Ở BỆNH NHÂN SUY GIẢM MIỄN DỊCH 1. GIỚI THIỆU
Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu (NKĐTN) có tần suất mắc bệnh khá dao động ở các nhóm bệnh nhân có mức độ suy giảm miễn dịch khác nhau. Tình trạng suy giảm miễn dịch có thể liên quan đến: 1) Thƣơng tổn hàng rào cơ học hoặc rối loạn chức năng loại bỏ cơ học; 2) Rối loạn hệ vi sinh bình thƣờng và hình thành các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh do sử dụng kháng sinh kéo dài; 3) Rối loạn chức năng và số lƣợng tế bào có thẩm quyền miễn dịch (ví dụ: Thực bào, tế bào lympho…).
Các bệnh nhân suy giảm miễn dịch dễ bị NKĐTN hơn, và các dấu hiệu nhiễm khuẩn có thể khác biệt so với quần thể chung. Nhiễm khuẩn có thể mắc phải từ cộng đồng hoặc trong bệnh viện. Một nghiên cứu tiến cứu với cỡ mẫu lấy liên tiếp trên 200 bệnh nhân nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở ngƣời (HIV) với tỷ lệ nam: nữ là 1:1,6, đến khám tại phòng khám ngoại trú của một bệnh viện ở Nigeria cho thấy tỷ lệ mắc bệnh chung là 26%, trong đó 15,8% ở nam và 32,3% ở nữ [1]. Do có tình trạng suy giảm miễn dịch nên tần suất mắc bệnh NKĐTN trên bệnh nhân nhiễm HIV cao hơn so với ngƣời không nhiễm HIV, bệnh cũng thƣờng gặp trên bệnh nhân nhiễm HIV tiến triển hơn là bệnh nhân mới nhiễm HIV [2, 9]
(LE: 2a, GR: B).
Các nhóm bệnh nhân đƣợc coi là suy giảm miễn dịch khi khả năng chống lại nhiễm khuẩn và các bệnh lý khác bị suy giảm. Điều này có thể do nhiều tình trạng hay bệnh lý gây ra, ví dụ hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), ung thƣ, đái tháo đƣờng, suy dinh dƣỡng, một số bệnh lý về gen. Việc sử dụng một số loại thuốc hay biện pháp điều trị, ví dụ thuốc điều trị ung thƣ, chiếu tia, ghép tế bào gốc hay ghép tạng,… cũng gây suy giảm miễn dịch.
Tình trạng suy giảm miễn dịch mắc phải thƣờng gặp gồm: sử dụng thuốc corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch, đái tháo đƣờng, nhiễm HIV-AIDS, nhiễm virus cúm, lao, nghiện rƣợu, bệnh thận mạn, suy thận, các bệnh lý hệ tạo máu (nhƣ giảm bạch cầu hạt, u lympho, đa u tủy…), cắt lách, mất protein (nhƣ hội chứng thận hƣ, bỏng, bệnh lý đƣờng ruột gây mất protein), bệnh hệ thống, tuổi cao…
2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Nguy cơ bị nhiễm khuẩn nói chung và NKĐTN nói riêng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, ví dụ: những ngƣời đƣợc ghép tạng, ngƣời nhiễm HIV,… chủ yếu đƣợc xác định bởi 3 yếu tố: 1) Tình trạng ức chế miễn dịch; 2) Tình trạng phơi nhiễm về dịch tễ với những đối tƣợng xung quanh; và 3) Tác động của các thủ thuật can thiệp xâm lấn mà ngƣời bệnh phải sử dụng [3]
.
Tình trạng ức chế miễn dịch là một yếu tố phức hợp, đƣợc xác định dựa vào quá trình tƣơng tác của nhiều yếu tố: thuốc ức chế miễn dịch đƣợc sử dụng và liều thuốc, thời gian dùng thuốc, trình tự sử dụng các thuốc; số lƣợng tế bào bạch cầu máu; sự nguyên vẹn của hàng rào da-niêm mạc bảo vệ; các mô bị hoại tử, các ổ tụ dịch; tình trạng chuyển hóa-dinh dƣỡng hay rối loạn chuyển hóa đi kèm; tình trạng nhiễm các tác nhân virus có tác dụng điều biến miễn dịch… Cần hết sức lƣu ý đến sự phơi nhiễm cả ở cộng đồng và trong môi trƣờng bệnh viện, các yếu tố kỹ thuật trong phẫu thuật vì đây là các cơ hội cho vi khuẩn xâm nhập một cách quá mức. Nhiễm khuẩn cơ hội cũng là một trong các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch thƣờng có triệu chứng của đƣờng tiểu dƣới nhƣ rối loạn đi tiểu, tiểu ngắt quãng, dòng nƣớc tiểu yếu, tiểu không hết, cũng nhƣ số lần đi tiểu và đi tiểu đêm ở mức độ vừa và nặng nhiều hơn so với những bệnh nhân không suy giảm miễn dịch. Tình trạng suy giảm miễn dịch thƣờng phối hợp với tăng nguy cơ NKĐTN dƣới ở nam giới, bất kể tuổi và các yếu tố nguy cơ khác, nhất là đối với nam giới có quan hệ tình dục đồng tính [5]
.
Tình trạng giảm nặng đáp ứng miễn dịch, ví dụ bệnh nhân sau ghép phải dùng thuốc ức chế miễn dịch mạnh điều trị thải ghép cấp, bệnh nhân AIDS,… làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn nặng đƣờng tiết niệu trên. Những bệnh nhân AIDS với lƣợng tế bào CD4 thấp < 200/μL có triệu chứng của đƣờng tiết niệu dƣới nhiều hơn gấp 2,5 lần, những bệnh nhân này cũng bị tăng nguy cơ có triệu chứng của đƣờng tiết niệu dƣới vừa và nặng. Các yếu tố nguy cơ có triệu chứng của đƣờng tiết niệu dƣới vừa và nặng gồm tuổi cao, trầm cảm, đái tháo đƣờng, tiền sử NKĐTN, viêm tuyến tiền liệt [6]
(LE: 2a, GR: B).
3. BỆNH SINH
Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu (NKĐTN) là kết quả tƣơng tác giữa độc lực của vi khuẩn và các yếu tố sinh học, cơ chế bảo vệ của vật chủ [6, 7]. Vi khuẩn có thể xâm nhập và lan rộng trong đƣờng tiết niệu bằng 3 đƣờng: ngƣợc dòng, đƣờng máu, và đƣờng bạch huyết. Nhiễm khuẩn ngƣợc dòng do các vi
khuẩn từ niệu đạo đi lên rồi xâm nhập vào bàng quang. Tại bàng quang vi khuẩn nhân lên và lan ngƣợc dòng lên niệu quản, bể thận và nhu mô thận. Nhiễm khuẩn theo đƣờng máu tác động vào nhu mô thận, do các vi khuẩn lây truyền bằng đƣờng máu, những vi khuẩn thƣờng gặp là S. aureus và Candida
sp. Ở ngƣời nhiễm khuẩn tại thận theo đƣờng máu hiếm khi do vi khuẩn
Gram âm. Nhiễm khuẩn theo đƣờng bạch huyết xảy ra khi có tăng áp lực trong bàng quang có thể gây ra dòng bạch huyết có mang theo vi khuẩn trực tiếp đổ về thận.
NKĐTN mắc phải trong bệnh viện, liên quan đến chăm sóc y tế gặp cả ở bệnh viện và viện điều dƣỡng thƣờng gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Phần lớn các trƣờng hợp NKĐTN liên quan đến vấn đề đặt thông niệu đạo (LE: 2b, GR: B). Khuẩn niệu cũng thƣờng gặp. Đặt thông niệu đạo là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn tạo khuẩn lạc tại chỗ trong bàng quang. Ống thông niệu đạo nối với túi đựng nƣớc tiểu nếu bị hở hoặc rách, gây gián đoạn hệ thống kín có thể là đƣờng vào cho vi khuẩn, gây ra khuẩn niệu.
Túi đựng nƣớc tiểu đƣợc dẫn lƣu thƣờng xuyên, nếu lòng ống dẫn lƣu bị nhiễm bẩn, vi khuẩn có thể lan đến túi đựng nƣớc tiểu, ống thu thập và ống thông. Màng sinh học (biofilm) ở ống thông hoặc bề mặt niêm mạc bảo vệ vi khuẩn khỏi cơ chế cơ học của dòng nƣớc tiểu, sự bảo vệ của vật chủ và các kháng sinh. Tỷ lệNKĐTN liên quan tới việc đặt ống thông có một vai trò có ý nghĩa trong nhiễm khuẩn bệnh viện ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch [7]
.