2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp tiến cứu, mô tả kết hợp phân tích và thử nghiệm ngẫu nhiêu có đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu: được tính theo công thức của nghiên cứu mô tả. Z2 (1-α/2) x (1 - p)
n = --- p ε2
Trong đó: Z: là hệ số tin cậy: chọn α = 0,05 thì Z(1-α/2)= 1,96.
p là xác suất bị HCCLTT = 0,147 ( theo Sa MP. và cộng sự [149]) ε: độ chính xác mong muốn: chọn ε = 0,45 [16]
Phương pháp chọn mẫu: Bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trên, được bốc thăm ngẫu nhiên vào các nhóm nghiên cứu:
Nhóm 1 (nhóm PiCCO): Theo dõi và điều chỉnh huyết động sau mổ dựa
vào các thông số đo bằng phương pháp PiCCO.
Nhóm 2 (nhóm chứng): Theo dõi và điều chỉnh huyết động sau mổ dựa
vào các thông số cơ bản.
Cách phân nhóm bệnh nhân ngẫu nhiên thông qua bốc thăm:
Dự kiến số lượng là 128 BN, sử dụng 128 phiếu có 64 phiếu ký hiệu nhóm 1 và 64 phiếu ký hiệu nhóm 2. Tiến hành gấp và xáo trộn các phiếu. Sau khi bốc ngẫu nhiên và đánh số thứ tự ngoài phiếu từ 1 đến 128. Khi BN thứ nhất được chọn vào nghiên cứu thì tiến hành nghiên cứu theo nhóm đã ghi ở trên phiếu mang số 1. Các BN tiếp theo được thực hiện như trên.
2.2.3. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá
2.2.3.1. Đánh giá sự biến đổi chỉ số tim và tổng thể tích cuối tâm trương toàn bộ, lượng nước ngoài mạch phổi ở bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (Mục tiêu 1)
Nội dung nghiên cứu:
- Xác định sự biến đổi của CI, GEDVI và EVLWI ở các thời điểm trước mổ và sau mổ trong khoảng thời gian 0 - 72 giờ bao gồm: TM: Trước mổ; T0:
Ngay sau khi về hồi sức; T2 : 2 giờ sau khi về hồi sức. T4, T6, T8, T12, T16, T20, T24, T30, T36, T42, T48, T56, T64, T72 tương ứng với thời gian sau mổ: 4, 6, 8, 12, 16, 20, 24, 30, 36, 48, 56, 64, 72 giờ. Dx, Dy: Tại các thời điểm trước và sau khi bù dịch.
- Đánh giá CI, GEDVI, chỉ số sức cản mạch hệ thống (SVRI) ở thời điểm ngay sau khi về hồi sức (T0) và sau 6 giờ sau mổ (T6).
- So sánh các thông số nhịp tim, HATB, CVP, EF thất trái, lượng nước tiểu, lượng dịch truyền, tình trạng loạn nhịp ở nhóm có CI < 2,2 l/phút/m2 và nhóm BN có CI ≥ 2,2 l/phút/m2
- Đánh giá mối liên quan của EVLW với thời gian thở máy, thời gian rút nội khí quản.
Các chỉ tiêu đánh giá cho mục tiêu 1.
- CI (Chỉ số tim): được đo theo phương pháp hòa loãng nhiệt
- GEDVI (đánh giá tiền gánh): là chỉ số tổng thể tích máu chứa trong 4 buồng tim ở cuối thì tâm trương, được đo theo phương pháp hòa loãng nhiệt, chia ra 3 nhóm [41]:
+ GEDVI > 800 ml/m2 : Mức tiền gánh cao.
+ GEDVI: 680 - 800 ml/m2: Mức tiền gánh hợp lý. + GEDVI < 680 ml/m2: Mức tiền gánh thấp.
- SVRI (đo hậu gánh): đây là chỉ số sức cản mạch hệ thống, được tính sẵn trên máy theo phương pháp phân tích sóng mạch.
- EVLW: đánh giá lượng nước ngoài mạch phổi.
- Các giá trị bình thường của các thông số huyết động đo bằng phương pháp PiCCO
Bảng 2.1. Giá trị bình thường của một số thông số đo bằng phương pháp PiCCO [153]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thông số Đơn vi Giá trị
Bình thường
Nhịp tim Lần/phút 60 - 100
HATB: Huyết áp trung bình mmHg 70 - 90
CI: Chỉ số tim l/min/m2 2,5 - 4,5
GEDVI: Thể tích cuối tâm trương toàn bộ ml/m2
680 - 800 ITBVI: Thể tích máu trong lồng ngực ml/m2 850 - 1000 EVLWI: Lượng nước ngoài mạch phổi ml/kg 3,0 - 7,0 SVI: Chỉ số thể tích nhát bóp ml/m2 40 - 60 SVV: Biến thiên thể tích nhát bóp % ≤ 10
2.2.3.2. Giá trị của phương pháp PiCCO trong xác định tiền gánh và hiệu quả hướng dẫn điều trị của phương pháp PiCCO (Mục tiêu 2)
Nội dung 1. Giá trị của phương pháp PiCCO trong xác định tiền gánh
- Biến đổi các thông số huyết động cơ bản (tần số tim, HATB, CVP), các thông số đo bằng PiCCO (GEDVI, SVI, SVV, SVRI) và EVLWI sau khi bù dịch (HAES-sterin 6% với liều 7ml/kg trọng lượng cơ thể trong 20 - 30 phút).
- Đánh giá hệ số tương quan (r) giữa biến đổi SVI với biến đổi GEDVI, SVV,
CVP sau khi bù dịch so với trước khi bù dịch. Sự biến đổi của các thông số được tính theo công thức [64], [113].
∆X = 100% 1 2 1 X X X
(X: Thông số huyết động; 1: Trước bù dịch; 2: Sau bù dịch).
- So sánh đặc tính chẩn đoán thiếu thể tích tuần hoàn (TTTH) (đáp ứng dương
tính với bù dịch) của các thông số cơ bản (nhịp tim, HATB, CVP) và các thông số đo bằng PiCCO (GEDVI, SVV):
+ Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính, giá trị chẩn đoán âm tính, độ chính xác, diện tích dưới đường cong ROC, điểm cắt (cut-off) + Vẽ đường cong ROC (receiver –operating characteristics curve) đánh giá độ chính xác dự kiến.
* Các chỉ tiêu đánh giá.
- Tiêu chuẩn đáp ứng về huyết động sau bù dịch theo Michard và cộng sự [113]; Preisman và cộng sự [135]:
+ Thiếu TTTH (đáp ứng dương tính): Khi SVI hoặc CI tăng lên so với trước bù dịch > 15%.
+ Không thiếu TTTH (đáp ứng âm tính): SVI hoặc CI tăng so với trước bù dịch ≤ 15%
- Tiêu chuẩn phân nhóm GEDVI theo Carl và cộng sự [41]: + GEDVI: 680 - 800 ml/m2: Mức tiền gánh hợp lý.
+ GEDVI: 600 - 679 ml/m2: Mức tiền gánh thấp. + GEDVI < 600 ml/m2: Mức tiền gánh rất thấp.
- Các giá trị bình thường của các thông số huyết động đo bằng phương pháp PiCCO (như mục tiêu 1).
Nội dung 2: Đánh giá hiệu quả hướng dẫn điều trị của phương pháp PiCCO.
- So sánh sự khác biệt giữa 2 nhóm về:
+ Các thông số trước mổ giữa 2 nhóm: Tiền sử bệnh, điểm EuroSCORE, tính
chất mổ, BMI, độ NYHA, gan to, ALTTĐMP, EF thất trái.
+ Các thông số trong mổ giữa 2 nhóm: Thời gian gây mê, thời gian THNCT,
thời gian kẹp ĐMC, lượng máu bù trong mổ và cân bằng dịch trong mổ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Một số đặc điểm về điều chỉnh huyết động giữa 2 nhóm: Số lần sử dụng
thuốc lợi tiểu trong 24 giờ đầu, số lần sử dụng nghiệm pháp bù dịch, thời gian phụ thuộc thuốc vận mạch, tổng lượng dịch truyền trong 24 giờ đầu, cân bằng dịch trong 24 giờ đầu.
- So sánh hiệu quả điều trị giữa 2 nhóm dựa trên các chỉ tiêu: Tỉ lệ tử vong, thời gian thở máy, rút nội khí quản, thời gian nằm hồi sức, thời gian sử dụng thuốc vận mạch – thuốc cường tim, liều thuốc vận mạch- thuốc cường tim, lượng dịch sử dụng trong 24 giờ đầu.
* Các chỉ tiêu đánh giá.
- Đánh giá sự khác biệt giữa 2 nhóm:
(1) Tiền sử bệnh: Hút thuốc lá, đái đường, suy thận mạn, nong đặt stent, nong
van tim, nhồi máu cơ tim cũ, tăng huyết áp và tiền sử các bệnh khác.
(2) EuroSCORE cộng điểm (Bảng 2.2)
Sau khi tính điểm EuroSCORE, các nhóm nguy cơ được chia như sau [122]: - Nhóm nguy cơ thấp: EuroSCORE: 0 - 2 điểm.
- Nhóm nguy cơ trung bình: EuroSCORE: 3 - 5 điểm. - Nhóm nguy cơ cao: EuroSCORE ≥ 6 điểm.
Bảng 2.2. Bảng điểm EuroSCORE cộng điểm.
STT Yếu tố nguy cơ Định nghĩa Điểm
Yếu tố liên quan đến bệnh nhân
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tuổi Giới Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh lý động mạch ngoài tim Rối loạn thần kinh
Phẫu thuật trước đây Creatinin máu trước mổ Viêm nội tâm mạc tiến triển Tình trạng nặng trước mổ
< 60: 0 điểm, từ 60 - 80 thêm 1 điểm cho mỗi 5 năm, ≥ 80: 5 điểm
Nữ
Dùng thuốc giãn phế quản hoặc corticoid kéo dài
> 200 μmol/l 0-5 1 1 2 2 3 2 3 3
Yếu tố liên quan đến tim mạch
10 11 12 13
Đau thắt ngực không ổn định Suy chức năng thất trái Nhồi máu cơ tim gần đây Tăng áp lực động mạch phổi LVEF: 30-50% LVEF < 30% Trong vòng 90 ngày ALTTĐMP > 60 mmHg. 2 1 3 2 2
Các yếu tố phẫu thuật
14 15 16 17
Mổ cấp cứu
Thay van tim + BCCV Mổ ĐM chủ ngực
Vỡ thành thất sau NMCT
Ngay khi có chẩn đoán 2 2 3 4
(3) EuroSCORE hồi qui logistic
Sử dụng 17 yếu tố nguy cơ như cách tính của EuroSCORE cộng điểm, với mỗi BN, EuroSCORE logistic có thể tiên lượng được tỉ lệ tử vong theo công thức: Tỉ lệ tử vong tiên lượng = e ( βo + ∑ βi Xi)/ 1+e (βo + ∑ βi Xi) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Với e là logarit tự nhiên = 2,718281828...
βo là hằng số của phương trình hồi qui logistic = - 4.78594 βi là hệ số biến thiên của Xi trong phương trình hồi qui.
Xi = 1 nếu có yếu tố nguy cơ, Xi = 0 nếu không có yếu tố nguy cơ. Với yếu tố nguy cơ tuổi, Xi = 1 nếu tuổi BN < 60;
Xi tăng dần từng đơn vị theo từng độ tuổi.
EuroSCORE có thể được tính trực tiếp trên Website: http://EuroSCORE.org
(4) Tính chất mổ: Cấp cứu hoặc mổ phiên.
(5) Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI): Được tính theo công thức
của Quetlet và áp dụng các giá trị dành riêng cho người châu Á: BMI = Cân nặng (kg)/ Chiều cao2
(m) 2
+ BMI < 18,5 được gọi là cân nặng thấp (gầy). + 18,5 ≤ BMI ≤ 22,9 được gọi là đủ cân (bình thường). + 23 ≤ BMI ≤ 24,9 được gọi là thừa cân.
+ BMI ≥ 25 được gọi là béo phì.
(6) Mức độ suy tim theo NYHA [17]
- Độ I: Không có hạn chế hoạt động thể lực.
- Độ II: Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực, các hoạt động thông thường có thể gây mệt, hồi hộp, đánh trống ngực, khó thở hoặc đau ngực.
- Độ III: Hạn chế hoạt động thể lực rõ, các hoạt động nhẹ hơn thông thường cũng có thể làm mệt, đánh trống ngực, khó thở hoặc đau ngực.
- Độ IV: Bất kỳ một hoạt động thể lực nào cũng gây mệt khó chịu, các triệu chứng xuất hiện ngay cả khi nghỉ ngơi.
(7) Gan to: Được chẩn đoán dựa vào thăm khám trên lâm sàng xác định gan
to khi sờ thấy gan dưới bờ sườn bên phải.
(8) Áp lực tâm thu động mạch phổi và phân suất tống máu tâm thất trái:
Đo bằng siêu âm tim Doppler trước mổ và sau mổ. Giá trị bình thường [10]: + ALTTĐMP < 30 mm Hg; được chia thành 2 nhóm: ALTTĐMP < 50mmHg và ALTTĐMP ≥ 50mmHg.
+ EF thất trái 63,2 ± 7,3%, chia thành 2 nhóm: EF thất trái ≤ 50% và EF thất trái > 50% [122]
(9) Các chỉ tiêu trong mổ: Thời gian gây mê, thời gian THNCT, thời gian kẹp
ĐMC, lượng máu bù trong mổ và cân bằng dịch trong mổ.
- Chỉ tiêu đánh giá hiệu quả điều trị giữa 2 nhóm:
(1) Thời gian thở máy: Là thời gian tính từ khi BN về hồi sức đến khi bỏ máy
thở, được chia làm 3 nhóm: Thời gian thở máy ≤ 6 giờ, > 6 và < 12 giờ, ≥ 12 giờ.
(2) Thời gian rút nội khí quản: Rút nội khí quản sớm được định nghĩa là thời
gian từ khi về hồi sức đến khi rút nội khí quản < 8 giờ hoặc rút nội khí quản tại phòng mổ [90].
Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản: Dựa trên tiêu chuẩn rút ống nội khí quản của
một số tác giả Vũ Thục Phương [12] và Salenger [154] kết hợp với thực tế lâm sàng chúng tôi đưa ra tiêu chuẩn rút ống nội khí quản như sau: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thần kinh: Tỉnh và cộng tác tốt, có khả năng ho và bảo vệ đường thở
Hết hoàn toàn tác dụng của thuốc giãn cơ (nhấc đầu cao khỏi giường ≥ 5 giây, nắm chặt tay, há miệng, thè lưỡi).
Tim: Huyết động ổn định (kể cả khi đang dùng dopamin hay dobutamin liều thấp hoặc trung bình và có xu hướng giảm dần). Huyết áp trung bình > 70 mm Hg.Tần số tim 120 chu kỳ/ phút. Không có loạn nhịp nặng không kiểm soát được.
Hô hấp: Thể tích khí lưu thông > 5 ml/kg, thông khí phút > 10ml/kg. Tần số thở < 30 lần/phút; ít đờm rãi.
Không gắng sức các cơ hô hấp với áp lực hỗ trợ ≤ 5 cm H2O. PaO2 > 80 mm Hg với FiO2 0,4 hoặc PaO2/FiO2 ≥ 200 PaCO2 < 48 mmHg
pH > 7,35
X quang ngực không có hình ảnh xung huyết phổi, tràn dịch màng phổi lớn, tràn khí và xẹp thùy phổi.
Thận: Nước tiểu > 0,5 ml/giờ.
Huyết học: Dẫn lưu ngực < 50 ml/giờ, huyết sắc tố > 8 g/dl.
Thân nhiệt > 360C
Sau khi rút ống nội khí quản BN được thở oxy 4 - 6 lít/phút qua mũi hoặc mặt nạ (mask) mũi miệng để đảm bảo SpO2 97 - 98% trong 2 - 3 ngày đầu, vỗ rung, khí dung hàng ngày, tập thở sâu, tập ho.
(3) Thời gian nằm hồi sức: Bệnh nhân được chuyển từ hồi sức xuống bệnh
phòng khi đạt tiêu chuẩn sau của Rosekaerts và cộng sự [147]: Hô hấp: Đã rút nội khí quản > 30 phút.
Thở oxy < 5 lít/phút qua sond mũi.
Tần số thở > 10 lần/phút hoặc < 25 lần/phút. PaO2 > 68 mmHg và PaCO2 < 49 mmHg.
Huyết động: Không có dấu hiệu thiếu máu trên ECG hoặc không có nhồi máu cơ tim đang xảy ra.
Không có loạn nhịp nặng ảnh hưởng đến huyết động.
Không sử dụng thuốc vận mạch: Ngoại trừ dobutamin ≤ 2 μg/kg/phút hoặc/và nitroglycerin 0,5 μg/kg/phút.
Không sử dụng bơm bóng đối xung động mạch chủ. Chỉ số tim > 2,2 lít/phút/m2
Cân bằng dịch: Tốc độ dẫn lưu ngực < 50ml/h. Lượng nước tiểu > 0,5 ml/kg/h.
Thần kinh: Không có triệu chứng của biến chứng thần kinh nặng.
Tất cả các dấu hiệu trên ổn định từ 3 giờ trở lên.
(4) Thời gian sử dụng thuốc vận mạch – cường tim. (5) Liều thuốc vận mạch – cường tim.
(6) Lượng dịch truyền trong 24 giờ đầu.
2.2.3.3. Xác định một số yếu tố liên quan trước, trong mổ của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ (Mục tiêu 3)
Nội dung nghiên cứu:
- Xác định tỉ lệ mắc, tỉ lệ tử vong, một số triệu chứng chẩn đoán HCCLTT - Xác định các yếu tố liên quan của HCCLTT trước mổ gồm: Tuổi, giới tính, BMI, chỉ số tim trước mổ, ALTTĐMP, điểm EuroSCORE, EF thất trái trước mổ, độ NYHA.
- Xác định các yếu tố liên quan của HCCLTT trong mổ gồm: Thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC, loại THNCT (Hạ nhiệt, đẳng nhiệt), loại mổ, lượng máu truyền trong mổ (Máu toàn phần, khối hồng cầu).
Các chỉ tiêu đánh giá
* Chẩn đoán hội chứng cung lượng tim thấp: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
o Áp dụng tiêu chuẩn của tác giả Sa M.P. và cộng sự [149] cho cả 2 nhóm, chẩn đoán HCCLTT gồm các tiêu chuẩn sau:
- Cần thuốc tăng cường tim và /hoặc thuốc vận mạch (dopamin > 4μg/kg/phút và /hoặc dobutamin) ít nhất 12 giờ để duy trì HA tâm thu trên 90 mmHg hoặc - Cần hỗ trợ tuần hoàn bằng bóng đối xung để duy trì huyết áp tâm thu trên 90 mmHg và
- Có triệu chứng thiếu máu cơ quan: Đầu chi lạnh, hạ huyết áp, tiểu ít/vô niệu, rối loạn ý thức hoặc kết hợp các triệu chứng.
o Theo tác giả Rao và cộng sự (1996) [136]: Chẩn đoán HCCLTT dựa trên các tiêu chuẩn sau:
- Cần thiết phải sử dụng bơm bóng đối xung ĐM chủ và hoặc thuốc cường tim (dopamin, dobutamin, milrinone hoặc epinephrin).
- Thời gian hỗ trợ các biện pháp trên dài hơn 30 phút để duy trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg và CI > 2,2 l/phút/m2.
- Loại bỏ các nguyên nhân do tiền gánh và hậu gánh: Điều chỉnh hợp lý tiền gánh (GEDVI: 680 - 800 ml/m2
) và hậu gánh (SVRI: 1700 – 2400 dyne.s.cm- 5
.m-2) cũng như là điều chỉnh tất cả bất thường về điện giải và khí máu.
* Các yếu tố liên quan trước mổ của hội chứng cung lượng tim thấp (theo Rao và cộng sự [136], Maganti và cộng sự [101], [102], Sa MP [149]).
(1) Tuổi: Chia làm 2 nhóm: Nhóm tuổi ≥ 60 tuổi và < 60 tuổi. (2) Giới: Nam và nữ
(3) Chỉ số khối cơ thể: BMI (như mục tiêu 2)
(4) Chỉ số tim trước mổ: Chia làm 2 nhóm theo Ahmed [19]:
Nhóm có CI ≤ 2,5 l/phút/m2
và nhóm có CI > 2,5 l/phút/m2.