LƯỢNG TIM THẤP SAU MỔ TIM MỞ
3.4.1.Tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong của hội chứng cung lượng tim thấp
Bảng 3.25. Tỉ lệ mắc, tỉ lệ tử vong của hội chứng cung lượng tim thấp
Nhóm Tỉ lệ Nhóm 1 (n = 62) Nhóm 2 (n = 63) Chung (n = 125) HCCLTT BN (%)
Tiêu chuẩn Rao 10 (16,1%) 0
Tiêu chuẩn Sa P.M. 6 (9,7%) 11 (17,4%) 17 (13,6%)
Tiêu chuẩn Rao
hoặc Sa P.M 10 (16,1%) 11 (17,4%) 21 (16,8%) Tử vong của HCCLTT BN (%) 1 (10%) 1 (9,1 %) 2 (9,5%)
Nhận xét: Trong 125 bệnh nhân có 21 BN (chiếm 16,8 %) bị HCCLTT sau mổ (10 BN nhóm 1 và 11 BN nhóm 2). Nhóm 1 có 6 BN được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Sa P.M., và dựa theo tiêu chuẩn của Rao phát hiện thêm 4 BN có HCCLTT. Tỉ lệ tử vong của HCCLTT là 2/21 (9,5%).
Biểu đồ 3.22. So sánh một số triệu chứng của hội chứng cung lượng tim thấp ở nhóm 1 (nhóm PiCCO)
Nhận xét: Trong chẩn đoán HCCLTT: CI ≤ 2,2 l/phút/m2 và hạ huyết áp chiếm tỉ lệ cao nhất (100%). Các triệu chứng đái ít/vô niệu, đầu chi lạnh, rối loạn ý thức chiếm tỉ lệ thấp, kết hợp các triệu chứng này chiếm 60%.
10/10 3/10 2/10 2/10 6/10 10/10 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Hạ huyết áp Đái ít/ vô niệu Đầu chi lạnh Rối loạn ý thức Kết hợp các triệu chứng CI ≤ 2,2 l/phút/m² Tỉ lệ %
3.4.2. Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ
Bảng 3.26. Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan trước mổ của hội chứng cung lượng tim thấp
Các yếu tố liên quan HCCLTT P (χ2
) Có (BN) Không (BN) 1. CI trước mổ (l/phút/m2 )† CI ≤ 2,5 8 20 < 0,05* CI >2,5 2 32 2. ALTTĐMP (mmHg) ≥ 50 12 29 < 0,05* < 50 9 76 3. Euro-Score cộng điểm > 2 11 34 > 0,05 ≤ 2 10 70 4. Tuổi (năm) ≥ 60 4 23 > 0,05 < 60 17 81 5. Giới tính Nữ 13 49 > 0,05 Nam 8 55 6. EF trước mổ ≤ 50 % 3 16 > 0,05 > 50 % 18 88 7. Độ NYHA III,IV 9 14 < 0,01* I,II 12 90 8. BMI < 18,5 10 30 > 0,05 ≥ 18,5 11 74
(Ghi chú: * hiệu chỉnh Yates; † nhóm 1 (n = 62) được theo dõi CI trước mổ)
Nhận xét: Hai nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) về CI trước mổ, ALTTĐMP, độ NYHA.
Bảng 3.27. Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan trong mổ của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ
Các yếu tố liên quan
HCCLTT (BN) p (χ2 ) Có (n = 21) Không (n = 104) 1.Thời gian THNCT ≥ 120 phút 15 45 < 0,05* < 120 phút 6 59 2. Thời gian kẹp ĐMC ≥ 90 phút 14 36 < 0,05* < 90 phút 7 68 3. Loại THNCT Hạ nhiệt 10 50 > 0,05 Đẳng nhiệt 11 54 4. Loại phẫu thuật Thay/sửa van 18 86 > 0,05 Cầu vành 3 18 5. Lượng máu truyền trong mổ ≥ 750 ml 14 31 < 0,05* < 750 ml 7 73
(Ghi chú: * hiệu chỉnh Yates)
Nhận xét: Hai nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê về thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC, lượng máu truyền trong mổ (p < 0,05). Hai nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê về loại THNCT và loại phẫu thuật (p > 0,05).
Bảng 3.28. Một số yếu tố liên quan của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ (phân tích đơn biến)
Các yếu tố liên quan Tỷ suất chênh lệch hiệu chỉnh (khoảng tin cậy 95%)
p* (χ2 ) 1. CI trước mổ ≤ 2,5 l/phút/m2 6,4 (1,08 - 48,9) < 0,05 2. Độ NYHA III, IV 4,82 (1,53 - 15,3) < 0,01 3. Lượng máu truyền trong
mổ ≥ 750 ml
4,71 (1,58 - 14,46) < 0,05 4. Thời gian kẹp ĐMC ≥ 90 phút 3,78 (1,28 - 11,49) < 0,05 5. ALTTĐMP ≥ 50 mmHg 3,62 (1,25 - 10,62) < 0,05 6.Thời gian THNCT ≥ 120 phút 3,28 (1,08 - 10,37) < 0,05
(Ghi chú: * hiệu chỉnh Yates)
Nhận xét: Có 6 yếu tố liên quan của HCCLTT sau mổ là: Độ NYHA III, IV; (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
CI trước mổ ≤ 2,5 l/phút/m2; thời gian kẹp ĐMC ≥ 90 phút; lượng máu truyền trong mổ ≥ 750 ml; ALTTĐMP ≥ 50 mmHg; thời gian THNCT ≥ 120 phút trong đó CI trước mổ ≤ 2,5 l/phút/m2 là yếu tố liên quan cao nhất.
3.4.3. Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan của cung lượng tim thấp sau mổ
Đưa các biến có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) ở bảng 3.28 và các biến chưa thấy có ý nghĩa khi phân tích đơn biến, nhưng có ý nghĩa trên thực tế lâm sàng (như EF trước mổ ≤ 50% , tuổi > 60) vào phép hồi qui logistic, phương pháp forward conditional được bảng sau:
Bảng 3.29. Một số yếu tố liên quan độc lập của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ (phân tích đa biến)
Các yếu tố liên quan Tỷ suất chênh lệch (Khoảng tin cậy 95%)
p (χ2
)
1. Độ NYHA III, IV 3,6 (1,07 - 12,1) < 0,05 2. Lượng máu truyền
trong mổ ≥ 750 ml 3,2 (1,03 - 9,68) < 0,05 3. Thời gian kẹp ĐMC ≥ 90 phút 2,5 (1,03 - 11,83) < 0,05 4. ALTTĐMP ≥ 50 mmHg 1,8 (1,02 - 13,37) < 0,05 5. CI trước mổ ≤ 2,5 l/phút/m2 3,4 (0,64 - 18,6) > 0,05 6. EF thất trái trước mổ ≤ 50% 1,82 (0,15 – 3,45) > 0,05 7. Tuổi > 60 1,21 (0,5 – 13,45) > 0,05 8.Thời gian THNCT ≥ 120 phút 0,5 (0,04 - 4,14) > 0,05
Nhận xét: Có 4 yếu tố liên quan độc lập của HCCLTT sau mổ sắp xếp theo thứ tự giảm dần của tỷ xuất chênh (với p < 0,05) là: Độ NYHA III, IV (OR = 3,6); lượng máu truyền trong mổ ≥ 750 ml (OR = 3,2); thời gian kẹp ĐMC ≥ 90 phút (OR = 2,5); ALTTĐMP ≥ 50 mmHg (OR = 1,8).
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, loại phẫu thuật 4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, loại phẫu thuật
Nghiên cứu gồm 125 BN, tuổi trung bình là 49,1 tuổi, độ tuổi hay gặp là 40 - 59 tuổi (chiếm 60,8%), kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Đỗ Kim Quế tại bệnh viện Thống Nhất là 49,3 tuổi [13]. Tuy nhiên tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với một số tác giả khác như Hoàng Quốc Toàn [15] nghiên cứu ở 168 BN mổ thay van tim cơ học ở bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (năm 2005 - 2009) thấy độ tuổi trung bình là 38,6 tuổi, nghiên cứu của Lê Lan Phương [11] trên 159 BN mổ tim ở bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và bệnh viện Việt Đức (năm 2004 - 2005) thấy tuổi trung bình là 41,9 tuổi. Nhiều nghiên cứu của nước ngoài đều cho thấy tuổi trung bình cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, nghiên cứu của Maganti [101] ở 3033 BN mổ van hai lá cho thấy tuổi trung bình là 59 tuổi. Nghiên cứu trên 4558 BN mổ bắc cầu vành, Rao và cộng sự thấy tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 61,5 tuổi. Nghiên cứu khác trên 2255 BN mổ van động mạch chủ đơn thuần cho thấy tuổi trung bình là 58 tuổi [102].
Tỷ lệ nam trong nghiên cứu của chúng tôi là 50,4% (bảng 3.2), không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỉ lệ nam và nữ giới, điều này cũng tương đương với các nghiên cứu của Hoàng Quốc Toàn [15] và Lê Lan Phương [11]. Tuy nhiên nghiên cứu của Đỗ Kim Quế, thì tỉ lệ nữ lại chiếm tỉ lệ cao hơn (63,9%). Điều này là phù hợp do ở nước ta, tổn thương van tim thường là hậu quả của thấp tim và hay gặp ở nữ giới [17] và do đặc thù của Bệnh viện Quân đội (đối tượng BN quân chủ yếu là nam giới). Các nghiên cứu nước ngoài cho thấy tỉ lệ nam cao hơn nữ, theo Mangati thì tỉ lệ nam là
59% ở BN mổ van động mạch chủ [102] và 54,4 % ở BN mổ van hai lá [101], theo Rao [136] ở BN mổ bắc cầu vành thì nam giới chiếm 81%.
Các BN trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là mổ van tim chiếm 83,2% tương tự như nghiên cứu của Lê Lan Phương cho thấy tỉ lệ mổ van tim là 121/159 (76,1%), nghiên cứu của Đoàn Đức Hoằng và cộng sự [7] trên 60 BN mổ tim có nguy cơ cao, cũng cho thấy tỉ lệ mổ van tim trong nhóm nghiên cứu cao hơn (chiếm 75%), mổ bắc cầu vành là 25%.
4.1.2. Đặc điểm chung bệnh nhân trước và trong mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự khác biệt về tiền sử hút thuốc lá, bệnh đái đường, nong van tim cao, nong đặt stent, nhồi máu cơ tim cũ, tăng huyết áp không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với p > 0,05 (bảng 3.3).
Điểm EuroSCORE trung bình của nhóm nghiên cứu ở trong khoảng 0 - 2 điểm, đây là nhóm có nguy cơ thấp [122], không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) về điểm EuroSCORE cộng điểm, EuroSCORE – logictic và tính chất mổ giữa 2 nhóm (bảng 3.4).
Chỉ số BMI, tỉ lệ gan to, độ NYHA giữa 2 nhóm là như nhau. Mức độ suy tim trước mổ chủ yếu là vừa đến nặng, chiếm tỉ lệ 117/125 (93,6%), NYHA II (75,2%), NYHA III (18,4%) (bảng 3.5). Đây thường là các BN được điều trị ngoại khoa muộn, sau một khoảng thời gian điều trị nội khoa kéo dài. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu Đỗ Kim Quế trên 54 BN phẫu thuật thay van 2 lá thấy độ NYHA II, III chiếm 53/54 (98%) [13].
Trong nghiên cứu phân suất tống máu thất trái trước mổ của 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (bảng 3.6). EF trung bình là 55,3%. EF > 50% chiếm tỉ lệ cao (84,8%), EF thấp nhất là 42%. Kết quả này tương đương nghiên cứu của Hoàng Quốc Toàn và cộng sự [15] ở 168 BN thay van tim nhân tạo cho thấy EF trung bình trước mổ là 53,2%, theo nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Định [2] thì tỉ lệ này là 56%. EF trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu khác của Hoàng Đức
Hoằng và cộng sự thấy EF trung bình là 49,98 % trên nhóm BN có nguy cơ cao [7].
ALTTĐMP trung bình của cả hai nhóm không có sự khác biệt, tuy nhiên tỉ lệ ALTTĐMP ≥ 50 mmHg ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2 (bảng 3.7). Áp lực
động mạch phổi cao làm tăng gánh thất phải, đây là một yếu tố tiên lượng nặng. Trong nghiên cứu BN có ALTTĐMP ≥50 mmHg chiếm tỉ lệ 32%.
Theo bảng 3.8 cân bằng dịch trong mổ, lượng máu truyền trong mổ, thời gian gây mê của hai nhóm là như nhau. Nhóm 1 thời gian THNCT (132,6 ± 43,4 phút), thời gian kẹp ĐMC (93,4 ± 36,1 phút) dài hơn so với nhóm 2 có thời gian THNCT (116,9 ± 43,2 phút), thời gian ĐMC (77,5 ± 33,0 phút). Thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC càng dài là một yếu tố tiên lượng nặng [101], [108], [149], [174].
Như vậy, về tình trạng trước, trong mổ của hai nhóm là tương đương nhau, tuy nhiên thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC ở nhóm 1 dài hơn nhóm 2, tỉ lệ ALTTĐMP > 50 mmHg ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2, đây là yếu tố tiên lượng nặng.