2.2.5.1. Giai đoạn trước mổ
- Khám nội khoa xác định mức độ suy tim theo NYHA, phát hiện các bệnh lý kèm theo.
- Tính điểm EuroSCORE.
- Xét nghiệm máu gồm: Công thức máu, hematocrit, đường, ure, creatinin, albumin, protid, sGOT, sGPT, chức năng đông máu.
- BN được siêu âm Doppler tim xác định bệnh lý tim và mức độ tổn thương, đánh giá chức năng tim (Đo EF thất trái, ALTTĐMP).
- Chụp động mạch vành khi nghi ngờ có bệnh động mạch vành và xác định vị trí và mức độ tắc nghẽn động mạch vành.
- Chụp X quang lồng ngực thẳng xác định chỉ số tim ngực, mức độ tổn thương phổi.
- Được dùng an thần tối hôm trước mổ: Uống seduxen 5 - 10 mg.
- Tiến hành đặt dụng cụ theo dõi huyết động bằng phương pháp PiCCO theo các bước:
+ Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm. + Lắp các khối đo: CVP, HA, CO. + Vào các dữ liệu về BN.
+ Lắp các đầu đo CVP, HA và đầu đo nhiệt độ với ba chạc và dây dẫn. + Lắp các đầu đo vào khối đo CVP và HA.
+ Nối đầu đo CVP, đầu đo nhiệt độ vào catheter tĩnh mạch trung tâm và nối với khối đo CO.
+ Đặt Catheter động mạch quay và nối với đầu đo áp lực và khối CO. + Chuẩn các đường đo CVP, HA về mốc “0”.
+ Vào phép đo CO để xác định thể tích nước lạnh cho phù hợp. + Thực hiện 3 phép đo CO.
+ Thông số huyết động sẽ hiện trên màn và lưu thông số. + Hiệu chỉnh CO liên tục sau mỗi lần điều chỉnh huyết động.
- Đo các thông số huyết động tại thời điểm trước mổ gồm nhịp tim, HATB, GEDVI, ITBVI, SVV, CI, EVLWI, SVI, SVRI.
Hình 2.3. Sơ đồ lắp đặt hệ thống theo dõi cung lượng tim liên tục bằng phương pháp PiCCO [131]
2.2.5.2. Giai đoạn trong phòng mổ
- Lắp các monitor theo dõi các chức năng sống: Điện tim, SpO2 , huyết áp. - Đặt đường truyền với kim 16G hoặc 18G ở tĩnh mạch cẳng tay đối diện với bên đặt động mạch.
- Thở oxy qua mask 3 – 6 l/phút.
- Tiền mê: Midazolam 0,04 mg/kg (Tĩnh mạch).
- Khởi mê: Fentanyl 3g/kg + midazolam 0,1 mg/kg + pancuronium 0,1
mg/kg.
- Duy trì mê: Foran 1%, fentanyl 4 - 5 g/kg hoặc midazolam khi cần. - Kháng sinh: bắt đầu ngay khi khởi mê (Cefotaxim 100 mg/kg/ngày).
Tĩnh mạch trung tâm
Cảm nhận nhiệt
Catheter có đầu đo nhiệt đặt vào động mạch đùi
Dây cáp do T0 bơm vào
Bộ cảm ứng áp lực dùng 1 lần PC CI AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 nhiệt độ đầu ra Dây cáp đo HA Dây cáp do HA
- Thở máy trong mổ: Bằng máy gây mê với tỷ lệ oxy khí thở vào là 50 - 60%, nhịp thở 10 - 12 lần/phút.
- Theo dõi trong mổ gồm: Huyết áp động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch
trung tâm, điện tim chuyển đạo D2 và V5, SpO2, đo nhiệt độ hầu họng và trực tràng trên máy Virida CMS (Hewlett Packard), áp lực đường thở, xét nghiệm máu toàn bộ, khí máu và điện giải khi cần.
- Tuần hoàn ngoài cơ thể: Bằng máy Sarns, bầu trao đổi oxy kiểu màng vi sợi rỗng. Dịch mồi bằng HES 6%, Manitol 20% (1 mg/kg), heparin: 2 - 3 mg/kg, natribicarbonat: 0,5 mmol/kg, bù máu nếu hematocrit dưới 20%, lưu lượng bơm: 2,2 - 2,4 L/phút/m2
.
- Phương pháp làm liệt tim:
+ Phương pháp hạ nhiệt mức độ nông (Normothermia) bằng sử dụng dung dịch làm liệt tim máu ấm, giữ thân nhiệt ở mức 35 – 37 0
C.
+ Phương pháp hạ nhiệt độ (Hypothermia) bằng sử dụng dung dịch làm liệt tim dạng tinh thể ở nhiệt độ 5 - 80C. Trong quá trình THNCT thân nhiệt trung bình của BN được giữ ở mức khoảng 32o
C - 340C.
2.2.5.3. Giai đoạn sau mổ
- BN được đưa về phòng hồi sức tim ngay sau khi cuộc mổ kết thúc với tình trạng cho phép.
- Thở máy kiểu A/C - VCV với tần số: 12 - 16 lần/phút, thể tích khí lưu thông 10 ml/kg cân nặng lý tưởng, áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) là 5 cm H2O, nồng độ oxy khí thở vào (FiO2) 50 - 60%, sau đó điều chỉnh theo khí máu. - Dùng kháng sinh, giảm đau, an thần, thuốc chống đông cho BN.
- Truyền dung dịch tinh thể với liều 40 ml/h.
- Các chỉ số chung được theo dõi ở giai đoạn sau mổ gồm: Thời gian thở máy,
thời gian sử dụng và liều thuốc vận mạch, số lần dùng lasix, loạn nhịp, khí máu, nồng độ protid, albumin, creatinin huyết tương, hematocrite, tần số thở, ALTTĐMP, LVEF. Các thông số về nước tiểu, tốc độ dẫn lưu, bilan dịch.
- Siêu âm Doppler tim đánh giá chức năng tim (Đo EF, ALTTĐMP) thời điểm 6 giờ, 24 giờ sau mổ và các ngày sau mổ.
- Nhóm 1 được theo dõi huyết động gồm các thông số: Nhịp tim, HATB, CVP, CI, GEDVI, ITBVI, EVLWI, SVV, SVRI, được đánh giá tại các thời điểm: T0; T2, T4, T6, T8, T12, T16, T20, T24, T30, T36, T42, T48, T56, T64,
T72, Dx, Dy.
* Phác đồ điều chỉnh huyết động ở nhóm 1.
Đánh giá các thông số GEDVI, EVLWI, CI, và HATB. Tiền gánh được đánh giá thông qua thông số GEDVI và điều chỉnh theo ĐCHĐTĐ (hình 2.4).
Nếu GEDVI < 640 ml/m2
, cho thấy có thiếu thể tích tuần hoàn, thêm dịch HAES-sterin 6% với liều 7ml/kg trong 20-30 phút, đánh giá lại và tiếp tục dùng cho đến khi GEDVI > 640 ml/m2, đồng thời nếu EVLWI > 10 ml/kg, không tiến hành thêm dịch.
Đánh giá, nếu CI < 2,5 l/phút/m2
thì đánh giá lại GEDVI. Nếu GEDVI ≤ 800 ml/m2 và EVLWI <10 ml/kg truyền tiếp HAES-sterin 6% với liều 7ml/kg cho đến khi GEDVI > 800 ml/m2. Nếu GEDVI > 800 ml/m2
và /hoặc EVLWI >10 ml/kg cho thuốc tăng cường tim cho đến khi CI > 2,5 l/phút/m2
.
Đánh giá HATB, nếu HATB < 70 mmHg thì đánh giá GEDVI. Nếu GEDVI ≤ 800 ml/m2 và EVLWI < 10 ml/kg truyền tiếp HAES-sterin 6% với liều 7ml/kg cho đến khi GEDVI > 800 ml/m2. Nếu GEDVI > 800 ml/m2
và /hoặc EVLWI >10 ml/kg cho thuốc vận mạch cho đến khi HATB > 70 mmHg.
Tiếp tục đánh giá nhịp tim, nếu nhịp tim ≤ 70 lần/phút thì đánh giá lại GEDVI. Nếu GEDVI ≤ 800 ml/m2 và EVLWI <10 ml/kg truyền tiếp HAES- sterin 6% với liều 7ml/kg cho đến khi GEDVI > 800 ml/m2. Nếu GEDVI > 800 ml/m2 và /hoặc EVLWI >10 ml/kg xem xét sử dụng tạo nhịp hoặc thuốc làm tăng nhịp tim. Nếu nhịp tim ≥ 110 lần/phút xem xét sử dụng an thần, truyền khối hồng cầu đảm bảo Hct > 27% [65].
Hình 2.4. Sơ đồ điều chỉnh huyết động theo đích –Goepfert (2007) [65]
Ghi chú: Khi EVLWI > 12ml/kg tiêm lasix 20 mg tĩnh mạch. Liều HAES-sterin 6% x 7ml/kg truyền tĩnh mạch trong 20-30 phút.
Đơn vị: GEDVI(ml/m2); EVLW(ml/kg); CI (l/phút/m2); nhịp tim (lần/phút)
Bệnh nhân sau mổ GEDVI EVLWI ≤ 10 HAES 6% GEDVI ≤ 800 và EVLWI ≤ 10 Thêm HAES 6% 7ml/kg GEDVI: 680-850 ml/m2 CI và HATB GEDVI > 800 và /hoặc EVLWI > 10 Cho catecholamin đến khi CI > 2,5 GEDVI: 680-850 ml/m2 ≥ 640 < 640 CI < 2,5 và / hoặc HATB ≤ 70 CI ≥ 2,5 hoặc HATB ≥ 70 Nhịp tim Nhịp tim < 70 GEDVI ≤ 800 và EVLWI ≤ 10 Thêm HAES 6% 7ml/kg GEDVI: 680-850 ml/m2 GEDVI > 800 và / hoặc EVLWI > 10
Tạo nhịp hoặc thuốc tăng nhịp GEDVI: 680-850 ml/m2 An thần Thuốc chống loạn nhịp Hematocrit > 27 % Nhịp tim >110
Chọn catecholamin:
+ Nếu SVRI thấp ( < 2000 dyne.s/cm5
/m2): cho noradrenalin + Nếu SVRI không thấp: cho dobutamin hoặc adrenalin
* Nhóm 2 điều chỉnh huyết động dựa vào các thông số huyết dộng cơ bản: đánh giá lâm sàng, CVP và HATB, nhịp tim.
+ Duy trì CVP 8-14 mmHg, nếu CVP > 14 mmHg xem xét dùng thuốc lợi tiểu, cường tim (Dobutamin). Nếu CVP < 8 mmHg: cho HAES-steril 6% với liều 7ml/kg cho đến khi CVP > 8 mmHg.
+ Duy trì HATB 60 – 100 mmHg, nếu HATB > 100 mmHg cho thuốc giãn mạch, nếu HATB < 60mmHg xem xét sử dụng catecholamin.
+ Duy trì nhịp tim: Nếu nhịp tim ≥ 110 lần/phút xem xét sử dụng an thần, truyền máu, nếu nhịp tim < 70 lần/phút xem xét sử dụng thuốc tăng nhịp tim hoặc sử dụng máy tạo nhịp.
+ Truyền khối hồng cầu đảm bảo Hematocrit > 27% [65].