TOÀN BỘ, LƯỢNG NƯỚC NGOÀI LÒNG MẠCH PHỔI Ở NHÓM THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO SAU MỔ TIM MỞ
4.2.1. Biến đổi chỉ số tim
Cung lượng tim là tổng thể tích máu được thất trái bơm trong 1 phút (L/phút), bằng thể tích nhát bóp nhân với tần số tim. Duy trì cung lượng tim sau mổ > 2,0 – 2,2 l/phút/m2 là một trong những nhiệm vụ ưu tiên hàng đầu sau mổ tim. CO là một thông số quan trọng trong đánh giá chức năng của tim và hướng dẫn điều trị [27].
Trong nghiên cứu, CI trung bình trước mổ là 2,64 ± 0,31 l/phút/m2 , trong 24 giờ đầu sau mổ CI thấp nhất tại các thời điểm 4 - 8 giờ sau mổ (với
CI trung bình thấp nhất là 2,42 ± 0,27 l/phút/m2
) và tăng dần từ thời điểm 10 giờ và tăng cao hơn trước mổ có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 từ thời điểm 16 giờ sau mổ, ổn định trong ngày thứ 2 và ngày thứ 3 sau mổ (bảng 3.9 và
bảng 3.10). Tuy nhiên liều thuốc dobutamin trung bình không thay đổi trong
16 giờ đầu ở hồi sức (biểu đồ 3.3).
Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như các nhận xét của tác giả Andree [21] và Rosser [148] cho rằng chức năng tim thường giảm thấp trong khoảng thời gian 6 - 8 giờ sau mổ và phục hồi về mức bình thường trong vòng 24 giờ, nguyên nhân có thể do tổn thương thiếu máu hoặc tái tưới máu sau sử dụng các dung dịch ngừng tim và do sản xuất các gốc tự do để đáp ứng quá trình viêm gặp ở 90% BN sau THNCT [21].
Ở thời điểm về hồi sức có 16/62 BN (chiếm 25,8%) có CI < 2,2 l/phút/m2 trong đó có 5/16 BN (chiếm 31,25%) kèm theo thiếu thể tích tuần hoàn (GEDVI < 680 ml/m2
), 1/16 BN (chiếm 6,25%) có tình trạng quá tải thể tích tuần hoàn (bảng 3.11). Các tác giả đều thống nhất GEDVI: 680 – 800 ml/m2 là đủ khối lượng tuần hoàn [41], [88], [131]. Như vậy có 1/3 BN có CI thấp là do thiếu thể tích tuần hoàn. Tuy nhiên cần thận trọng khi bù dịch ở những BN này, khi chức năng tim thấp thì đáp ứng của huyết động với bù dịch rất kém, trong khi nguy cơ quá tải và phù phổi lại cao. Bởi vì theo định luật Frank-Starling (Hình 1.1) khi chức năng tim bình thường thì giới hạn về áp lực làm đầy tối ưu của là rất lớn, còn khi chức năng tim giảm, áp lực làm đầy tối ưu và áp lực làm đầy quá mức không cách xa nhau nhiều [177], để giải quyết vấn đề có bù dịch hay không cần xem xét đến EVLW [65].
Ở thời điểm 6 giờ sau mổ CI giảm thấp nhất, bảng 3.12 cho thấy
GEDVI, nhịp tim, CVP, tỉ lệ loạn nhịp, lượng nước tiểu trong 6 giờ đầu, lượng dịch truyền trong 6 giờ đầu ở BN có CI < 2,2 l/phút/m2
tương đương với BN có CI ≥ 2,2 l/phút/m2
. Tuy nhiên EF thất trái thấp hơn có ý nghĩa thông kê ở nhóm BN có CI < 2,2 l/phút/m2
l/phút/m2
, EF thất trái đánh giá chức năng tâm thu thất trái hay sức co bóp của cơ tim, tuy nhiên EF thất trái chỉ đánh giá gián tiếp chỉ số tim, khi buồng thất trái dãn, EF có thể thấp nhưng chỉ số tim có thể vẫn duy trì, ngược lại tình trạng nhịp tim chậm hoặc giảm thể tích tuần hoàn (tim co bóp rỗng) EF có thể vẫn duy trì trong khi chỉ số tim lại giảm [33].
Chỉ số tim giảm thường dẫn đến những biến đổi thứ phát như: Hạ HA, nhịp tim nhanh hoặc các dấu hiệu giảm tưới máu các cơ quan đích như (lượng nước tiểu, vân đá hoặc toan chuyển hóa) [126]. Tuy nhiên các dấu hiệu của rối loạn chức năng cơ quan đích không phải là triệu chứng sớm, đặc hiệu cho giảm tưới máu các tạng. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy các dấu hiệu của giảm tưới máu tổ chức như: Lượng nước tiểu ít, HATB thấp, nhịp tim nhanh chưa biểu hiện rõ ở nhóm có CI < 2,2 l/phút/ m2
. Như vậy CI < 2,2 l/phút/m2 là một dấu hiệu sớm của giảm tưới máu cơ quan trước khi xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng khác. Lượng nước tiểu nhiều đặc biệt là trong vài giờ đầu thường liên quan đến các điều trị trong mổ, mặc dù trong thời gian này chức năng tim bị giảm thấp. Ngược lại, lượng nước tiểu ít có thể là dấu hiệu của giảm sức co bóp cơ tim nhưng cũng có thể là do rối loạn chức năng thận trước mổ hoặc tạm thời [22]. HATB phụ thuộc vào sức co bóp cơ tim và sức cản mạch hệ thống [14], khi CO giảm sẽ có hiện tượng co mạch để duy trì huyết áp. Vì vậy, khi giảm CO kèm theo HATB giảm là dấu hiệu muộn của giảm chức năng tim. Các dấu hiệu khác của giảm tưới máu tổ chức như “vân đá” sau mổ tim có thể là biểu hiện của tình trạng run, hạ nhiệt độ hoặc bệnh mạch máu ngoại vi. Trong trường hợp giảm tưới máu, dấu hiệu “vân đá” thường biểu hiện ở giai đoạn muộn và mất đi từ từ, khi tình trạng tưới máu và hạ nhiệt độ được cải thiện. Tương tự như vậy, toan chuyển hóa xuất hiện cùng với các dấu hiện giảm tưới máu [22]. Vì vậy, sử dụng các thiết bị theo dõi CO giúp đánh giá sớm và chính xác tình trạng CO thấp và cho phép lựa chọn các can thiệp thích hợp trước khi có các biểu hiện lâm sàng rõ rệt [33].