VI KHUẨN NIỆU KHÔNG TRIỆU CHỨNG TRÊN BỆNH NHÂN SUY GIẢM MIỄN DỊCH
2. DỊCH TỄ HỌC
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2013 ƣớc tính có khoảng một phần tƣ dân số thế giới bị nhiễm lao dƣới dạng tiềm ẩn. Năm 2016 có 10,4 triệu ca lao mới mắc và có 1,7 triệu ngƣời chết vì bệnh lao trên toàn thế giới, một sự suy giảm đều đặn từ năm 2000 cho đến nay. Tử vong do lao đã giảm 45% từ năm 1990 (WHO, 2016). Các trở ngại lớn trong việc kiểm soát bệnh lao là: dịch siêu vi gây suy giảm miễn dịch ở ngƣời (HIV) ở vùng hạ Sahara châu Phi làm bệnh lao quay trở lại, sự phát triển của bệnh béo phì và đái tháo đƣờng trên khắp thế giới, sự gia tăng tỷ lệ đa kháng thuốc[2]
.
Hơn 90% các trƣờng hợp LNSD xảy ra ở các nƣớc đang phát triển, với tần suất khoảng 15 - 20% các bệnh nhân lao phổi. Ngƣợc lại, tần suất LNSD ở các nƣớc đã phát triển chỉ là 2 - 10% các bệnh nhân lao phổi. Ở các nƣớc đang phát triển, đƣờng niệu sinh dục là vị trí hay gặp đứng thứ hai sau hạch bạch huyết trong các vị trí lao ngoài phổi[1]. Ở Hoa Kỳ, LNSD là dạng thƣờng gặp đứng thứ ba sau lao màng phổi và lao hạch và chiếm khoảng 27% lao
ngoài phổi. Trên toàn thế giới, lao niệu sinh dục chiếm 14% lao ngoài phổi, trong đó chỉ 20% ở ngƣởi da trắng. LNSD là bệnh xảy ra chủ yếu ở ngƣời lớn tuy đã có báo cáo bệnh xảy ra ở trẻ em 2 tuổi[2,8]
.
Ở các nƣớc phát triển, việc phát hiện ca lao mới và điều trị lao đã làm giảm tần suất khoảng 7,8% mỗi năm. Tỷ lệ này cộng với tỷ lệ giảm 5% thành tỷ lệ giảm mắc bệnh trên 12% mỗi năm[2, 4, 8]. Ngƣợc lại, ở nhiều nƣớc đang phát triển, khuynh hƣớng giảm bệnh rất thấp: tỷ lệ nhiễm lao vẫn ở khoảng 2,6%, cho thấy khuynh hƣớng tăng các ca mới.
Việt Nam là một trong 7 quốc gia châu Á và là một trong 22 quốc gia trên thế giới phải đối diện với bệnh lao nghiêm trọng với nguy cơ nhiễm lao khoảng 2% năm, đứng thứ 14 trong 27 quốc gia có tỷ lệ lao đa kháng thuốc cao nhất. Tần suất lao mới khoảng 173/100 000 dân, tỷ lệ hiện mắc là 225/100000 dân. Tỷ lệ tử vong do lao là 23/100000 dân[7, 13]
.
3. BỆNH SINH[1, 2, 4, 8, 10]
Trong giai đoạn sơ nhiễm phổi, M. tuberculosis sinh sản và nhân rộng,
đầu tiên qua đƣờng bạch huyết sau đó qua đƣờng máu. Ở giai đoạn này, cá thể có hiện tƣợng mẫn cảm muộn, đồng thời với lúc đại thực bào có khả năng ức chế sự phân chia của M. tuberculosis. Hầu hết bệnh nhân khống chế đƣợc bệnh ở giai đoạn sơ nhiễm và không có biểu hiện lâm sàng. Những ngƣời này có vi khuẩn dạng tiềm ẩn, vi khuẩn này có thể sinh sản và gây bệnh sau nhiều năm khi bệnh nhân có bệnh mãn tính gây suy nhƣợc, chấn thƣơng, dùng corticoids, trị liệu ức chế miễn dịch, tiểu đƣờng, hay AIDS.
Có 4 cách mà qua đó bệnh LNSD phát triển. Con đƣờng chính là sự phát tán phức hợp trực khuẩn lao (MTBC) qua đƣờng máu. Bệnh thể hiện trên lâm sàng sớm sau khi phức hợp trực khuẩn lao xâm nhập đƣờng tiết niệu hay sau một thời gian ủ bệnh dài (tái hoạt sơ nhiễm), có thể sau nhiều thập niên. Vị trí phát tán qua đƣờng máu đến đƣờng niệu dục thƣờng gặp là thận và mào tinh. Các cơ quan khác của đƣờng niệu dục bị nhiễm qua sự lan tràn vi khuẩn từ nơi nhiễm ban đầu. Cách thứ hai là nhiễm khuẩn ngƣợc chiều (hiếm) sau khi bơm BCG vào bàng quang điều trị ung thƣ bàng quang, chiếm tỷ lệ 0,9% các trƣờng hợp bơm BCG vào bàng quang. Cách thứ ba là sự lây lan từ cơ quan kế cận: từ cột sống, cơ thắt lƣng vào thận, lây lan từ ruột vào đƣờng tiết niệu gây rò ruột-thận hay ruột-bàng quang. Cách thứ tƣ: cấy trực tiếp phức hợp trực khuẩn lao cực hiếm: tự cấy khuẩn vào cơ quan sinh dục ngoài từ phân hay nƣớc tiểu nhiễm khuẩn, hay cấy khuẩn qua tiếp xúc với bộ phận sinh dục hay sang thƣơng ở miệng bị nhiễm bệnh.
4. BỆNH HỌC[2]
4.1. Thận và niệu quản
Trong lao thận, về đại thể, bề mặt ngoài của thận thƣờng bình thƣờng tuy thƣờng có hiện tƣợng viêm thận bể thận. Thƣờng thấy những vùng nổi gồ khu trú mềm màu vàng nhạt. Khi cắt ra, vùng bệnh lý có nhiều chất bã đậu và có thể thấy sự phá hủy chủ mô thận lan rộng. Ở những vùng “bình thƣờng” khác có thể thấy những ổ áp - xe nhỏ. Thành bể thận, đài thận và niệu quản thƣờng dày, có những ổ loét ở đài thận mà ổ áp - xe dẫn lƣu đến. Có thể có hẹp niệu quản hoàn toàn dẫn đến hiện tƣợng “tự cắt thận” (autonephrectomy). Trƣờng hợp này thận đã xơ hóa và mất chức năng.
Các ổ lao xuất hiện gần cầu thận, là sự kết tập của các mô bào có nhân dạng bọc và thân tế bào trong suốt, các mô bào này dính với các tế bào xung quanh thành màng lƣới tế bào biểu mô. Ở phần ngoại vi của màng lƣới này là các đại bào. Các phản ứng mô học này có thể thấy trên đại thể và là tổn thƣơng cơ bản của lao. Nó có thể tự lành bằng quá trình xơ hóa hoặc lan ra
bề mặt và tạo loét, tạo nên tổn thương loét hang. Các củ lao có thể thoái hóa
trung tâm và hóa bã đậu và tạo thành các hang lao, hang lao có thể vỡ vào hệ thống thu thập. Quá trình này dẫn đến sự phá hủy từ từ chủ mô thận. Tùy thuộc vào độc lực của trực khuẩn lao và sự đề kháng của ngƣời bệnh, bệnh lao là sự kết hợp giữa sự hóa bã đậu tạo hang và sự lành sẹo bằng quá trình xơ hóa và tạo sẹo. Trên vi thể, chất bã đậu thể hiện dƣới dạng một khối vô dạng. Chủ mô thận xung quanh có sự xơ hóa và phá hủy mô, đƣợc tẩm nhuận với các tế bào tròn nhỏ, tƣơng bào và các đại bào. Nhuộm axit-cồn thƣờng tìm thấy trực khuẩn lao trong mô. Những thƣơng tổn tƣơng tự có thể tìm thấy ở thành niệu quản và bể thận. Thƣờng có vôi hóa ở cả thận và niệu quản, có thể trên đại thể hay vi thể. Sạn thận thứ phát xảy ra trên 10% ngƣời bệnh. Trong giai đoạn bệnh tiến triển xa, chủ mô thận có thể bị thay thế hoàn toàn bởi chất bã đậu hoặc mô xơ. Hiếm khi có áp-xe quanh thận.
4.2. Bàng quang
Trong giai đoạn sớm, niêm mạc bàng quang bị viêm và đây không là tổn thƣơng đặc hiệu của lao. Sau đó các củ lao hình thành và có thể thấy qua nội soi dƣới dạng các nốt nổi gồ màu trắng hay màu vàng bao quanh bởi một viền sung huyết. Khi thành bàng quang xơ hóa và bàng quang co nhỏ nặng, có thể có hiện tƣợng ngƣợc dòng bàng quang - niệu quản. Trên vi thể, các nốt này là các củ lao đặc trƣng. Các tổn thƣơng này vỡ ra tạo ổ loét sâu lởm chởm. Khi lành sẹo sẽ tạo xơ hóa thành bàng quang.
4.3. Tuyến tiền liệt và túi tinh
Trên đại thể, bề mặt ngoài các cơ quan này xuất hiện các nốt và những vùng cứng do xơ hóa và những vùng hoại tử. Sự lành sẹo có thể dẫn đến vôi hóa (hiếm). Vôi hóa nhiều ở tuyến tiền liệt có thể gợi ý nguyên nhân lao.
4.4. Ống dẫn tinh, mào tinh và tinh hoàn
Trên đại thể, có thể thấy ống dẫn tinh bị ảnh hƣởng dƣới dạng những chỗ phồng hình thoi là những củ lao. Mào tinh lớn và khá chắc. Trên vi thể có thể thấy các tổn thƣơng lao đặc hiệu. Tinh hoàn thƣờng không bị ảnh hƣởng trừ trƣờng hợp ổ áp-xe từ mào tinh lan trực tiếp đến tinh hoàn.
4.5. Đƣờng sinh dục nữ
Bệnh thƣờng lan truyền qua đƣờng máu; hiếm khi lan truyền qua đƣờng tiếp xúc tình dục. Tần suất nhiễm lao sinh dục đi kèm lao tiết niệu ở nữ là 1 - 10%. Vòi trứng cũng có thể bị ảnh hƣởng. Các biểu hiện khác bao gồm viêm nội mạc động mạch, khối u khu trú phần phụ hai bên và viêm lao cổ tử cung. Hiếm khi có tổn thƣơng ở âm đạo, âm hộ.