Qua phân tích đơn biến chúng tôi thấy các yếu tố liên quan đến HCCLTT sau mổ xếp theo thứ tự giảm dần của tỷ suất chênh lệch hiệu chỉnh là chỉ số tim trước mổ ≤ 2,5 l/phút/m2
(OR = 6,4; p< 0,05), NYHA III, IV (OR = 4,82; p < 0,001); lượng máu truyền trong mổ ≥ 750 ml (OR = 4,71; p<0,05), thời gian kẹp ĐMC ≥ 90 phút (OR = 3,78; p < 0,05), ALTTĐMP ≥ 50 mmHg (OR = 3,62; p < 0,05); thời gian THNCT ≥ 120 phút (OR = 3,28; p<0,05) (bảng 3.28).
Khi tiến hành phân tích đa biến các biến có ý nghĩa thống kê và các biến chưa thấy có ý nghĩa khi phân tích đơn biến, nhưng có ý nghĩa trên thực tế lâm sàng vào phép hồi qui logistic, phương pháp forward conditional cho thấy có 4 yếu tố liên quan độc lập của HCCLTT sau mổ sắp xếp theo thứ tự giảm dần của tỷ suất chênh (với p < 0,05) là: Độ NYHA III, IV (OR = 3,6); lượng
máu truyền trong mổ ≥ 750 ml (OR = 3,2); thời gian kẹp ĐMC ≥ 90 phút (OR = 2,5); ALTTĐMP ≥ 50 mmHg (OR = 1,8).
Nghiên cứu của chúng tôi đã chỉ ra một số yếu tố liên quan của HCCLTT sau mổ tương đương các nghiên cứu khác trong y văn về các yếu tố liên quan của HCCLTT hoặc các yếu tố liên quan đến sự cần thiết phải dùng thuốc cường tim hoặc thuốc vận mạch sau mổ tim:
Rao và cộng sự [136] tiến hành nghiên cứu xác định các yếu tố liên quan của HCCLTT trên 4558 BN mổ bắc cầu vành đơn thuần cho thấy tỉ lệ HCCLTT là 9,1%, tỉ lệ tử vong cao hơn ở BN có HCCLTT (16,9% so với 0,9%, p < 0,001). Các yếu tố liên quan của HCCLTT là: EF thất trái < 20% (OR = 5,7), mổ lại (OR = 4,4); mổ cấp cứu (OR = 3,7), nữ giới (OR = 2,5), bệnh đái đường (OR = 1,6), tuổi trên 70 (OR = 1,5), hẹp thân chung ĐM vành trái (OR = 1,4), nhồi máu cơ tim gần đây (OR = 1,3) và bệnh lý của cả 3 thân động mạch vành (1,3).
Nghiên cứu của Maganti và cộng sự [101] đánh giá yếu tố liên quan của HCCLTT ở 3039 BN mổ van hai lá đơn thuần có hay không có THNCT cho thấy tỉ lệ HCCLTT là 7% các yếu tố liên quan gồm: Mổ cấp cứu (OR = 2,9), mổ vào các năm đầu (OR = 2,4), EF thất trái < 40% (OR = 2,1), NYHA IV (OR = 2), diện tích cơ thể ≤ 1,7 m2 (OR = 1,6) thiếu máu cơ tim do bệnh van hai lá (OR = 1,6) và thời gian kẹp động mạch chủ (1,02). Tỉ lệ tử vong cao hơn ở các BN có HCCLTT (30% so với 1,3%, p < 0,001).
Nghiên cứu khác của Maganti và cộng sự [102] trên 2255 BN mổ van ĐM chủ đơn thuần cho thấy các yếu tố liên quan độc lập của HCCLTT là suy thận (OR = 5,0), năm mổ sớm (OR = 4,4), EF thất trái < 40% (OR = 3,6), sốc (OR = 3,2), nữ giới (OR = 2,8) và tuổi cao (OR = 1,02), tỉ lệ tử vong chung là 2,9%, tử vong cao hơn ở các BN có HCCLTT (38% so với 1,5%; p<0,01).
Nghiên cứu của Surgenor và cộng sự [164] (năm 2006) ở 8004 BN mổ bắc cầu vành cho thấy yếu tố liên quan độc lập của suy tim CO thấp là thiếu máu (OR = 0,9) và truyền máu (OR = 1,27).
Nghiên cứu của Sa MP [149] (năm 2012) trên 605 BN mổ bắc cầu vành cho thấy yếu tố liên quan của HCCLTT là tuổi ≥ 60 (2), THNCT (OR = 2,16), mổ cấp cứu (OR= 4,71), tái thông mạch vành không hoàn toàn (OR= 2,62) và EF thất trái trước mổ thấp.
Nghiên cứu của McKinay và cộng sự [108] trên 1009 BN mổ tim (cả mổ van tim, mổ bắc cầu vành) cho thấy tỉ lệ sử dụng thuốc cường tim sau mổ là 52%, các yếu tố liên quan là: Chỉ số vận động thành thất, kết hợp mổ bắc cầu vành và mổ van tim, EF < 35%, mổ lại, hở hai lá vừa – nặng, kẹp ĐMC dài.
Nghiên cứu của Weis và cộng sự [174] (năm 2006) trên 1558 BN mổ tim cho thấy tỉ lệ sử dụng thuốc cường tim là 27%, các yếu tố liên quan cho sử dụng thuốc cường tim là EF trước mổ < 37%, thời gian kẹp ĐMC > 90 (OR= 2,32) và Interleukin - 6 > 837 pg/ml.
Nghiên cứu của Ahmed và cộng sự [19] (năm 2009) ở 97 BN mổ bắc cầu vành kết hợp mổ thay van động mạch chủ cho thấy tỉ lệ sử dụng thuốc cường tim là 52% các yếu tố liên quan cho sử dụng thuốc cường tim là: CI trước mổ ≤2,5 l/phút/m2, áp lực cuối tâm trương thất trái ≥ 20 mmHg, EF < 40%, suy thận giai đoạn 3 - 5.
Như vậy, tùy từng nghiên cứu mà đưa ra các yếu tố liên quan khác nhau, trong nghiên cứu của chúng tôi đã chỉ ra một số yếu tố của HCCLTT như sau
Các yếu tố liên quan độc lập của hội chứng cung lượng tim thấp
- Độ NYHA III, IV :
CI trước mổ thấp hơn 2,5 l/phút/m2, độ NYHA III, IV và EF thất trái thấp là các yếu tố đại diện cho rối loạn chức năng thất trái trước mổ. Các yếu tố này cũng đã được chứng minh có liên quan đến tiên lượng cần hỗ trợ thuốc cường tim và tỉ lệ tử vong ở BN mổ tim sau THNCT [101], [102], [120], [136], [146], [164]. Nghiên cứu của Ahmed và cộng sự [19] ở 97 BN mổ bắc cầu vành và thay van động mạch chủ thấy tỉ lệ BN sử dụng thuốc cường tim
là 52%, CI ≤ 2,5 l/phút/m2
trước mổ là 1 trong 4 yếu tố liên quan độc lập cho sử dụng thuốc cường tim sau THNCT.
Độ NYHA III, IV không chỉ là một yếu tố tiên lượng cho HCCLTT mà còn là yếu tố liên quan tử vong trong mổ. Nghiên cứu của Muller cho thấy NYHA IV là một yếu tố liên quan chính cho tỉ lệ tử vong, kết quả thành công sau mổ sẽ giảm nếu BN có triệu chứng lâm sàng nặng [120].
- Lượng máu truyền trong mổ:
Lượng máu truyền trong mổ ≥ 750 ml cũng là một yếu tố liên quan của HCCLTT. Khối hồng cầu, máu toàn phần chứa các sản phẩm có hoạt tính sinh học kích thích đáp ứng viêm hệ thống, bao gồm đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu và gây tắc cục bộ các tiểu mao mạch dẫn đến thiếu oxy tổ chức. Trong nghiên cứu của Surgenor và cộng sự [164] trên 8004 BN mổ bắc cầu vành dưới THNCT cho thấy thiếu máu (OR = 0,9) và truyền khối hồng cầu trong mổ (OR = 1,27) là 2 yếu tố liên quan độc lập cho suy tim CO thấp. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy truyền ≥ 3 đơn vị máu (750ml) trong mổ trở lên cũng là một yếu tố liên quan độc lập cho HCCLTT.
- Thời gian THNCT và thời gian kẹp ĐMC:
Thời gian kẹp ĐMC ≥ 90 phút là các yếu tố liên quan đến HCCLTT. Điều này cũng tương đương với các nghiên cứu trong y văn đều thống nhất rằng thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC là yếu tố tiên lượng cho rối loạn chức năng tuần hoàn sau mổ. Thời gian THNCT kéo dài cũng là một yếu tố đại diện cho những khó khăn trong thực hiện kỹ thuật mổ hoặc chức năng cơ tim kém cần thời gian tưới máu dài hơn [101]. Thời gian mổ càng dài và kỹ thuật mổ càng phức tạp, đòi hỏi kéo dài thời gian THNCT và thời gian kẹp ĐMC. Điều này ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự tưới máu cơ tim, tăng các yếu tố đáp ứng viêm và làm giảm chức năng tim sau mổ.
Theo Mananti và cộng sự nghiên cứu trên BN mổ van hai lá có hoặc không kết hợp mổ bắc cầu vành, cho thấy thời gian kẹp ĐMC, thời gian
THNCT thấp hơn đáng kể ở nhóm BN không có HCCLTT so với nhóm BN có biến chứng này (tương ứng là 95 ± 36,5 phút và 73 ± 30,3 phút so với 141 ± 54,2 phút và 98 ± 39,5 phút; p < 0,001) nghiên cứu cũng chỉ ra thời gian THNCT dài là yếu tố tiên lượng cho HCCLTT (OR = 1,02 với p < 0,001) [101].
Muller và cộng sự nghiên cứu trên các BN mổ tim cả cầu vành và van tim thấy thời gian kẹp ĐMC > 90 phút (OR = 2,32) là yếu tố liên quan cần phải sử dụng thuốc cường tim sau mổ [120]. Nghiên cứu của Weis và cộng sự trên BN mổ tim cho thấy thời gian kẹp ĐMC > 90 phút (OR = 2,32) là yếu tố tiên lượng cho sự cần thiết phải sử dụng thuốc vận mạch sau mổ [174]. Nghiên cứu của McKinlay và cộng sự cho thấy tỉ lệ BN cần sử dụng thuốc tăng cường co bóp cơ tim sau mổ tim là 39%, thời gian kẹp ĐMC dài (OR = 1,031) là 1 trong 6 yếu tố dự báo độc lập cho việc cần sử dụng thuốc tăng cường co bóp cơ tim khi cai THNCT [108].
Sa MP và cộng sự [149] tiến hành nghiên cứu trên BN mổ bắc cầu vành thấy rằng THNCT là một yếu tố liên quan của HCCLTT. Điều này cũng gợi ý tổn thương cơ tim giảm nếu mổ bắc cầu vành không THNCT. Sự thiếu máu theo cục bộ trong điều kiện đẳng nhiệt và sự gián đoạn dòng máu tạm thời trong mổ bắc cầu vành không THNCT ít gây tổn thương cho cơ tim hơn so với tổn thương thiếu máu toàn bộ trong điều kiện hạ nhiệt bởi dung dịch liệt tim.
- Áp lực tâm thu động mạch phổi:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngoài rối loạn chức năng thất trái thì ALTTĐMP ≥ 50 mmHg cũng là yếu tố liên quan của HCCLTT, điều này cũng tương đương với nghiên cứu của Malouf J.F và cộng sự đã chứng minh ALTTĐMP cao trước mổ là yếu tố liên quan đến nguy cơ khó cai THNCT, tăng tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong trong mổ tim [103]. Trong nghiên cứu trên 2149 BN mổ bắc cầu vành, Reich cũng nhận thấy ALTTĐMP cao là một
trong 4 yếu tố dự báo không độc lập cho tình trạng cần sử dụng thuốc tăng cường co bóp cơ tim, bao gồm: ALĐMP trung bình trước mổ > 30 mmHg (OR = 2,1), HATB thấp trong chạy THNCT (40 - 49 mmHg, OR = 1,3), nhịp tim nhanh (> 120 lần/phút; OR = 1,2). Các tác giả nhận thấy 3 trong 4 yếu tố này là biểu hiện của suy thất trái nặng [138].
Một số yếu tố khác không có liên quan đến HCCLTT
- Loại tuần hoàn ngoài cơ thể:
Trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy có sự khác biệt trong HCCLTT giữa nhóm THNCT hạ nhiệt sử dụng liệt tim bằng dung dịch tinh thể và nhóm THNCT đẳng nhiệt với dung dịch liệt tim máu ấm.
Nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng liệt tim bằng máu giúp làm giảm tiết các men tim và các sản phẩm chuyển hóa. Tuy nhiên các thử nghiệm trên lâm sàng cho kết quả trái ngược nhau. Nghiên cứu của Ovrum và cộng sự trên 345 BN thay van ĐM chủ cũng cho thấy không có sự khác biệt về thời gian sử dụng thuốc cường tim giữa nhóm sử dụng dung dịch liệt tim máu lạnh và tinh thể lạnh [124].
Nghiên cứu của Franke và cộng sự cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim trong mổ, tỉ lệ sử dụng bóng đối xung động mạch chủ, thời gian nằm hồi sức và tỉ lệ rung nhĩ sau mổ giữa nhóm sử dụng dung dịch liệt tim máu ấm so với dung dịch tinh thể lạnh [58].
Gần đây, kết quả từ một phân tích cộng gộp dựa trên 41 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng với số lượng 5879 BN, trong đó có 2944 BN sử dụng liệt tim máu ấm, 2007 BN sử dụng liệt tim máu lạnh và 928 BN sử dụng liệt tim tinh thể lạnh không thấy có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim, HCCLTT, bơm bóng đối xung ĐM chủ, rung nhĩ giữa các nhóm, tuy nhiên nhóm liệt tim máu ấm có sự cải thiện đáng kể về CI và giảm nồng độ các men tim sau mổ. Nghiên cứu cũng kết luận: Sử dụng dung dịch liệt tim máu lạnh
hoặc máu ấm là an toàn và có tác dụng bảo vệ cơ tim, dung dịch liệt tim máu ấm giúp cải thiện chức năng tuần hoàn và ít tổn thương tế bào cơ tim [55].
THNCT ảnh hưởng rõ đến sự phục hồi chức năng tim sau mổ. Để đạt được kết quả tối ưu sau mổ thì không chỉ đòi hỏi phải mổ nhanh, kỹ thuật mổ phải thành thục để sữa chữa các tổn thương, giảm thiểu các chấn thương cho tim, mà còn phải ngăn chặn không làm tổn thương cơ tim và duy trì chức năng và cấu trúc bình thường của các tế bào trong THNCT. Mặc dù tổn thương cơ tim có liên quan một phần đến kỹ thuật mổ và gây mê, nhưng liên quan nhiều nhất vẫn là do bảo vệ cơ tim không tốt trong THNCT, sau đó đến hiện tượng tái tưới máu cơ tim sau một thời gian thiếu máu có thể dẫn đến giải phóng các gốc tự do, tăng nồng độ canxi trong tế bào, tác động bất thường của bạch cầu đến nội mạc và phù tế bào cơ tim. Bảo vệ cơ tim không tốt trong mổ thường dẫn đến các biểu hiện HCCLTT sau THNCT, biểu hiện thiếu máu trên điện tim, hoặc loạn nhịp tim, giảm co bóp cơ tim, rối loạn chức năng tâm trương và tâm thu, các tổn thương này có thể hồi phục theo thời gian. Ngược lại nếu tổn thương hoại tử cơ tim thì sẽ không phục hồi được. Thời gian THNCT không nên vượt quá 120 phút [52].
- Phân suất tống máu thất trái trước mổ:
EF thất trái thấp trước mổ là yếu tố tiên lượng độc lập của HCCLTT và của sự cần thiết phải hỗ trợ thuốc cường tim sau mổ. Tuy nhiên mức chọn giá trị EF thất trái lại khác nhau tùy từng tác giả: EF thất trái < 20% [136], EF < 35% [108], EF trước mổ < 37% [174], EF ≤ 40% [19], [101], [102]. Nghiên cứu của Algarni [20] cho thấy mức độ giảm EF càng nặng thì nguy cơ của HCCLTT càng cao, với EF: 20- 39% (OR = 2) với EF: < 20% (OR = 3,5). Trong nghiên cứu của Rao và cộng sự trên 623 BN mổ bắc cầu vành còn cho thấy giảm EF thất trái là 2 yếu tố tiên lượng cho bất thường về rối loạn chuyển hóa sau THNCT [137].
Trong nghiên cứu của chúng tôi do EF thất trái thấp nhất là 42% nên không thấy có mối liên hệ giữa nhóm có EF thất trái < 50% với HCCLTT sau mổ. Ảnh hưởng của giảm EF thất trái tiên lượng cho HCCLTT ít hơn ở BN mổ van hai lá (OR = 2,1) so với BN mổ bắc cầu vành (OR = 5,7) hoặc BN mổ van động mạch chủ (OR = 3,6) [101], [102], [136]. Ngoài ra EF còn là yếu tố tiên lượng độc lập cho tỉ lệ tử vong trong mổ, nghiên cứu của Hamad và cộng sự [71] cho thấy tỉ lệ tử vong ở BN có EF < 35% cao hơn 6 lần so với BN có EF > 50% (10,5% so với 1,6%). Nghiên cứu của Tjang cũng cho kết quả tương tự [168].
- Tuổi và giới tính:
Tuổi cao cũng là một trong những yếu tố quan trọng nhất trong tiên lượng tử vong ở BN mổ van hai lá. Các nghiên cứu cũng nhấn mạnh tuổi cao là một yếu tố quan trọng khi đưa ra các quyết định về lâm sàng. Mirabel và cộng sự cũng báo cáo tuổi cao là một yếu tố trì hoãn can thiệp ở BN hở van hai lá nặng [115]. Nhiều nghiên cứu đã khẳng định tuổi cao, nữ giới là các yếu tố tiên lượng độc lập của HCCLTT sau mổ tim, nghiên cứu của Rao và cộng sự [136] thấy tuổi trên 70 (13%; OR = 1,5), nữ giới (OR = 2,5). Nghiên cứu của Maganti và cộng sự [102] thấy tuổi cao (với OR = 1,02 ) và nữ giới (OR = 2,8) là các yếu tố liên quan của HCCLTT sau mổ tim. Tác giả Sa M.P và cộng sự [149] nghiên cứu ở 605 BN mổ bắc cầu vành cho thấy tuổi ≥ 60 (OR = 2,1) cũng là một yếu tố tiên lượng của HCCLTT.
Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa thấy khác biệt về tỉ lệ HCCLTT giữa 2 nhóm < 60 tuổi và ≥ 60 tuổi; giữa nam và nữ có thể do cỡ mẫu của nhóm nghiên cứu nhỏ chưa đủ đại diện cho quần thể.
- Điểm EuroSCORE:
Điểm EuroSCORE đã được phát triển từ những năm cuối 1990 từ nghiên cứu đa trung tâm, đây là một hệ thống đánh giá nguy cơ mổ tim theo Châu Âu được thiết kế để đánh giá tỉ lệ tử vong trong mổ tim sử dụng các yếu tố liên
quan trước mổ, ngay từ khi áp dụng nó đã được sử dụng mở rộng. Khi so sánh với các bảng điểm khác như Parsonnet, Cleveland Clinic và CABDEAL, EuroSCORE đã được chứng minh là ưu việt hơn cho tất cả các loại mổ tim, bao gồm cả mổ bắc cầu vành. Gần đây, các nghiên cứu cho thấy có thể sử dụng EuroSCORE để tiên lượng xa cho kết quả của mổ tim và tỉ lệ tử vong của phẫu thuật này. Nghiên cứu của Kobayashi và cộng sự cho thấy EuroSCORE cộng điểm và EuroSCORE logistic có thể đánh giá chính xác tỉ lệ tử vong, tuy nhiên chỉ có EuroSCORE cộng điểm có giá trị trong tiên lượng tử vong gần ở BN mổ bắc cầu vành kết hợp với mổ thay van ĐM chủ [89].
Trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy có mối liên quan giữa điểm EuroSCORE với HCCLTT sau mổ, có thể giải thích là do EuroSCORE là một bảng điểm đánh giá tiên lượng tử vong trong mổ tim, ngoài HCCLTT thì còn rất nhiều nguyên nhân khác gây tử vong trong mổ tim.
- Các yếu tố khác: