Thời gian qua BHXH tỉnh Đồng Nai đã có nhiều nỗ lực trong thực hiện công tác quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT Tuy nhiên việc sử dụng quỹ BHYT vẫn còn một số hạn chế, tình trạng lạm dụng, trục lợi BHYT vẫn diễn ra nhiều Dưới đây là bảng số liệu tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT tại tỉnh Đồng Nai giai đoạn năm 2018 đến năm 2020
Bảng 2 10: Tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT tại tỉnh Đồng Nai
(Nguồn: BHXH tỉnh Đồng Nai)
Nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh là đòn bẩy quan trọng góp phần tiến tới BHYT toàn dân, chất lượng khám chữa bệnh BHYT có tác động rất lớn đến tâm lý của người dân trong việc lựa chọn mua BHYT Vì vậy cơ quan BHXH luôn quan tâm đến việc phối hợp với ngành y tế và các cơ sở khám chữa bệnh, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, đảm bảo sự hài lòng của người bệnh BHYT Từ khi Luật BHYT sửa đổi bổ sung có hiệu lực những bất cập, vướng mắc được khắc phục, đó là: Thông tuyến đối với các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện trở xuống, người bệnh được quyền lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh từ tuyến huyện trở xuống trên địa bàn tỉnh để đến khám chữa bệnh mà không cần giấy giới thiệu chuyển viện Người bệnh hoàn toàn có quyền lựa chọn những cơ sở có chất lượng phục vụ tốt cả về chất lượng và tinh thần phục vụ, do đó đòi hỏi tất cả các cơ sở khám chữa bệnh phải có tư duy đổi mới nếu không người bệnh sẽ không đến khám chữa bệnh; Đồng Nai là địa phương có tỷ lệ bao phủ BHYT khá cao có trên 90% dân số có BHYT, tỷ lệ người bệnh điều trị tại các cơ sở khám chữa bệnh theo chế độ BHYT lớn Vì vậy tác động đến tâm lý người bệnh càng cao, người dân chưa có thẻ BHYT nhận thức rất rõ điều này, đây là điều kiện thuận lợi có tác động lớn đến việc người dân quyết định sớm tham gia BHYT Tuy nhiên, nghiên cứu đánh giá thực trạng công tác khám chữa bệnh BHYT cho thấy hạn chế, nhược điểm:
- Vẫn có người bệnh phản ánh khi đi khám chữa bệnh theo chế độ BHYT không bằng đi khám theo dịch vụ, tinh thần phục vụ của cán bộ y tế vẫn còn chưa được người bệnh thực sự hài lòng, thủ tục hành chính trong chuyển viện BHYT còn chưa được thông thoáng, một số cơ sở khám chữa bệnh còn có tình trạng giữ bệnh nhân để điều trị không cho bệnh nhân chuyển lên tuyến trên khi họ có nguyện vọng, một số khoản thu ngoài chế độ chưa được BHYT thanh toán hết vẫn phải nộp thêm tiền, thời gian chờ đợi khám bệnh khi khám theo chế độ BHYT còn phải chờ lâu,
Nội dung Năm 2019/2018 2020/2019
2018 2019 2020 Δ % Δ %
Quỹ KCB toàn tỉnh
(tỷ đồng) 2 891 3 746 3 892 855 29,6 146 3,9
- Tuyến y tế cơ sở, có chức năng và ý nghĩa rất lớn trong việc chăm sóc sức khỏe
ban đầu cho người dân, tuy nhiên, cho đến nay, mạng lưới các trạm y tế xã, phường chưa thực sự phát huy hết hiệu quả của mình Mặc dù điều kiện KCB tương đối thuận lợi nhưng số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị tại trạm luôn thấp, bởi có nhiều bác sỹ ở trạm y tế xã vẫn đang phải tập sự tại Trung tâm y tế huyện để hoàn thiện các thủ tục được cấp chứng chỉ hành nghề bác sỹ Chính điều này đã dẫn đến một thực trạng đang diễn ra phổ biến là quá tải ở bệnh viện tuyến trên vì số lượng người khám chữa bệnh quá đông và vắng vẻ tại các tuyến y tế cơ sở
- Thời gian triển khai thực hiện lộ trình thông tuyến KCB tuyến huyện, nhưng chất lượng KCB tại các cơ sở KCB ở tuyến xã, huyện còn chậm chuyển biến Bệnh nhân di chuyển khám bệnh từ xã, huyện đến khám bệnh tại các phòng khám đa khoa tư nhân trên địa bàn thành phố Đồng Nai nhiều
- Ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định BHYT còn rất hạn chế, do trình độ thực hiện CNTT, cơ sở hạ tầng về đường truyền internet của cơ sở còn yếu kém; phần mềm viện phí của một số cơ sở KCB chưa đồng bộ được với phần mềm giám định BHYT của cơ quan BHXH,…
- Tác động của thông tuyến chuyên môn đã là một phần nguyên nhân dẫn đến tần suất KCB tăng, nhất là tại một số cơ sở KCB phòng khám đa khoa tư nhân Vấn đề này đòi hỏi phải có phân tích cụ thể để có biện pháp ngăn chặn, phòng ngừa lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT từ nhiều phía, đảm bảo cân đối được quỹ KCB và không ảnh hưởng đến quyền lợi KCB của người bệnh
2 2 4 Công tác tuyên truyền về chính sách BHYT tại tỉnh Đồng Nai
Với đặc trưng của BHYT, là hoạt động chia sẻ rủi ro, người khỏe giúp đỡ người đau ốm, do đó công tác tuyên tuyền để người dân hiểu biết, tham gia có ý nghĩa đặc biệt quan trọng Thông qua công tác này sẽ làm thay đổi nhận thức, hành động của người dân về vai trò, tầm quan trọng của việc tham gia BHYT Điều này không chỉ góp phần thực hiện có hiệu quả các chính sách an sinh xã hội, mà còn là mục tiêu phát triển kinh tế, xã hội bền vững của địa phương
Trong những năm qua, BHXH tỉnh Đồng Nai triển khai công tác truyền thông bằng nhiều hình thức:
Bảng 2 11: Tổng hợp các hình thức tuyên truyền BHYT
(Nguồn: Văn phòng - BHXH tỉnh Đồng Nai)
Hằng năm, căn cứ vào định hướng công tác truyền thông của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh Đồng Nai đã xây dựng kế hoạch công tác truyền thông cụ thể sát với điều kiện của địa phương; đồng thời, chỉ đạo BHXH các huyện, thành phố xây dựng kế hoạch tại từng đơn vị để có căn cứ triển khai tổ chức thực hiện Với trách nhiệm định hướng trong công tác truyền thông nói chung, đồng thời là cơ quan được giao chủ trì, phối hợp với cơ quan, hội, đoàn thể tổ chức tuyên truyền, phổ biến Nghị quyết, pháp luật, chính sách, chế độ về bảo hiểm xã hội, BHYT, Ban Tuyên giáo Tỉnh ủy đã quan tâm tổ chức, chỉ đạo hoạt động tuyên truyền miệng đối với chính sách BHXH, BHYT đối với đội ngũ báo cáo viên cấp tỉnh, lãnh đạo ban tuyên giáo, ban tuyên huấn các huyện ủy, thành ủy, đảng ủy trực thuộc và đăng tải các chế độ, văn bản mới trong Bản Thông tin nội bộ gửi đến các Chi, Đảng bộ phục vụ cho sinh hoạt Đảng, giúp cho trước hết là mỗi đảng viên thấm nhuần về chính sách BHYT
- Các văn bản chỉ đạo thực hiện chính sách BHXH, BHYT, BHTN của Tỉnh ủy, UBND tỉnh luôn chú trọng nội dung chỉ đạo đẩy mạnh công tác truyền thông về chính sách BHXH, BHYT, BHTN Từ đó, các sở, ban, ngành, hội, đoàn thể; các xã, phường, thị trấn đã tăng cường phối hợp với cơ quan BHXH tổ chức các hội nghị, hội thảo, đối thoại, tư vấn về chính sách BHYT
- Tuyên truyền trên các phương tiện thông tin đại chúng là kênh truyền thông được quan tâm, duy trì từ những ngày đầu thành lập ngành BHXH Cho đến nay, hình thức này tiếp tục được chú trọng: tăng thời lượng phát sóng chuyên mục “BHXH với
Hình thức Năm 2019/2018 2020/2019 2018 2019 2020 Δ Tỷ lệ % Δ Tỷ lệ %
Hội nghị, hội thi, tập
huấn (lần) 4 8 15 4 100 7 87,5
Pano, áp phích, tờ rơi,
băng rôn,… (lần) 20 362 19 827 23 196 -535 -2,6 3 369 17,0
Báo, Đài PT, Truyền
hình, website (lần) 234 321 375 87 37,2 54 16,8
Đối thoại, tuyên truyền
cuộc sống” trên sóng phát thanh và truyền hình tỉnh, huyện với nội dung đi vào chiều sâu, thời lượng phù hợp để cung cấp cho người dân các thông tin cơ bản nhất về chính sách BHYT; kết nối thông tin của ngành, những nội dung chỉ đạo, những văn bản mới về chính sách BHYT với Cổng thông tin điện tử tỉnh Đồng Nai; đổi mới nội dung, giao diện của Website BHXH tỉnh Đồng Nai để thuận tiện cho việc tra cứu chính sách, hướng dẫn về thủ tục hành chính,…
- Tuyên truyền trực quan qua các ấn phẩm, pano, tài liệu truyền thông đã tạo được điểm nhấn đối với vùng đồng bào vùng sâu, vùng xa Hình thức này thường được tiến hành lồng ghép trong các cuộc tuyên truyền trực tiếp tại thôn, bản, hộ gia đình
- Tổ chức tuyên truyền thông qua hội nghị tập huấn, tư vấn, đối thoại trực tiếp cho nhóm đối tượng tại cơ sở được quan tâm đẩy mạnh Đây là hình thức đem lại hiệu quả cao, chính sách BHYT được thông tin 2 chiều, giúp cho nhân dân, người lao động hiểu rõ hơn chính sách, quyền lợi, trách nhiệm của mỗi cá nhân trong thực hiện chính sách BHYT
Ngoài ra, năm 2020 BHXH tỉnh Đồng Nai đã phối hợp với Hội Phụ nữ tỉnh tổ chức Hội thi “Tìm hiểu chính sách BHXH, BHYT” bằng hình thức sân khấu hóa Thông qua Hội thi góp phần nâng cao kiến thức pháp luật về BHXH, BHYT cho cán bộ, hội viên phụ nữ, tạo sự lan tỏa mạnh mẽ trong việc tuyên truyền chính sách BHXH, BHYT đến hội viên hội phụ nữ các cấp và người dân cộng đồng trên địa bàn các huyện, thành phố…
Để đánh giá kết quả công tác tuyên truyền, truyền thông chính sách BHYT có thật sự hiệu quả, chúng ta tiến hành khảo sát người dần và có kết quả khảo sát như sau:
Bảng 2 12: Tổng hợp kết quả công tác tuyên truyền BHYT
(Nguồn: Kết quả xử lý số liệu)
Bảng 2 12, cho thấy tiêu chí Bảo hiểm xã hội tỉnh thường xuyên tổ chức các hoạt động tuyên truyền về BHYT đến người dân và tiêu chí các cán bộ BHXH hướng dẫn tuyên truyền về luật và quyền lợi BHYT đạt hiệu quả cao có giá trị trung bình thấp, lần lượt là 2,99 và 3,20 Điều này có thể thấy trong thời gian vừa qua, công tác tuyên truyền sử dụng BHYT tại địa bàn của bảo hiểm xã hội tại tỉnh Đồng Nai chưa được thực hiện tốt
Tiêu chí Thông tin về quyền lợi BHYT được thể hiện đầy đủ trên phương tiện thông tin đại chúng, tiêu chí Các đại lý thu BHXH tự nguyện, BHYT hộ gia đình thông tin đến người dân về BHYT đầy đủ và tiêu chí Thông tin từ sách báo, tờ rơi thể hiện đầy đủ những thông tin cần thiết về BHYT có giá trị trung bình chỉ đạt ở mức trung bình Như vậy, người dân vẫn chưa thực sự đánh giá cao việc cung cấp thông tin về BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh đến người dân
Qua kết quả thực hiện công tác tuyên truyền BHYT và triển khai BHYT trên địa bàn tỉnh Đồng Nai còn một số hạn chế và nhược điểm như sau:
STT Các yếu tố Giá trị
TB nhỏ nhấtGiá trị lớn nhấtGiá trị Độ lệchchuẩn
1
Thông tin về quyền lợi BHYT được thể hiện đầy đủ trên phương tiện thông tin đại chúng
3,51 2 5 0,682
2
Các đại lý thu BHXH, BHTN, BHYT hộ gia đình thông tin đến người dân về BHYT đầy đủ
3,30 2 5 0,714
3
Thông tin từ sách báo, tờ rơi thể hiện đầy đủ những thông tin cần thiết về BHYT
3,50 2 5 0,692
4
Các cán bộ BHXH hướng dẫn tuyên truyền về luật và quyền lợi BHYT đạt hiệu quả cao
3,20 2 5 0,676
5
Bảo hiểm xã hội tỉnh thường xuyên tổ chức các hoạt động tuyên truyền về bảo hiểm y tế đến người dân
- Trình độ nhận thức của nhân dân trong tỉnh không đồng đều, công tác truyền thông đối với nhóm dân cư ở vùng sâu, vùng xa còn thiếu những phương pháp tuyên truyền với nội dung dễ hiểu, mang tính “để bà con làm theo”, thiếu tài liệu biên soạn bằng một số tiếng dân tộc thiểu số… Qua thực tế trao đổi cho thấy chỉ khi tự họ hiểu, tự trải nghiệm mới có thể tự giác tham gia, vừa đảm bảo quyền lợi cho mình, vừa sẻ chia vì cộng đồng - cũng là mục đích và ý nghĩa nhân văn cốt lõi của BHYT
- Tuyên truyền nhóm đối tượng NLĐ và chủ doanh nghiệp còn hạn chế, nhiều trường hợp NLĐ có khả năng và sẵn sàng tham gia BHXH, BHYT, nhưng họ chưa được tuyên truyền một cách thấu đáo, nên chưa hiểu rõ và vẫn chưa biết tìm đến ai, đến đâu để được tư vấn, hướng dẫn Đó cũng là nguyên nhân dẫn đến việc NLĐ thỏa thuận với chủ sử dụng lao động về việc trả lương khoán trong đó có khoản đóng BHYT, BHXH tự nguyện và trốn đóng theo hình thức bắt buộc
- Các nhân viên y tế là người trực tiếp tiếp xúc với người bệnh có nhiều cơ hội để tuyên truyền, hướng dẫn về chính sách BHYT hoặc đại lý thu BHYT phải có nhiệm vụ tuyên truyền để vận động nhân dân tham gia BHYT, nhưng thực tế chưa phát huy được trong công tác truyền thông
2 3 Đánh giá thực trạng tham gia BHYT trên đại bàn tỉnh Đồng Nai2 3 1 Đánh giá về chính sách pháp luật của nhà nước 2 3 1 Đánh giá về chính sách pháp luật của nhà nước
Thực tiễn quá trình triển khai chính sách pháp luật về BHYT trong những năm qua, kể cả sau khi Luật BHYT sửa đổi có hiệu lực, cho thấy một số nhóm đối tượng bắt buộc tham gia BHYT nhưng không thực hiện nghiêm các quy định của luật Đồng thời, trong tổ chức thực thi luật BHYT, việc thiếu đồng bộ về phương pháp cũng như sự phối hợp dẫn đến hạn chế trong mở rộng đối tượng tham gia đối với một số nhóm đặc thù Cụ thể nhóm đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình (trước đây quy định là đối tượng tự nguyện):
- Số người tự nguyện tham gia BHYT còn thấp, đa số người tham gia BHYT là những người mắc bệnh mạn tính, bệnh có chi phí điều trị cao Vấn đề này có liên quan đến việc tổ chức, tuyên truyền vận động cho người dân hiểu rõ chính sách BHYT, để tích cực tham gia BHYT
- Tại một số xã, thị trấn do chính quyền các cấp chưa quan tâm đúng mức trong vận động hay tổ chức phối hợp với cơ quan BHXH trong tuyên truyền vận động, người dân thiếu thông tin để được tham gia BHYT, việc tổ chức các Đại lý thu BHYT chưa
thuận lợi, điều kiện để người dân tiếp cận, tìm hiểu chính sách và những qui định tham gia BHYT tại các địa phương còn hạn chế
- Mức phạt các đơn vị sử dung lao động khi không đóng BHYT, đóng BHYT không đủ theo số lượng tại đơn vị còn thấp Điều 57, Vi phạm quy định về đóng BHYT, Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 của Chính phủ về việc quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế quy định:
(1) Cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 50 000 đồng đến 100 000 đồng đối với hành vi không đóng BHYT của cá nhân có trách nhiệm tham gia BHYT
(2) Phạt tiền từ 300 000 đồng đến 500 000 đồng đối với hành vi đóng BHYT không đủ số người có trách nhiệm tham gia BHYT của người sử dụng lao động
(3) Phạt tiền đối với hành vi không đóng BHYT cho toàn bộ số người lao động có trách nhiệm tham gia BHYT của người sử dụng lao động theo một trong các mức sau đây: Từ 500 000 đồng đến 1 000 000 đồng, khi vi phạm dưới 10 người lao động; Từ 1 000 000 đồng đến 5 000 000 đồng, khi vi phạm từ 10 đến dưới 50 người lao động; Từ 5 000 000 đồng đến 10 000 000 đồng, khi vi phạm từ 50 đến dưới 100 lao động; Từ 10 000 000 đồng đến 15 000 000 đồng, khi vi phạm từ 100 đến dưới 500 người lao động; Từ 15 000 000 đồng đến 20 000 000 đồng, khi vi phạm từ 500 đến dưới 1 000 người lao động; Từ 20 000 000 đồng đến 30 000 000 đồng, khi vi phạm từ 1 000 người lao động trở lên
Các Doanh nghiệp ở Đồng Nai chủ yếu rất đa dạng về quy mô, tuy nhiên số lượng nhiều vẫn là doanh nghiệp nhỏ và vừa, số lượng lao động ít; nên nếu có vi phạm