4.3.1.1. Chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ là thông số đặc trưng cho tiền gánh
- Biến đổi của GEDVI trước và sau khi tiến hành liệu pháp bù dịch
Trong 139 lần bù dịch ở 62 BN, ảnh hưởng huyết động được thể hiện ở
bảng 3.14, biểu đồ 3.9, biểu đồ 3.10 và biểu đồ 3.11, cho thấy sau khi bù dịch
thì nhịp tim, SVR giảm; HATB, CVP, CI, ITBVI và GEDVI tăng lên so với trước khi bù dịch (với p < 0,05).
Sau khi bù dịch có sự tăng lên của các thông số so với trước bù dịch: CI tăng trung bình 21,4%, CVP tăng trung bình 23,5%, GEDVI tăng trung bình 15,6% (bảng 3.15).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thay đổi của SVI (hay ∆SVI) có giá trị từ 4% đến 58,3 % với tỉ lệ ∆SVI trên > 15% (đáp ứng dương tính với bù dịch) thấy ở 120 lần bù dịch chiếm 86,3% (bảng 3.16). Nghiên cứu của Michard và cộng sự [113] trên 27 BN với 66 lần truyền bù dịch cho thấy giới hạn ∆SVI: - 7% đến + 68% và tỉ lệ đáp ứng dương tính (∆SVI > 15%) là 49%, nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ đáp ứng dương tính cao hơn, điều này là do trong nghiên cứu của Michard và cộng sự, tác giả tiến hành bù dịch cả ở nhóm BN có tiền gánh cao (GEDVI > 815 ml/m2
). Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỉ lệ đáp ứng dương tính là 0% ở nhóm có GEDVI > 950 ml/m2, 20% ở nhóm có GEDVI > 900 ml/m2, 98% ở nhóm có GEDVI < 550 ml/m2 và tỉ lệ đáp ứng là 100% ở nhóm có GEDVI < 500 ml/m2
Sự thay đổi SVI so với trước truyền trong nghiên cứu của chúng tôi lớn nhất ở nhóm GEDVI < 600 ml/m2
(tỉ lệ 27%) sau đó đến nhóm 600 ≤ GEDVI < 680 (ml/m2) (tỉ lệ 23,0%) và thấp nhất ở nhóm có 680 ≤ GEDVI ≤ 800 (ml/m2)(tỉ lệ 20%) (bảng 3.17). Như vậy, đáp ứng với bù dịch khác nhau ở cả 3 nhóm và nhóm GEDVI càng thấp có tỉ lệ đáp ứng với bù dịch càng cao. Điều này càng thể hiện trong mối tương quan chặt chẽ, nghịch biến giữa GEDVI trước khi bù dịch với tỉ lệ phần trăm biến đổi của GEDVI (r = -0,643, p < 0,01) (biểu đồ 3.13). Sự gia tăng của thể tích cuối tâm trương tâm thất và tâm nhĩ do bù dịch phụ thuộc vào sự phân bố của dịch truyền vào các khoang khác nhau trong hệ thống tuần hoàn [111]. Hay nói cách khác, sự gia tăng của GEDVI do bù dịch phụ thuộc vào sức chứa của tĩnh mạch và khả năng đàn hồi của tim [111]. Bởi vì mối tương quan nghịch biến giữa thể tích cuối tâm trương và độ đàn hồi cuối tâm trương, thể tích cuối tâm trương trước truyền thấp hơn thì sau khi bù dịch sự gia tăng thể tích cuối tâm trương sẽ nhiều hơn. Theo định luật Frank - Starling trong trường hợp chức năng thất bình thường, có mối tương quan đồng biến giữa sự gia tăng tiền gánh với sự gia tăng của SV hoặc CO tạo đường cong có độ dốc lớn. Khi chức năng tim giảm từ mức độ nhẹ đến nặng, mối tương quan này sẽ dịch chuyển sang phải và đường cong trở nên thẳng hơn. Do đó tiếp tục tăng áp lực đổ đầy tim trái, CO sẽ không tăng mà thậm chí còn giảm đi [177].
Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy, chỉ số GEDVI trước bù dịch có tương quan với sự thay đổi của SVI sau bù dịch (Trước bù dịch GEDVI càng thấp thì ∆SVI càng cao sau bù dịch). Những phát hiện này phù hợp với nghiên cứu bằng siêu âm tim [169], cho thấy diện tích cuối tâm trương thất trái trước khi bù dịch ở nhóm có đáp ứng dương tính thấp hơn so với nhóm không có đáp ứng và có mối tương quan chặt chẽ giữa diện tích cuối tâm trương thất trái trước bù dịch và sự gia tăng của SVI sau bù dịch.
Bởi vì đường cong biểu thị mối liên quan giữa tiền gánh và thể tích nhát bóp phụ thuộc vào khả năng co bóp của tâm thất [177], tiền gánh trước bù dịch không phải là yếu tố duy nhất ảnh hưởng đến đáp ứng đối với bù dịch [111]. Tuy nhiên, khi tiền gánh thấp, sự gia tăng tiền gánh thường dẫn đến tăng lên đáng kể SV với mọi mức độ của suy chức năng thất trái; nhưng khi tiền gánh cao thì hiếm khi thấy sự tăng lên rõ rệt của SV (hình 4.1).
Hình 4.1. Mô tả mối tương quan giữa tiền gánh tâm thất với thể tích nhát bóp tâm thất trong trường hợp chức năng tâm thất bình thường (đường cong trên) và chức năng tâm thất giảm (đường cong dưới).
Khi tiền gánh thấp, tăng tiền gánh (∆P) gây ra tăng thể tích nhát bóp (∆SV) nhiều cho dù chức năng thất trái suy hay không, trong khi tiền gánh cao thì sự tăng của thể tích nhát bóp là không rõ rệt. Ngược lại, trong trường hợp tiền gánh bình thường, sự gia tăng của tiền gánh sau khi bù dịch phụ thuộc vào chức năng tâm thất nhiều hơn so với tiền gánh trước truyền; do đó,
Thể tích nhát bóp
đo tiền gánh sẽ giúp đánh giá đáp ứng với bù dịch khi tiền gánh cao hoặc thấp và ít có giá trị khi tiền gánh ở mức độ bình thường [113].
Ngược lại, đối với mức tiền gánh bình thường sự gia tăng SV phụ thuộc vào chức năng thất trái nhiều hơn tiền gánh của tim trước khi bù dịch. Trong nghiên cứu (biểu đồ 3.12) cho thấy nhóm có GEDVI < 600 ml/m2 có tỉ lệ đáp ứng với bù dịch (ở mức SVI tăng >15% so với mức trước bù dịch) là cao nhất (94,6%), sau đó đến nhóm 600 ≤ GEDVI < 679 ml/m2
(74,6%) và thấp nhất ở nhóm có 680 ≤ GEDVI ≤ 800 ml/m2 (77,3%). Theo nghiên cứu của Michard và cộng sự [113] thì tỉ lệ này ở nhóm có GEDVI < 615 ml/m2 và 615 ≤ GEDVI < 815 ml/m2 tương ứng là 77%; 45%. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng đáp ứng dương tính với bù dịch thường xảy ra ở BN có chỉ số thể tích cuối tâm trương thất phải trước bù dịch thấp (< 90 ml/m2), hiếm khi quan sát thấy hiện tượng này BN có chỉ số thể tích cuối tâm trương thất trái cao > 140 ml/m2 và rất khó đánh giá đáp ứng khi chỉ số này ở mức giá trị trung bình [50]. Do đó, vấn đề rút ra từ kết quả nghiên cứu ở đây là khá phù hợp với sinh lý tim và các nghiên cứu lâm sàng trước đây [50], [113] và gợi ý rằng các kết quả thu được từ đo GEDVI có thể giúp đưa ra quyết định liên quan đến bù dịch.
Một điều cần quan tâm là mối tương quan giữa GEDV và CO, vì cả hai tham số này đều có nguồn gốc từ đường cong hòa loãng nhiệt, mối tương quan này được giải thích bằng mối tương quan chặt chẽ đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu. Nghiên cứu của McLuckie và cộng sự [109], đã chỉ ra rằng thời gian vận chuyển trung bình của chất chỉ thị có thể thay đổi độc lập với sự thay đổi của CO.
Những nghiên cứu này ủng hộ mạnh mẽ quan điểm cho rằng mối tương quan trong báo cáo của chúng tôi không phải là mối tương quan toán học đơn thuần mà là mối tương quan sinh lý giữa thông số đánh giá tiền gánh (GEDVI) và thể tích nhát bóp.
- Mối tương quan giữa biến đổi của GEDVI với biến đổi SVI
Trong nghiên cứu của chúng tôi có mối tương quan rất chặt chẽ, đồng biến giữa ΔSVI với ΔGEDVI (với r = 0,863; p < 0,01) điều này khẳng định GEDVI là các thông số tin cậy trong đánh giá tiền gánh (bảng 3.18 và biểu đồ
3.14).
Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương các nghiên cứu khác đã chứng minh GEDV là thông số tin cậy trong đánh giá tiền gánh trên nhiều loại bệnh:
Nghiên cứu của Lichtwarck và cộng sự vào năm 1992 ở các BN thở máy có suy hô hấp cấp đã chỉ ra giữa ∆CI và ∆ITBVI có mối tương quan chặt chẽ hơn so với giữa ∆CI và ∆CVP hoặc ∆PAOP [96].
Nghiên cứu của Brock và cộng sự trên 14 BN người lớn giảm thể tích tuần hoàn sau mổ tim, đã kết luận ITBV đánh giá chính xác tiền gánh hơn áp lực đổ đầy [38].
Nghiên cứu của Gödje và cộng sự so sánh áp lực đổ đầy buồng tim với ITBV và GEDV ở 30 BN mổ bắc cầu vành. Phân tích hồi quy tuyến tính giữa sự thay đổi của tiền gánh (bằng các thông số CVP, PAOP, ITBV và GEDV) với SV thất trái và CI cho thấy biến đổi của CVP hoặc PAOP không tương quan với biến đổi của SVI hoặc CI. Ngược lại với CVP và PAOP, thông số ITBVI có mối tương quan rất chặt chẽ với SVI hoặc CI lần lượt là r = 0,76 và r = 0,83. Mối tương quan giữa ∆GEDVI với ∆SVI và ∆CI lần lượt là r = 0,82 và r = 0,87 [63].
Gödje và cộng sự cũng thực hiện nghiên cứu tiền gánh ở BN ghép tim, cho thấy ∆ITBV và ∆GEDV có mối tương quan chặt chẽ với ∆SVI (r = 0,65 và r = 0,73), trong khi CVP và PAOP có mối tương quan yếu với ∆SVI ( r = 0,23 và r = 0,06) [64].
Hofer và cộng sự [78] nghiên cứu trên 20 BN mổ bắc cầu vành cho thấy mối tương quan chặt chẽ giữa ∆GEDVI và ∆SVI (r = 0,576) trong khi đó có mối tương quan yếu gữa ∆RVEDV và ∆SVI (r = 0,267).
Reuter nghiên cứu ở 19 BN hậu phẫu tim, cũng khẳng định có mối tương quan rất chặt chẽ giữa ∆ ITBVI và ∆SVI (r = 0,85; p < 0,05) [141].
Nghiên cứu mối tương quan giữa áp lực và thể tích buồng tim trong quá trình gây mê ở BN ghép 2 phổi. Các tác giả kết luận: Có mối tương quan mức độ trung bình giữa ITBVI và SVI (r = 0,41), trong khi đó PAOP tương quan yếu với SVI (r = 0,01) [49]. Nghiên cứu của Della và cộng sự cũng cho thấy ITBV đánh giá tiền gánh tốt hơn CVP ở các BN ghép gan (giữa ITBVI và SVI có mối tương quan chặt chẽ với r = 0,55) [49]
Sakka và cộng sự so sánh từng thông số tiền gánh (CVP, PAOP và ITBVI) ở các trường hợp lâm sàng thường quy, trong giai đoạn sớm khi tình trạng huyết động ổn định ở 57 BN nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn. Các tác giả thấy rằng có mối tương quan chặt chẽ giữa ITBV và SVI, trong khi CVP và PAOP không có tương quan. Nghiên cứu đã rút ra kết luận: ITBVI là thông số tin cậy khi đánh giá tiền gánh hơn áp lực đổ đầy ở các BN nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn [150].
Michard và cộng sự nghiên cứu 36 BN sốc nhiễm khuẩn thấy có sự tăng lên của GEDV và CVP sau khi bù dịch và tăng liều dobutamin [113]. GEDV, CVP, SVI và CI tăng rõ rệt sau khi bù dịch và ∆GEDVI có mối tương quan rất chặt chẽ với ∆SVI (r = 0,72, p < 0,001), trong khi CVP thì không. Dobutamin được sử dụng cho thấy có sự tăng SVI và CI mà không thay đổi đáng kể CVP và GEDVI. Các tác giả kết luận rằng ở BN sốc nhiễm khuẩn, ngược với CVP, GEDVI là chỉ thị tốt của tiền gánh.
Huber và cộng sự cũng sử dụng phương pháp PiCCO ở các BN nặng có viêm tụy hoại tử [81]. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng có mối tương quan chặt chẽ giữa sự thay đổi của ITBV và CI (ITBVI với CI; r = 0,566, p < 0,001 giữa
ΔITBVI với ΔCI; r = 0,603, p < 0,001) trong khi CVP không có tương quan. Thử nghiệm lâm sàng này khẳng định thông số thể tích tiền gánh giúp hướng dẫn cho điều chỉnh thể tích chính xác hơn là CVP và hematocrit.
Từ các kết quả ở trên có thể khẳng định rằng GEDV tăng với bù dịch và GEDV trước bù dịch thấp hơn thì bù dịch làm tăng CO nhiều hơn, ∆GEDVI có mối tương quan rất chặt chẽ với ∆SVI. Do đó có thể kết luận rằng GEDVI là một thông số đặc trưng cho tiền gánh ở BN mổ tim.
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) trong đánh giá tiền gánh.
CVP tăng sau liệu pháp bù dịch, điều này là phù hợp với lý thuyết, khi tăng thể tích thì sẽ làm tăng CVP, tuy nhiên sự biến đổi CVP lại không tỉ lệ với biến đổi của SV (bảng 3.14, biểu đồ 3.9). Mặt khác, CVP trước khi bù
dịch không thấp hơn rõ rệt ở các trường hợp thiếu TTTH (có đáp ứng dương tính) hơn là các thường hợp không thiếu TTTH (có đáp ứng âm tính) (bảng 3.20). Điều này cũng được khẳng định ở các nghiên cứu trước đây [111],
[150].
Trong nghiên cứu cũng chỉ ra không có mối tương quan giữa ∆CVP và ∆SVI (bảng 3.18, biểu đồ 3.16). Điều này chứng tỏ CVP ít có giá trị là thông số đánh giá chính xác tiền gánh. CVP là áp lực của nhĩ phải hoặc tĩnh mạch chủ trên. CVP thường được sử dụng như một tiêu chuẩn để đưa ra các quyết định điều chỉnh khối lượng tuần hoàn. Trong các khuyến cáo của Quốc tế, CVP được sử dụng để hướng dẫn bù dịch, dựa trên quan điểm cho rằng CVP đánh giá thể tích trong lòng mạch, CVP thấp là thiếu thể tích tuần hoàn và cao là quá tải thể tích tuần hoàn.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy CVP không đánh giá chính xác tiền gánh và không đánh giá chính xác đáp ứng với bù dịch. Kết quả này cũng tương tự như các nghiên cứu của Marik và cộng sự cho thấy không có mối tương quan giữa CVP và thể tích máu trong tuần hoàn, CVP không đánh giá đáp ứng bù dịch trong hầu hết các trường hợp lâm sàng [104]. Mặc khác sự đổ
đầy tim phải phụ thuộc vào áp lực lên thành nhĩ phải nhiều hơn là giá trị CVP đơn thuần. Do đó các tác giả đều khẳng định rằng nếu sử dụng CVP để hướng dẫn cho bù dịch, có thể gây quá tải thể tích, phù phổi hoặc thiếu khối lượng tuần hoàn [104].
Nghiên cứu của Kumar và cộng sự trên người khỏe mạnh cũng cho thấy CVP và PAOP không phải là thông số đánh giá chính xác tiền gánh [91].
4.3.1.2. Giá trị của các thông số huyết động trong đánh giá đáp ứng bù dịch.
Sau liệu pháp bù dịch có sự tăng lên của HATB, CVP, GEDVI và sự giảm đi của nhịp tim, SVV so với trước bù dịch ở các BN có thiếu TTTH, các BN không thiếu TTTH có sự tăng lên của GEDVI và HATB với mức độ ít hơn so với nhóm có thiếu TTTH. Hai thông số này trước liệu pháp bù dịch ở nhóm thiếu TTTH cũng thấp hơn nhóm không thiếu TTTH (bảng 3.19)
Trong các thông số chẩn đoán thiếu thể tích tuần hoàn thì SVV có đặc tính chẩn đoán tốt nhất với độ nhạy: 91,2 % độ đặc hiệu: 77,8 %, diện tích dưới đường cong ROC: 0,88, hệ số tương quan: 0,893, sau đó đến GEDVI có độ nhạy: 70,8%, độ đặc hiệu: 73,7%, diện tích dưới đường cong ROC: 0,747; các thông số HATB và nhịp tim CVP có giá trị thấp trong chẩn đoán thiếu TTTH (bảng 3.20, 3.21 và biểu đồ 3.17, 3.18, 3.19)
- SVV trong đánh giá đáp ứng bù dịch
Thể tích cuối tâm trương tâm thất có mối tương quan đồng biến với thể tích nhát bóp, cho nên đáp ứng huyết động khi bù dịch ở BN giảm thể tích tuần hoàn là tăng thể tích cuối tâm trương thất phải, thể tích cuối tâm trương thất trái, thể tích nhát bóp và cung lượng tim. Tuy nhiên chỉ có 40 - 72% BN hồi sức đáp ứng với bù dịch với sự tăng đáng kể SV [111]. Điều này khẳng định tầm quan trọng của các thông số đánh giá đáp ứng với bù dịch.
Kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi khẳng định SVV có giá trị cao trong đánh giá đáp ứng bù dịch với độ nhạy 91,2% độ đặc hiệu 77,8%, diện tích
dưới đường cong ROC: 0,88, ngưỡng chẩn đoán là 11,0%. Kết quả này cũng tương tự các nghiên cứu:
Reuter và cộng sự nghiên cứu trên 30 BN mổ tim khẳng định SVV giúp đánh giá chính xác đáp ứng với bù dịch cả ở các trường hợp có suy chức năng tim [142].
Nghiên cứu của Hofer và cộng sự (năm 2005) ở 40 BN mổ tim cho thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa ∆SVV với ∆SVI (r = 0,606, p < 0,001) diện tích dưới đường cong ROC là 0,823. Các thông số khác như CVP, PAOP, GEDVI có giá trị thấp trong đánh giá đáp ứng bù dịch. Tuy nhiên tác giả lấy mốc đáp ứng dương tính với bù dịch là ∆SVI ≥ 25% [79].
Nghiên cứu khác (năm 2008) cũng của tác giả Hofer và cộng sự [80] trên bệnh 40 nhân mổ tim cho thấy SVV đo bằng PiCCO trong đánh giá đáp ứng