1.1.5.1. Khái niệm
Lượng nước ngoài mạch phổi (EVLW: Extravascular Lung Water) là một khái niệm để chỉ lượng nước trong phổi nhưng ở ngoài lòng mạch, hay là
Bình thường
Giảm chức năng nhẹ Giảm chức năng nặng
Thể tích cuối tâm trương thất trái hoặc áp lực mao mạch phổi bít
T hể t ích n hát b óp h oặ c CO A B C
thể tích nước thoát ra từ mao mạch và hấp thu vào bạch mạch, bao gồm lượng plasma ngoài lòng mạch, lượng nước trong tế bào, dịch trong hệ bạch huyết và lớp surfactant.
1.1.5.2. Cơ chế tăng lượng nước ngoài mạch phổi
Trong điều kiện sinh lý, áp lực thủy tĩnh của các mao mạch phổi làm chuyển dịch một phần nước trong lòng mạch ra khoảng kẽ. Hệ thống bạch huyết giúp hấp thu phần lớn lượng nước này về ống ngực, tránh phù phổi. Bình thường EVLW có số lượng ít (chỉ số nước ngoài mạch phổi - EVLWI < 7ml/kg trọng lượng cơ thể) [119].
Khi áp lực thủy tĩnh trong các mao mạch phổi tăng lên (ví dụ do suy tim trái) làm tăng tốc độ nước thoát ra ngoài khoảng kẽ. Tốc độ hấp thu nước ở hệ bạch mạch cũng tăng. Khi sự hấp thu nước ở hệ bạch mạch quá tải thì xuất hiện hiện tượng ứ nước (phù) trong khoảng kẽ và phế nang. Trong suy tim, sự tăng lên của áp lực tĩnh mạch chủ làm cản trở sự hấp thu nước của hệ bạch huyết và làm trầm trọng thêm tình trạng phù phổi.
Trong trường hợp tăng tính thấm thành mạch như trong ARDS, do tổn thương của màng phế nang mao mạch làm tăng thoát dịch ra khỏi mao mạch và hiện tượng này sẽ tăng lên rõ rệt nếu kèm theo tăng áp lực thủy tĩnh. Bất cứ nguyên nhân gì làm tăng EVLW sẽ gây hậu quả giảm trao đổi khí và độ đàn hồi của phổi. EVLWI có thể tăng đến 40 - 50 ml/kg [118].
Như vậy, cơ chế tăng EVLW là do tăng áp lực thủy tĩnh hoặc tăng tính thấm thành mạch phổi hoặc giảm áp lực keo huyết tương hoặc phối hợp các cơ chế [39] (ví dụ: BN suy tim trái, viêm phổi, bỏng nặng, nhiễm khuẩn nặng…). Sự kết hợp các cơ chế này càng làm nặng hơn tình trạng phù phổi.
* Cơ chế tăng EVLW trong mổ tim dưới THNCT:
Mổ tim dưới THNCT có thể gây tổn thương mạch máu phổi xảy ra ở 30- 50% BN góp phần vào cơ chế phù phổi sau mổ với biểu hiện: Tăng EVLW,
bất thường về trao đổi khí (thoáng qua) và bất thường về cơ học của phổi. EVLW tăng và tổn thương phổi thông qua các cơ chế sau:
Trong THNCT dòng máu qua ĐM phổi và ĐM phế quản có thể bị ngừng hoàn toàn hoặc rất ít. Sự thiếu máu ở phổi, kết hợp với tăng tính thấm mao mạch phổi gây ứ nước ở khoảng kẽ (tăng EVLW) [36], [73].
Hòa loãng máu làm giảm áp lực keo của huyết tương gây thoát dịch ra ngoài mao mạch phổi (tăng EVLW), giảm nồng độ hemoglobin trong máu dẫn đến giảm sự vận chuyển oxy tới tế bào [36], [73], [154].
Các chất trung gian độc tố tế bào (Cytotoxic mediator), các chất vận mạch, các cục tắc nhỏ (Microemboli) và tế bào... làm tăng tính thấm mao mạch phổi gây phù xung quanh mạch phổi, tăng tiết dịch phế quản và làm thay đổi lớp surfactant trong phế nang. Tất cả các yếu tố trên kết hợp với ảnh hưởng của gây mê, tác động của phẫu thuật làm giảm hệ số nở phổi và dung tích cặn chức năng, tăng xẹp phổi tại chỗ, tăng nhạy cảm với nhiễm khuẩn đường hô hấp, tăng shunt sinh lý động - tĩnh mạch, tăng EVLW, giảm phân áp oxy trong máu động mạch (PaO2), tăng chênh áp oxy phế nang - động mạch (AaDO2) [36], [73].
Sau THNCT gây ra hiện tượng phù cơ tim làm rối loạn chức năng thất trái, dẫn đến tăng áp lực thủy tĩnh trong các giường mao mạch phổi. Các yếu tố này làm tăng EVLW [36].
Các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến tổn thương thành mạch phổi bao gồm các chấn thương phẫu thuật và sử dụng các chế phẩm máu gây tổn thương phổi liên quan đến truyền máu (TRALI) [173].
1.1.5.3. Các phương pháp đo lượng nước ngoài mạch phổi
EVLW tăng cao là một yếu tố tiên lượng tử vong, đây cũng là vấn đề quan trọng cần chú ý trong hồi sức các BN nặng [46], [100], [151]. Đo EVLW giúp xác định mức độ tổn thương phổi, giúp theo dõi, chẩn đoán sớm và tiên lượng cho quá trình điều trị. Do vậy, việc xác định EVLW ở các BN
nặng là rất cần thiết. Tuy nhiên khám lâm sàng để xác định mức độ thoát dịch của mao mạch phổi là khó khăn và không thể thực hiện được.
Mặc dù chụp X quang ngực và xét nghiệm khí máu đóng vai trò chính trong việc chẩn đoán tổn thương phổi cấp (ALI) và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), nhưng những thông số này đã được chứng minh là ít có giá trị trong việc chẩn đoán phù phổi. Nghiên cứu thực nghiệm trên động vật cho kết luận, chỉ khi EVLW tăng > 35% thì mới thấy bằng chứng tăng EVLW trên X quang ngực [160]. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại như cộng hưởng từ có giá trị hơn X quang ngực trong xác định EVLW, tuy nhiên do giá thành cao và khó khăn trong thực hành lâm sàng nên ít được áp dụng. Do đó nhiều phương pháp khác được áp dụng để đo EVLW như: Đo kháng trở thành ngực, hoà loãng chỉ thị, chụp cắt lớp phát xạ Positron…
Hòa loãng nhiệt là một phương pháp đơn giản và có độ nhạy cao trong xác định EVLW, có thể phát hiện được sự thay đổi nhỏ 10-20% lượng nước ngoài mạch phổi [57], những thay đổi này xảy ra trong giai đoạn sớm của phù phổi khi mà các triệu chứng lâm sàng và các dấu hiệu chẩn đoán khác chưa xuất hiện. EVLW đo bằng phương pháp hòa loãng nhiệt qua phổi có giá trị tương đương với phương pháp hòa loãng chỉ thị kép [57] và phương pháp phân tích trọng lượng (được coi là tiêu chuẩn vàng trong đo EVLW) [166].
1.1.5.4. Ý nghĩa của lượng nước ngoài mạch phổi
EVLW có ưu điểm rõ rệt để chẩn đoán phù phổi trong trường hợp chẩn đoán phù phổi dựa vào các tiêu chuẩn khác không rõ ràng. Các nghiên cứu đều cho thấy EVLW tăng cao trước khi có tổn thương phù phổi trên X quang phổi. Điều này có thể lý giải do X quang phổi thường phát hiện chậm hơn do các yếu tố như tràn dịch màng phổi, kỹ thuật chụp tại giường.
EVLW giúp đưa ra quyết định có tiếp tục hay ngừng bù dịch. Khi điều trị BN hạ huyết áp, vấn đề thường gặp trên lâm sàng là làm sao cân bằng được lợi ích của việc tăng khối lượng tuần hoàn để tối ưu cho chức năng tim và
thận mà lại không gây tác dụng tiêu cực như phù phổi. Nghiên cứu của Mitchell và cộng sự [116], so sánh 2 chiến lược kiểm soát dịch cho thấy: thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức giảm rõ rệt ở nhóm bù dịch dựa vào hướng dẫn của EVLW. Nghiên cứu đa trung tâm [176] tiến hành trên 1000 BN ALI/ARDS so sánh liệu pháp bù dịch tự do với bù dịch chặt chẽ. Nhóm kiểm soát dịch chặt chẽ dựa vào EVLW có sự cải thiện về chức năng hô hấp, giảm thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức.
EVLW có giá trị tiên lượng cho tỉ lệ tử vong, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và có giá trị theo dõi, đánh giá hiệu quả điều trị: Sakka và cộng sự [151] đã chứng minh EVLW có giá trị tiên lượng độc lập cho tỉ lệ tử vong ở các BN hồi sức. Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong là 33% ở nhóm BN có EVLW < 10 ml/kg và 65% ở BN có EVLW > 15 ml/kg. Nghiên cứu của Phillip và cộng sự [130] thấy rằng EVLW > 16 ml/kg có giá trị tiên lượng tử vong ở BN ARDS với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 86%. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh các biện pháp điều trị làm giảm EVLW giúp làm giảm thời gian thở máy, thời gian nằm điều trị, cải thiện tỉ lệ tử vong trong các bệnh cảnh lâm sàng như: Nhiễm khuẩn nặng, bỏng, BN hồi sức nặng [31], [44], [116].
Ở BN phẫu thuật tim nghiên cứu của Goepfert và cộng sự áp dụng điều chỉnh huyết động dựa vào GEDVI, CI, EVLWI, trong đó truyền dịch chỉ được tiến hành khi EVLWI < 10 ml/kg cho thấy có sự cải thiện thời gian nằm điều trị, thời gian thở máy [65]. Nghiên cứu của Verheij và cộng sự [171] ở BN mổ tim cho thấy thời gian thở máy dài hơn ở nhóm BN có EVLWI ≥ 10 ml/kg so với BN có EVLWI < 10ml/kg.
Như vậy, các nghiên cứu đã chỉ ra giá trị của EVLW giúp chẩn đoán sớm phù phổi. Điều trị bù dịch theo hướng dẫn của EVLW giúp cải thiện kết quả điều trị ở BN nặng. Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá sự biến đổi của EVLW, các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tăng của EVLW và giá trị tiên lượng của chỉ số này ở BN phẫu thuật tim.