VI KHUẨN NIỆU KHÔNG TRIỆU CHỨNG TRÊN BỆNH NHÂN SUY GIẢM MIỄN DỊCH
4. HOẠI THƢ FOURNIER
4.1. Định nghĩa, nguyên nhân và sinh lý bệnh học
- Hoại thƣ Fournier là tình trạng nhiễm khuẩn do nhiều vi sinh vật xâm lấn mô mềm ở vùng đáy chậu, xung quanh hậu môn và cơ quan sinh dục ngoài và có tỷ lệ tử vong cao[5]. Tỷ lệ tử vong tại Hoa Kỳ hiện nay khoảng 5 - 10%[7, 11]; tại Việt Nam, theo một số báo cáo, tỷ lệ khoảng 16 - 20%[1, 3].
- Yếu tố vi sinh: hoại thƣ Fournier hầu hết là viêm cân cơ hoại tử type 1 do nhiều vi sinh vật phức tạp gây bệnh bao gồm S. aureus, Streptococcus spp, E. coli và vi khuẩn kỵ khí; có thể liên quan đến Clostridium sp, nhƣng ít gặp[6, 10, 13]. Chúng tiết ra nội độc tố gây hoại tử mô và tổn hại tim mạch nghiêm trọng, phản ứng viêm của cơ thể góp phần gây ra suy đa tạng và tử vong nếu không đƣợc điều trị.
4.2. Chẩn đoán
4.2.1. Lâm sàng
- Hầu hết bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn huyết với triệu chứng sƣng đau vùng bìu hoặc đáy chậu[5]
. Thăm khám thấy có nhiều nốt hoại tử nhỏ ở da cùng với ban đỏ và phù nề xung quanh. Có thể nghe tiếng lép bép dƣới da khi sờ, rỉ dịch với mùi ngày càng hôi thối khi bệnh tiến triển[6]
.
- Yếu tố nguy cơ mắc bệnh và tăng tỷ lệ tử vong gồm: suy giảm miễn dịch, đái tháo đƣờng, suy dinh dƣỡng, có phẫu thuật ngả niệu đạo hoặc tầng sinh môn và béo phì[2, 6]
.
- Có đến 40% trƣờng hợp khởi phát với triệu chứng đau âm ỉ, thƣờng bị bỏ qua và không đƣợc chẩn đoán, dẫn đến điều trị trễ[6]. Do đó, với các
bệnh nhân có yếu tố nguy cơ, đòi hỏi phải đƣợc thăm khám kỹ càng và đầy đủ.
Tác giả Horta và cộng sự (2009) đã mô tả đặc điểm các giai đoạn của hoại thƣ Fournier[8]
:
- Giai đoạn 1 (từ 24 - 48 giờ): không có triệu chứng gì đặc hiệu, chỉ có ngứa, mô bị ảnh hƣởng phù nề, sƣng đỏ.
- Giai đoạn 2 (xâm lấn): giai đoạn này rất ngắn với các phản ứng viêm khu trú tại chỗ.
- Giai đoạn 3 (hoại tử): hoại tử mô vùng cơ quan sinh dục, vùng đáy chậu tiến triển nhanh chóng làm tình trạng chung của bệnh nhân ngày càng nặng hơn, có thể xảy ra sốc nhiễm khuẩn trong 50% các trƣờng hợp. Hoại tử có thể lan tới thành bụng trƣớc, xuống đùi.
- Giai đoạn 4 (giai đoạn hồi phục): lành vết thƣơng có thể diễn ra trong nhiều tháng.
Cần chú ý đến tốc độ lan rộng nhanh chóng của hoại tử có thể tới 2 - 3 cm/giờ, việc chẩn đoán sớm và điều trị cấp cứu thích hợp là rất quan trọng.
Bảng 11.4.Bảng điểm chỉ số mức độ nghiêm trọng của hoại thư Fournier (Fournier’s gangrene severity index)[9]
:
Giá trị cao hơn bình thƣờng Giá trị bình thƣờng Giá trị thấp hơn bình thƣờng Tham số sinh lý/ điểm +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 Nhiệt độ (C) > 41 39 - 40.9 - 38.5 - 38.9 36 - 38.4 34 - 35.9 32 - 33.9 30 - 31.9 < 29.9 Nhịp tim > 180 140 - 179 110 -139 - 70 -109 - 55 - 69 40 - 54 < 39 Nhịp thở > 50 35 - 49 - 25 - 34 12 - 24 10 - 11 - 6 - 9 < 5 Na+ (mmol/l) > 180 160 - 179 155-159 150 -154 130 -149 - 120 - 129 110 - 119 < 110 K+ (mmol/l) > 7 6 - 6.9 - 5.5 -5.9 3.5 - 5.4 3 - 3.4 2.5 - 2.9 - < 2.5 Creatinine (mg/dl) > 3.5 2 - 3.4 1.5 -1.9 - 0.6 - 1.4 - < 0.6 - - Hematocrit (%) > 60 - 50 - 59 46 - 49 30 - 45 - 20 - 29 - < 20 Bạch cầu máu (x 103/mm3 ) > 40 - 20 - 39.9 15 - 19.9 3 - 14.9 - 1 - 2.9 - < 1 Bicarbonate (mmol/l) > 52 41 - 51 - 32-40 22 - 31 - 18 - 21 15 -17 < 15
Có 9 tham số. Điểm đƣợc tính từ 0 đến 4. Kết quả cho thấy với điểm > 9 có 75% trƣờng hợp tử vong và với điểm < 9 thì tỷ lệ sống sót là 78%[9]
.
4.2.2. Cận lâm sàng
Chụp cắt lớp điện toán hoặc MRI có tống phân có thể giúp xác định các yếu tố tổn thƣơng liên quan với vùng quanh trực tràng[5]
.
4.3. Điều trị
- Điều trị ngay lập tức hoại thƣ Fournier với kháng sinh phổ rộng bao phủ đƣợc hết các tác nhân vi sinh, có thể thấm tốt vào mô viêm, tiếp theo có thể điều chỉnh kháng sinh dựa trên kết quả cấy và đáp ứng lâm sàng (LE:3, SR: mạnh).
- Tiến hành cắt lọc mô hoại tử trong vòng 24 giờ sau khi đƣợc phát hiện (SR: mạnh). Có thể ghép da để bảo tồn chức năng và thẩm mỹ sau này[4].
- Không cần thiết phải sử dụng các liệu pháp điều trị hỗ trợ nhƣ oxy cao áp hay huyết thanh globulin ngoại trừ trong các thử nghiệm lâm sàng (LE:3, SR: yếu).
Bảng 11.5.Lựa chọn kháng sinh điều trị khuyến cáo trong hoại thư Fournier[12]
Kháng sinh Liều dùng Piperacillin-tazobactam + Vancomycin 4,5g mỗi 6 - 8h (TTM) 15 mg/kg mỗi 12h Imipenem-cilastatin 1g mỗi 6 - 8h (TTM) Meropenem 1g mỗi 8h (TTM) Ertapenem 1g mỗi 24h Gentamicin 5 mg/kg mỗi ngày Cefotaxim + Metronidazole hoặc Clindamycin 2g mỗi 6h (TTM) 500mg mỗi 6 h (TTM) 600 - 900 mg mỗi 6 h (TTM) Cefotaxim + fosfomycin + metronidazole 2g mỗi 6 h (TTM) 5g mỗi 8 h (TMC) 500mg mỗi 6 h (TTM) TTM: Truyền tĩnh mạch TMC: Tĩnh mạch chậm