GEDVI là tổng thể tích cuối tâm trương toàn bộ các buồng tim, đây là một chỉ số đánh giá chính xác tiền gánh trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, GEDVI trung bình trước mổ 763,9 ± 130,6 ml/m2, ở thời điểm về hồi sức (T0) và giờ thứ 2 sau mổ tương ứng là: 749,2 ± 120,1 ml/m2 và 714,2 ± 135,6. Tại thời điểm 4 - 8 giờ sau mổ GEDVI giảm so với thời điểm về hồi sức và thấp nhất ở thời điểm 6 giờ sau mổ (GEDVI: 684,2 ± 136,6 ml/m2); tại thời điểm này CI cũng ở giá trị thấp nhất (bảng 3.9 và bảng 3.10, biểu đồ 3.4). Ở các thời điểm khác GEDVI tương
đương với thời điểm T0 và trước mổ. Tuy nhiên giá trị trung bình của GEDVI ở các thời điểm đều nằm trong khoảng 680 – 850 ml/m2, đây là mức tiền gánh bình thường [41], [88], [131].
Ở thời điểm về hồi sức, có 38,7% BN có GEDVI < 680 ml/m2
, 53,2 % có GEDVI: 680-800 ml/m2
và 8,1% các BN có GEDVI > 800 ml/m2 (biểu đồ
3.5). Như vậy, ngay sau mổ có khoảng 1/3 bệnh nhân có giảm tiền gánh.
SVRI ở thời điểm 6 giờ sau mổ thấp hơn so với thời điểm về hồi sức (bảng 3.9). Nhóm GEDVI < 680 ml/m2
có SVRI thấp hơn nhóm có GEDVI: 680 – 800 ml/m2 và nhóm GEDVI > 800 ml/m2 (bảng 3.13). Điều này cho thấy hiện tượng giãn mạch sau mổ làm giảm GEDVI, đặc biệt là ở thời điểm 4-8 giờ sau mổ. Kết quả này cũng phù hợp với nhận định của tác giả Boldt J, do hiện tượng giãn mạch làm giảm thể tích tuần hoàn tương đối, hầu hết lượng dịch bù để duy trì tiền gánh được truyền trong 5 - 6 giờ đầu về khoa hồi sức, phần lớn các BN chấp nhận với thể tích dịch khoảng 1 lít [34]. Trong 5 giờ tiếp theo, hầu hết các cơ chế giãn mạch không còn kéo dài nữa và sự thoát dịch khỏi lòng mạch giảm dần, lượng dịch cần bù là ít hơn. Tổng lượng dịch cần bù không nên quá 1500 - 1750 ml (20 ml/kg) trong 24 giờ [32]. Bên cạnh nguyên nhân giãn mạch còn có nhiều nguyên nhân khác có thể làm giảm tiền
gánh trong giai đoạn đầu sau mổ như: Tăng tính thấm mao mạch, mất máu trong hoặc sau mổ, tiểu nhiều do hạ nhiệt độ [34].
4.2.3. Biến đổi lượng nước ngoài mạch phổi
Lượng nước ngoài mạch phổi là một khái niệm để chỉ lượng nước trong phổi nhưng ở ngoài lòng mạch. EVLW tăng có thể do cơ chế tăng áp lực thủy tĩnh hoặc tăng tính thấm thành mạch phổi hoặc cả hai [39]. EVLW bao gồm lượng plasma ngoài lòng mạch, lượng nước trong tế bào, dịch trong hệ bạch huyết và màng surfactant. EVLW tăng cao là một yếu tố tiên lượng nặng và là vấn đề quan trọng cần chú ý trong hồi sức các BN nặng [100].
- Biến đổi EVLWI trước và sau mổ
Từ các số liệu cho thấy ở bảng 3.9, bảng 3.10, và biểu đồ 3.6 cho thấy:
EVLWI trung bình ở thời điểm về hồi sức (T0) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với thời điểm trước mổ, giá trị của EVLWI lần lượt là 14,0 ± 4,4 và 12,5 ± 3,4 ml/m2. Ở các thời điểm khác sau mổ EVLW giảm dần và thấp hơn thời điểm T0. EVLW giảm là một thông số tiên lượng tốt [151].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, EVLWI tăng lên ngay sau THNCT so với trước mổ, điều này cũng tương tự nghiên cứu khác: Hachenberg và cộng sự [69] nghiên cứu trên 10 BN mổ bắc cầu vành cho thấy EVLWI ở thời điểm sau khởi mê và sau mổ tương ứng là 6 ± 1,0 ml/kg và 9,1 ± 2,6 ml/kg, sau đó EVLWI giảm dần. Nghiên cứu của Verheij và cộng sự [171] trên 26 BN mổ tim thấy có 36% BN có sự tăng lên mức độ ít của EVLWI sau mổ so với trước mổ, sự thay đổi này không phụ thuộc vào ITBV hoặc thể tích máu trong phổi (PBV); Tuy nhiên các tác giả nhận thấy rằng áp lực keo thấp hơn ở các BN có tăng EVLWI.
Một số nghiên cứu khác lại cho thấy các yếu tố ảnh hưởng đến sự tăng của EVLW sau mổ là tuổi cao, loại dung dịch mồi trong THNCT:
Nghiên cứu của Boldt và cộng sự [35] trên 40 BN được chia làm 2 nhóm (tuổi < 45 và tuổi > 65) cho thấy ở nhóm tuổi > 65 có sự tăng thoáng qua của
EVLW sau THNCT, EVLW từ thời điểm 5 giờ sau THNCT giảm dần và tương đương trước mổ. Điều này khẳng định tuổi cao ảnh hưởng đến mức độ tăng của EVLW.
Nghiên cứu của Hoeft và cộng sự trên 20 BN mổ bắc cầu vành có THNCT cho thấy nhóm dùng dung dịch mồi bằng ringer lactate có sự tăng đáng kể của EVLW (khoảng 60%), tuy nhiên ở nhóm sử dụng dung dịch mồi là albumin thì có xu hướng tăng nhẹ EVLW ở giai đoạn sau mổ [75].
Eisinga và cộng sự [53] nghiên cứu trên 20 BN mổ bắc cầu vành có THNCT cho thấy EVLW tăng 22% ở nhóm sử dụng dịch mồi là dung dịch tinh thể.
Sử dụng làm dung dịch mồi cho THNCT có ảnh hưởng đến sự tăng lên của EVLW sau THNCT: Nghiên cứu của Eisinga và cộng sự [53] cho thấy EVLW sau chạy THNCT không tăng khi sử dụng dịch dịch mồi là HES 10% cho THNCT. Nghiên cứu của Schroth và cộng sự [158] truyền dung dịch muối ưu trương ngay sau mổ vá thông liên thất ở trẻ em cho thấy có sự giảm thoáng qua của EVLW, điều này có thể gợi ý dung dịch muối ưu trương có thể làm giảm thoát dịch từ lòng mạch vào khoảng kẽ. Nghiên cứu của Lomivorotov và cộng sự [98] thấy rằng truyền dung dịch cao phân tử trước khi THNCT có thể giúp làm giảm EVLW trong và sau mổ bắc cầu vành. Ở nhóm chứng sử dụng dịch tinh thể, sau THNCT 5 phút EVLW tăng cao hơn so với trước gây mê, ở nhóm truyền cao phân tử thì EVLW không thay đổi.
Tuy nhiên, nghiên cứu của Kvalheim và cộng sự [92] thì không thấy có sự khác biệt về EVLW khi dùng dung dịch cao phân tử và dung dịch tinh thể trên ở các BN mổ bắc cầu vành có chuẩn bị.
Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% BN sử dụng dung dịch mồi là HES 6%, sau mổ có sự tăng lên của EVLW thoáng qua so với thời điểm trước mổ (trước mổ EVLWI: 12,5 ± 3,4 ml/kg so với thời điểm về hồi sức EVLWI: 14,0 ± 4,4 ml/kg; p < 0,05), điều này có thể do sử dụng dung dịch mồi khác
nhau, chúng tôi sử dụng dung dịch mồi là HES 6% trong khi các tác giả khác sử dụng dung dịch mồi là HES 10%.
Hiện tượng thoát dịch vào khoảng kẽ (phù) làm giảm tưới máu và trao đổi oxy, ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan. Rõ ràng cơ chế phù phổi sau THNCT là do nhiều yếu tố gây nên. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng dung dịch cao phân tử có tác dụng làm giảm sự tích tụ dịch ở phổi, cải thiện chức năng hô hấp thông qua cải thiện các chỉ số PaO2/FiO2 và A-aDO2. Theo Lomivorotov và cộng sự, truyền dung dịch cao phân tử trong mổ bắc cầu vành với THNCT không chỉ góp phần làm giảm thoát dịch vào khoảng kẽ mà còn làm giảm tổn thương thiếu máu - tái tưới máu ở phổi [98].
- Mối liên quan giữa EVLW và thời gian thở máy, thời gian rút nội khí quản:
Nhiều nghiên cứu khác đã chứng minh mức độ tăng của EVLW là yếu tố tiên lượng cho các BN hồi sức nặng, EVLW cao ở các BN hồi sức làm kéo dài thời gian thở máy và tăng tỉ lệ tử vong [3], [116], [151].
Trong nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.7 và 3.8) cho thấy kết quả tương tự, ở nhóm có thời gian thở máy ≤ 6 giờ hoặc nhóm có thời gian rút nội khí quản sớm (< 8 giờ) có EVLW thấp hơn so với nhóm còn lại. Điều này cũng cho thấy rằng điều trị làm giảm EVLW sẽ giúp làm giảm thời gian thở máy và thời gian rút nội khí quản.
Nghiên cứu của Verheij và cộng sự [171] ở BN mổ tim cho thấy thời gian thở máy dài hơn ở nhóm BN có EVLWI ≥ 10 ml/kg so với BN có EVLWI < 10 ml/kg.
EVLW là một thông số có giá trị trong hướng dẫn điều trị. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh các biện pháp điều trị làm giảm sự tích tụ dịch ở phổi (giảm EVLW) giúp làm giảm thời gian thở máy và thời gian nằm điều trị, cải thiện tỉ lệ tử vong ở nhiều bệnh cảnh lâm sàng [116]: Nghiên cứu của Bognar và cộng sự [31] trên BN bỏng có biến chứng nhiễm khuẩn, nghiên cứu của (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chung và cộng sự [44] trên BN nhiễm khuẩn nặng. Nghiên cứu của Mitchell và cộng sự trên các BN hồi sức nặng [116]. Nghiên cứu của Goepfert và cộng sự trên các BN mổ tim [65].