1.4.2.1. Khái niệm và dịch tễ
HCCLTT là tình trạng cần thiết phải sử dụng bóng đối xung ĐM chủ và hoặc thuốc cường tim (dopamin, dobutamin, milrinone hoặc epinephrin) vì không cai THNCT được hoặc sau khi BN trở về hồi sức và cần thời gian hỗ trợ các biện pháp trên dài hơn 30 phút để duy trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg và /hoặc CI > 2,2 l/phút/m2, sau khi đã điều chỉnh hợp lý tiền gánh và hậu gánh cũng như là điều chỉnh tất cả các bất thường về điện giải và khí máu [20], [110], [136].
Theo Sa MP chẩn đoán HCCLTT gồm các tiêu chuẩn sau: Cần thuốc tăng cường tim và /hoặc thuốc vận mạch (dopamin > 4μg/kg/phút và /hoặc dobutamin) ít nhất 12 giờ để duy trì huyết áp tâm thu trên 90 mmHg hoặc cần hỗ trợ tuần hoàn bằng bóng đối xung để duy trì huyết áp tâm thu trên 90 mmHg và có triệu chứng thiếu máu cơ quan: Lạnh tứ chi, hạ huyết áp, tiểu ít/vô niệu, rối loạn ý thức hoặc kết hợp các triệu chứng [149].
HCCLTT là một trong những biến chứng nặng sau mổ tim, có tỉ lệ khoảng 3 - 14% sau mổ tim, tỉ lệ tử vong có thể lên đến 38%, tăng thêm 10-17 lần so với nhóm không có HCCLTT, đây là nguyên nhân có tỉ lệ tử vong cao nhất trong mổ tim [101], [102], [110], [136]. HCCLTT làm tăng tỉ lệ biến chứng hô hấp, nhồi máu cơ tim, đột quị, suy thận và mổ lại [101], [102]. Ngoài ra các BN có HCCLTT thì thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian điều trị kéo dài, đây là các yếu tố có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong và chi phí điều trị [110].
1.4.2.2. Nguyên nhân
Theo Boja [33] nguyên nhân của HCCLTT gồm:
- Giảm tiền gánh: Có thể do giảm thể tích (chảy máu, tình trạng giãn mạch do
ủ ấm, dùng thuốc giãn mạch, thuốc giảm đau gây nghiện hoặc an thần), ép tim. thông khí áp lực dương và PEEP, rối loạn chức năng thất phải (nhồi máu thất phải, tăng áp ĐM phổi), tràn khí màng phổi áp lực.
- Giảm sức co bóp cơ tim: Có thể do cơ tim bị choáng “stunning” do thiếu máu thoáng qua hoặc tổn thương thiếu máu, tái tưới máu hoặc NMCT trước, trong mổ; bảo vệ cơ tim kém trong mổ; sự tái tưới máu mạch vành không hoàn toàn; biến chứng của cầu nối (Anastomotic complications), huyết khối cầu nối chủ vành; co thắt ĐM vành hoặc co thắt cầu nối ĐM chủ - vành; thiếu oxy, tăng CO2, toan chuyển hóa.
- Các rối loạn nhịp tim nhanh hoặc chậm:Nhịp nhanh có thời gian đổ đầy ngắn, nhịp chậm, rung nhĩ có rối loạn co bóp nhĩ,loạn nhịp thất.
- Tăng hậu gánh: Tình trạng co thắt mạch, quá tải thể tích và căng giãn tâm
thất (distention).
- Rối loạn chức năng tâm trương.
- Các hội chứng liên quan đến tụt huyết áp và tình trạng tim mạch không ổn
định: Nhiễm khuẩn, phản ứng dị ứng (với chế phẩm máu, thuốc), suy thượng
thận (tiên phát hoặc thứ phát), phản ứng với protamin.
1.4.2.3. Các yếu tố liên quan
Yếu tố liên quan của HCCLTT gồm: Tuổi cao, có giảm nặng chức năng thất trái trước mổ, bảo vệ cơ tim không tốt, nhồi máu cơ tim trước mổ, thời gian kẹp ĐM chủ hoặc thời gian THNCT dài, mổ lại, mổ kết hợp thay van và cầu vành, BN có bệnh thận mạn, thiếu máu cơ tim trong mổ, các khó khăn trong tiến hành kỹ thuật mổ hoặc tái thông mạch vành không hoàn toàn [19]. Tùy theo từng nghiên cứu đưa ra các yếu tố liên quan khác nhau (bảng 1.1).
Bảng 1.1. Một số nghiên cứu về các yếu tố liên quan của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ tim.
Tác giả (năm) Số BN Loại mổ HCC LTT (%)
Yếu tố liên quan (OR)
Rao & cs
[136] (1996) 4558 CV và
van 9,1
EF < 20% (5,7), mổ lại (4,4), mổ cấp cứu (3,7), nữ giới (2,5), bệnh đái đường (1,6), tuổi > 70 (1,5), hẹp thân chung vành trái (1,4), nhồi máu cơ tim gần đây (1,4) bệnh lý cả ở 3 thân động mạch vành(1,3) Maganti & cs[102] (2005) 2255 Van ĐM chủ 3,9 Suy thận (5,0), năm mổ sớm (4,4) EF < 40% (3,6), sốc (3,2), nữ (2,8), tuổi cao (1,02) Surgenor & cs[164] (2006) 8004 CV 8,1
Thiếu máu (0,9) và truyền máu (1,27) là 2 yếu tố liên quan độc lập cho suy tim CO thấp Maganti & cs[101] (2010) 3039 Van hai lá có/ không CV 7 Mổ cấp (2,9), năm mổ sớm (2,4), EF < 40% (2,1), NYHA IV (2), diện tích cơ thể ≤ 1,7m2 (1,6), thiếu máu do bệnh van hai lá (1,6), thời gian kẹp ĐMC (1,02)
Sa MP. & cs [149] (2012)
605 CV 14,7 Tuổi ≥ 60 (2), THNCT ( 2,16), mổ cấp cứu (OR= 4,71), tái thông mạch vành không hoàn toàn (OR= 2,62) và EF thấp
Ghi chú: CV: mổ bắc cầu vành
Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về yếu tố liên quan của HCCLTT sau mổ. Tuy nhiên có một số nghiên cứu đề cập đến yếu tố nguy cơ của nhồi máu cơ tim sau mổ, nguy cơ tử vong.
Năm 2007, nghiên cứu của Nguyễn Thị Quý trên 330 BN phẫu thuật cầu vành dưới tuần hoàn ngoài cơ thể cho thấy kẹp ĐM chủ dài là một yếu tố gây tổn thương tế bào cơ tim. Các yếu tố trong và sau mổ có giá trị dự báo không độc lập với nguy cơ nhồi máu cơ tim sau mổ là thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐM chủ. Các yếu tố có giá trị dự báo độc lập nguy cơ nhồi máu cơ tim là tình trạng cung lượng tim thấp, thời gian thở máy sau mổ.
Năm 2010 nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Định [2] trên 455 BN phẫu thuật cầu vành cho thấy các yếu tố liên quan tử vong bao gồm: Tuổi > 70, bệnh động mạch ngoài tim, thiếu cân, mổ trong tình trạng nhồi máu cơ tim cấp, EF trước mổ ≤ 40%, phẫu thuật van tim đi kèm, phẫu thuật cấp cứu và bán cấp, dùng tĩnh mạch hiển làm cầu nối cho nhánh xuống trước trái.
Như vậy, HCCLTT là một trong những biến chứng nặng sau mổ tim, có rất nhiều yếu tố liên quan liên quan đến HCCLTT, tùy theo từng nghiên cứu đưa ra các yếu tố liên quan khác nhau. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu về các yếu tố liên quan của HCCLTT ở bệnh nhân phẫu thuật tim.