Thực tiễn quá trình triển khai chính sách pháp luật về BHYT trong những năm qua, kể cả sau khi Luật BHYT sửa đổi có hiệu lực, cho thấy một số nhóm đối tượng bắt buộc tham gia BHYT nhưng không thực hiện nghiêm các quy định của luật Đồng thời, trong tổ chức thực thi luật BHYT, việc thiếu đồng bộ về phương pháp cũng như sự phối hợp dẫn đến hạn chế trong mở rộng đối tượng tham gia đối với một số nhóm đặc thù Cụ thể nhóm đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình (trước đây quy định là đối tượng tự nguyện):
- Số người tự nguyện tham gia BHYT còn thấp, đa số người tham gia BHYT là những người mắc bệnh mạn tính, bệnh có chi phí điều trị cao Vấn đề này có liên quan đến việc tổ chức, tuyên truyền vận động cho người dân hiểu rõ chính sách BHYT, để tích cực tham gia BHYT
- Tại một số xã, thị trấn do chính quyền các cấp chưa quan tâm đúng mức trong vận động hay tổ chức phối hợp với cơ quan BHXH trong tuyên truyền vận động, người dân thiếu thông tin để được tham gia BHYT, việc tổ chức các Đại lý thu BHYT chưa
thuận lợi, điều kiện để người dân tiếp cận, tìm hiểu chính sách và những qui định tham gia BHYT tại các địa phương còn hạn chế
- Mức phạt các đơn vị sử dung lao động khi không đóng BHYT, đóng BHYT không đủ theo số lượng tại đơn vị còn thấp Điều 57, Vi phạm quy định về đóng BHYT, Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 của Chính phủ về việc quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế quy định:
(1) Cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 50 000 đồng đến 100 000 đồng đối với hành vi không đóng BHYT của cá nhân có trách nhiệm tham gia BHYT
(2) Phạt tiền từ 300 000 đồng đến 500 000 đồng đối với hành vi đóng BHYT không đủ số người có trách nhiệm tham gia BHYT của người sử dụng lao động
(3) Phạt tiền đối với hành vi không đóng BHYT cho toàn bộ số người lao động có trách nhiệm tham gia BHYT của người sử dụng lao động theo một trong các mức sau đây: Từ 500 000 đồng đến 1 000 000 đồng, khi vi phạm dưới 10 người lao động; Từ 1 000 000 đồng đến 5 000 000 đồng, khi vi phạm từ 10 đến dưới 50 người lao động; Từ 5 000 000 đồng đến 10 000 000 đồng, khi vi phạm từ 50 đến dưới 100 lao động; Từ 10 000 000 đồng đến 15 000 000 đồng, khi vi phạm từ 100 đến dưới 500 người lao động; Từ 15 000 000 đồng đến 20 000 000 đồng, khi vi phạm từ 500 đến dưới 1 000 người lao động; Từ 20 000 000 đồng đến 30 000 000 đồng, khi vi phạm từ 1 000 người lao động trở lên
Các Doanh nghiệp ở Đồng Nai chủ yếu rất đa dạng về quy mô, tuy nhiên số lượng nhiều vẫn là doanh nghiệp nhỏ và vừa, số lượng lao động ít; nên nếu có vi phạm không đóng BHYT cho người lao động thì chủ sử dụng lao động cũng chỉ bị phạt ở mức thấp
Việc kiểm tra, xử phạt các đơn vị không tham gia đầy đủ BHYT bắt buộc còn chưa quyết liệt Số lượng và số lượt các Doanh nghiệp, đơn vị tại tỉnh Đồng Nai được kiểm tra công tác thực hiện BHYT hàng năm còn ít
2 3 2 Đánh giá về hệ thống tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế
Vai trò của Ủy ban nhân dân các cấp:
- Cấp ủy, chính quyền ở một số địa phương, đơn vị chưa có nhận thức đầy đủ về vai trò, trách nhiệm trong việc chỉ đạo thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT tại địa phương, đơn vị Chưa coi đây là một nhiệm vụ chính trị quan trọng cần phải tập trung chỉ đạo, vì vậy còn có biểu hiện khoán trắng việc tổ chức thực hiện chính sách pháp
luật về BHYT cho ngành Y tế và cơ quan BHXH huyện, chưa xác định tỷ lệ bao phủ BHYT như là một chỉ tiêu về phát triển kinh tế - xã hội
- Ủy ban nhân dân các huyện chưa chủ động lập các chương trình tuyên truyền về chính sách BHYT đến người dân tại địa bàn, chỉ kết hợp thực hiện khi BHXH huyện có kế hoạch, đề xuất
Sự phối hợp giữa các ngành Y tế, Bảo hiểm, Lao động thương binh xã hội và hệ thống chính trị tỉnh Đồng Nai:
- Để thực hiện tốt công tác BHYT thì đòi hỏi phải có sự phối hợp giữa các đơn vị thực hiện là BHXH tỉnh, Sở Y tế, Sở Lao động thương binh xã hội, các cấp chính quyền địa phương Các cơ quan cùng phối hợp để thực hiện tuyên truyền chính sách BHYT, cấp phát thẻ BHYT, khám chữa bệnh, thanh toán tiền chi phí khám chữa bệnh BHYT
- Thời gian qua, các cơ quan thực hiện BHYT trong tỉnh đã phối hợp trong công việc để triển khai luật BHYT Về cơ bản, các cơ quan này đã phối hợp đạt yêu cầu công việc Tuy nhiên cần phải phối hợp chặt chẽ hơn nữa, như Sở Y tế phải phối hợp chặt chẽ với BHXH tỉnh để: thanh toán nhanh chóng, kịp thời chế độ cho người bệnh; giám định BHYT để phát hiện những trường hợp trục lợi BHYT BHXH tỉnh phối hợp với Sở Lao động thương binh rà soát các đối tượng chính sách được hỗ trợ chi phí đóng BHYT Chính quyền địa phương trong tỉnh Đồng Nai cần quan tâm, chỉ đạo sâu công tác BHYT thì mới đạt được kết quả tốt hơn nữa
2 3 3 Đánh giá về nhận thức của người dân
Việc tuyên truyền về chính sách và lợi ích của BHYT tới người dân còn nhiều hạn chế nên nhận thức của người dân về BHYT còn kém
Nhiệm vụ tuyên truyền về chính sách BHYT đã được phân công cho nhiều ngành khác nhau Tuy nhiên, công tác tuyên truyền thực hiện không thường xuyên, chưa có chiều sâu dẫn tới việc tiếp cận và hiểu biết về chính sách BHYT còn rất hạn chế, ngay cả vùng thành thị chứ không chỉ riêng vùng nông thôn, vùng núi sâu xa
Các xã phường chưa thấy rõ trách nhiệm tuyên truyền về chính sách BHYT Ủy ban nhân dân các cấp coi đây là trách nhiệm của riêng ngành BHXH nên công tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật về BHYT ở một số địa phương chưa được quan tâm đúng mức Đội ngũ cán bộ làm công tác tuyên truyền về BHYT vừa không đủ về số lượng, vừa chưa đáp ứng được yêu cầu về chất lượng và thiếu tính chuyên nghiệp
Chưa phát huy được vai trò, trách nhiệm của Mặt trận Tổ quốc và các Đoàn thể quần chúng trong công tác tuyên truyền vận động đoàn viên, hội viên tham gia BHYT
Để đánh giá kết quả khảo sát từ người dân nhận thức về BHYT, kết quả khảo sát chi tiết như sau:
Bảng 2 13: Tổng hợp đánh giá nhận thức về BHYT của người dân
(Nguồn: Kết quả xử lý số liệu)
Bảng 2 13, cho thấy giá trị trung bình của các nhận định đưa ra đều lớn hơn 3,00 và không có người dân nào đánh giá rất không đồng ý với các nhận định đó Trong đó, tiêu chí BHYT rất cần khi bị ốm đau, tai nạn có giá trị trung bình là 3,37 và có tới 42,9% khách hàng đánh giá ở mức đồng và rất đồng ý Tiêu chí “Giúp giảm được chi phí khi khám, chữa bệnh” có giá trị trung bình cao nhất với 3,74 và có tới 69,1% khách hàng đánh giá ở mức đồng và rất đồng ý Kết quả này cho thấy người dân tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai có nhận thức tốt về tầm quan trọng của BHYT trong việc bảo vệ sức khỏe và quyền lợi của mình
* Phí và mức hưởng tham gia bảo hiểm y tế:
Tổng hợp đánh giá phí và mức hưởng phí tham gia BHYT của bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai được trình bày ở bảng sau
STT Các yếu tố Giá trị TB Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất Độ lệch chuẩn
1 BHYT rất cần khi bị ốm đau, tai nạn 3,37 2 5 0,647
2 Giúp giảm được chi phí khi khám, chữa
bệnh 3,74 2 5 0,681
3 BHYT là hình thức gây quỹ - người
khỏe hỗ trợ người ốm đau, bệnh tật 3,29 2 5 0,659
4 Tham gia BHYT liên tục sẽ được giảm
Bảng 2 14: Tổng hợp đánh giá phí và mức hưởng tham gia bảo hiểm y tế
(Nguồn: Kết quả xử lý số liệu)
Bảng 2 14, cho thấy đánh giá của khách hàng thì so với mức giá viện phí thì mức phí tham gia BHYT là hợp lý với giá trị trung bình là 3,46 và mức phí tham giá BHYT là hợp lý với giá trị trung bình là 3,14 Trong khi đó, cũng theo người dân đánh giá thì BHYT chưa thực sự đem lại quyền lợi trong việc trả phí cho người tham gia so với phí mà người tham gia phải bỏ ra khi tham gia BHYT (giá trị trung bình đạt 3,29) Bên cạnh đó, mức hưởng phí từ BHYT khi người dân khám chữa bệnh chưa cao (giá trị trung bình chỉ đạt 3,15)
2 3 4 Đánh giá về điều kiện kinh tế
Điều kiện kinh tế- xã hội của tỉnh Đồng Nai đang ngày càng phát triển, tuy nhiên gặp không ít khó khăn Tỉnh Đồng Nai được xem là một tỉnh cửa ngõ đi vào vùng kinh tế Đông Nam Bộ - vùng kinh tế phát triển và năng động nhất cả nước Đồng thời, Đồng Nai là một trong bốn góc nhọn của Tứ giác phát triển Thành phố Hồ Chí Minh -
Bình Dương - Bà Rịa – Vũng Tàu - Đồng Nai Dân cư tập trung phần lớn ở TP Biên Hòa với hơn 1 triệu dân và ở 2 huyện Trảng Bom, Long Thành Do đó các huyện khác, mật độ dân số không cao, nhận thức còn hạn chế … Người dân ở vùng xa trung tâm, không biết cách làm ăn, giao thông khó khăn nên việc giao thương buôn bán cũng ít; Các hộ gia đình nghèo và cận nghèo vẫn còn nhiều Các xã thuộc tỉnh Đồng Nai nhiều xã thuộc vùng kinh tế đặc biệt khó khăn, như xã Mã Đà, xã Phú Lý… thuộc diện khó khăn
Kinh tế toàn cầu suy thoái có tác động nhất định đến tình hình phát triển kinh tế
STT Các yếu tố Giá trị TB Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất Độ lệch chuẩn
1 Mức phí tham gia BHYT hợp lý 3,14 1 4 0,786
2 Quyền lợi thẻ BHYT mang lại là rất lớnso với mức phí phải trả khi tham gia BHYT
3,29 2 4 0,669
3 So với mức giá viện phí thì mức phí
tham gia BHYT là hợp lý 3,46 2 4 0,541
4 Mức hưởng phí BHYT khi khám chữa
của đất nước, đến sản xuất kinh doanh của các doanh nghiệp, đặc biệt là những doanh nghiệp nhỏ và vừa - nơi thu hút một số lượng lớn người lao động và thân nhân người lao động Để đối phó với những thách thức này, một số doanh nghiệp này đã tìm mọi biện pháp để cắt giảm chi phí hoạt động, dẫn đến các lao động bị mất việc dẫn đến không có thu nhập để đóng BHYT Thậm chí các doanh nghiệp còn trốn không đóng BHXH và BHYT cho người lao động bằng cách ký hợp đồng lao động ở mức dưới 3 tháng Đây là lý do dẫn tới việc nhóm đối tượng là người lao động trong các doanh nghiệp vừa và nhỏ, hợp tác xã tham gia BHYT còn ít Có thể kể đến một số doanh nghiệp lớn bị phá sản hoặc làm ăn kém thời gian qua như Công ty trách nhiệm hữu hạn KL Texwell Vina (huyện Trảng Bom), Công ty cổ phần đầu tư bê tông Công nghệ cao (huyện Nhơn Trạch), Công ty cổ phần Licogi 16 5 (huyện Nhơn Trạch), Công ty Rượu Sapanh Matxcova (thành phố Biên Hòa)
Điều kiện kinh tế của nhiều hộ gia đình làm nông, lâm, ngư nghiệp, hoặc những người lao động tự do của tỉnh vẫn còn nhiều khó khăn Trong khi đó thời gian gần đây, mức đóng BHYT tăng lên theo mức lương tối thiểu, do vậy khả năng tham gia BHYT của các đối tượng này cũng hạn chế Mặt khác, một bộ phận trong số họ còn chưa có ý thức tham gia BHYT, cho rằng chưa ốm đau thì chưa cần tham gia BHYT
2 3 5 Đánh giá về chất lượng khám chữa bệnh và thái độ phục vụ2 3 5 1 Hệ thống khám chữa bệnh của tỉnh Đồng Nai 2 3 5 1 Hệ thống khám chữa bệnh của tỉnh Đồng Nai
Đồng Nai có 227 cơ sở khám chữa bệnh từ tuyến trung ương đến tuyến xã Trong những năm qua, BHXH tỉnh đã phối hợp với Sở Y tế tổ chức ký hợp đồng với các cơ sở KCB BHYT theo đúng quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn, trong đó có cả các cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập, chỉ trừ các trạm y tế xã thuộc địa bàn thành phố hoặc thị trấn có trụ sở ngay gần các Bệnh viện tuyến tỉnh, các Trung tâm y tế tuyến huyện hoặc chung trụ sở với các Phòng khám đa khoa khu vực là không tổ chức khám chữa bệnh BHYT Số còn lại đều được tổ chức hợp đồng khám chữa bệnh BHYT để đảm bảo cho người dân được tiếp cận với dịch vụ khám chữa bệnh BHYT một cách thuận lợi nhất, nhất là địa bàn các xã đi lại khó khăn để mọi người dân có thẻ BHYT được đảm bảo quyền lợi đầy đủ và thuận tiện nhất
Bảng 2 15: Bảng tổng hợp cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn toàn tỉnh
(Đvt: Cơ sở khám chữa bệnh)
(Nguồn: Phòng GĐ BHYT – BHXH tỉnh Đồng Nai)
Để thực hiện tốt công tác khám chữa bệnh BHYT, hằng năm BHXH tỉnh Đồng Nai đã tham gia cùng với Sở Y tế trong công tác đấu thầu thuốc; phối hợp với các cơ sở khám chữa bệnh tổ chức ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, thực hiện tốt công tác giám định BHYT, thường trực tại cơ sở khám chữa bệnh, ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT,…
Cơ quan BHXH phối hợp với các cơ sở khám chữa bệnh cải cách thủ tục hành chính và quy trình tiếp đón người bệnh đảm bảo thuận lợi và không để bệnh nhân phải chờ lâu, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT Đặc biệt, BHXH Đồng Nai đã phối hợp với ngành y tế và các cơ sở khám chữa bệnh kết nối liên thông dữ liệu về bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT giữa cơ sở khám chữa bệnh với hệ thống thông tin giám định BHYT của cơ quan BHXH Bố trí cán bộ thường trực ở hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh từ tuyến huyện trở lên để phối hợp với các cơ sở khám chữa bệnh giải quyết ngay mọi khó khăn, vướng mắc từ phía người bệnh đảm bảo cho họ được hưởng đầy đủ quyền
STT Đơn vị quản lý
Công lập Ngoài Công
lập Tuyến Trung ương Tuyến tỉnh Tuyến huyện Tuyến xã Tuyến huyện 1 BHXH tỉnh Đồng Nai 1 8 9 47 56 2 BHXH TP Long Khánh 1 2 15 3 BHXH huyện Long Thành 1 1 14 4 BHXH huyện Nhơn Trạch 1 12 1 5 BHXH huyện Thống Nhất 1 10 6 BHXH huyện Tân Phú 1 18 7 BHXH huyện Cẩm Mỹ 2 12 8 BHXH huyện Xuân Lộc 1 13 Tổng cộng 1 10 18 141 57
lợi ngay tại cơ sở khám chữa bệnh
Các cơ sở khám chữa bệnh đóng tại các huyện còn thiếu thốn trang thiết bị và bác sĩ Đặc biệt các huyện vùng sâu xa thiếu thốn cả trang thiết bị và đội ngũ bác sĩ; các trạm y tế xã của 2 huyện này hầu như không có bác sĩ, chỉ có y sỹ và điều dưỡng
Số lượng và tốc độ tăng về cơ sở khám chữa bệnh BHYT, số lượng giường bệnh, nguồn nhân lực trên địa bàn tỉnh Đồng Nai tăng chậm, chưa đáp ứng đủ nhu cầu khám chữa bệnh của người dân trong tỉnh
2 3 5 2 Chất lượng khám chữa bệnh BHYT tại tỉnh Đồng Nai
Đánh giá thủ tục khám chữa bệnh BHYT được trình bày ở bảng sau:
Bảng 2 16: Tổng hợp đánh giá thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
(Nguồn: Kết quả xử lý số liệu)
Bảng 2 16, cho thấy kết quả khảo sát tiêu chí việc khám chữa bệnh đã được thực hiện đúng theo quy định (giá trị trung bình đạt 3,30) và người dân không phải mua thêm thuốc trong quá trình điều trị (giá trị trung bình đạt 3,62) Tuy nhiên, thủ tục khám bệnh BHYT còn khá rườm rà, phức tạp cho người dân khi tiến hành đăng ký khám bệnh và thanh toán phí khám chữa bệnh sau này Bên cạnh đó, quá trình khám