Các nghiên cứu trước đây cho thấy hơn 50% bệnh nhân UTG trên toàn thế giới và 70-80% bệnh nhân UTG ở các khu vực lưu hành cao HBV là liên quan đến HBV. Tần suất xuất hiện UTG trên các bệnh nhân VGM là từ 400- 800/100 000 nam/năm và 120-180/100 000 nữ/năm. UTG do HBV tiên lượng thường rất dè dặt với thời gian sống thêm trung bình là 16 tháng. Tỷ lệ sống thêm của những bệnh nhân này ở năm thứ nhất sau chẩn đoán là 36-67% và sau 5 năm là 15-26% [114].
Từ tình hình dịch tễ, độ ác tính của UTG mà đã có rất nhiều nghiên cứu triển khai để nhằm tìm ra các phương pháp kiểm soát bệnh nhân nhiễm HBV với mục tiêu chẩn đoán sớm UTG. Các nghiên cứu đó đã được tập hợp tổng kết thành văn bản đồng thuận của Bộ Y tế Hoa Kỳ năm 2008. Trong đó nêu rõ các yếu tố tiên lượng xơ gan và UTG quan trọng nhất trên các bệnh nhân nhiễm HBV là tăng HBV DNA và ALT. Các yếu tố nguy cơ khác gồm có kiểu gene C, giới tính nam, tuổi cao, tiền sử gia đình có người bị UTG, đồng nhiễm HCV hoặc HIV. Người ta cũng nhận thấy mặc dù có một số các phương pháp được khuyến cáo đưa vào để theo dõi sự tiến triển bệnh nhiễm HBV thành UTG nhưng cho đến nay vẫn chưa có phương pháp nào cho thấy có kết quả tối ưu. Hầu hết các nghiên cứu đều tiến hành theo phương pháp hồi cứu để tìm hiểu tiền sử bệnh và các phương pháp can thiệp điều trị đều chỉ ở
mức đánh giá hiệu quả lâm sàng tạm thời. Bộ y tế Hoa Kỳ khuyến cáo rằng cần phải sàng lọc thường quy HBV cho dân nhập cư từ các nước có tỷ lệ
nhiễm HBV >2% [115].
Một nghiên cứu gần đây (2010) tiến hành đánh giá hiệu quả của phương pháp theo dõi kiểm soát và điều trị cho bệnh nhân UTG. Kết quả cho thấy từ tháng 1 năm 2002 đến tháng 12 năm 2004 có 1436 bệnh nhân UTG
được chẩn đoán. Trong đó có 318/1436 bệnh nhân UTG mới được chẩn đoán trong khi thực hiện chương trình giám sát, chiếm 22.1%. Số bệnh nhân còn lại (1118 bệnh nhân, chiếm 77.9%) được phát hiện tình cờ, không phải thuộc chương trình giám sát. Kết quả so sánh giữa 2 nhóm cho thấy nhóm được chẩn đoán trong chương trình giám sát có khối u nhỏ hơn, bệnh ở giai đoạn sớm hơn, không có các tổn thương xâm lấn mạch máu và di căn, có nhiều lựa chọn điều trị hơn so với nhóm được chẩn đoán thụđộng. Tỷ lệ sống thêm sau 3 năm ở nhóm được giám sát cao hơn nhóm không được giám sát (59.1% so với 29.3%, p<0.001) [3]. Kết quả này cho thấy rất khó đánh giá giá trị của
việc chẩn đoán sớm UTG bằng các phương pháp đang được sử dụng hiện tại. Vì mặc dù tỷ lệ sống thêm ở nhóm được chẩn đoán sàng lọc có chu kỳ cao hơn có ý nghĩa sau 3 năm theo dõi. Tuy nhiên, người ta cũng không thể xác
định được chính xác thời gian sống thêm của các bệnh nhân UTG không được theo dõi là bao lâu. Rất có khả năng những bệnh nhân này đã bị UTG trước khi được chẩn đoán trong một thời gian dài. Nếu như vậy thì tổng thời gian sống của những bệnh nhân UTG sẽ là như nhau không chịu ảnh hưởng bởi các chương trình giám sát hiện nay.
Trong nghiên cứu của chúng tôi mục đích là tìm hiểu các dấu ấn sinh học giúp chẩn đoán UTG. Kết quả nghiên cứu cho thấy các dấu ấn như các
đột biến gene HBV, P53, IFN, mức độ biểu hiện gene GP73, AFP và DNA lưu hành tự do như GSTP1 là có liên quan đến sự xuất hiện UTG. Tuy nhiên, do thời gian theo dõi ngắn chúng tôi chưa thể xác định được dấu ấn nào có giá trị tiên lượng chính xác sự tiến triển thành UTG trên các bệnh nhân nhiễm HBV. Bởi vì như các nghiên cứu trước đây để có kết luận về giá trị chẩn đoán UTG của các dấu ấn HBV DNA hay đột biến gene thì người ta cần phải theo dõi 12-12 năm [33], [67], [69]. Vì vậy, chúng tôi chỉ có thể gợi ý việc giám sát, sàng lọc UTG trên các bệnh nhân nhiễm HBV qua sơ đồ được trình bày trong hình 32.9. Hiện tại các bệnh nhân trong đề tài này vẫn được tiếp tục theo dõi theo mô hình. Mục đích của nghiên cứu về lâu dài là tiếp tục thu thập hồ sơ, mẫu máu định kỳ cho các bệnh nhân nhiễm HBV đến khám và điều trị
tại Bệnh viện TƯQĐ 108. Hiện nay chúng tôi đã có hơn 200 bệnh nhân nhiễm HBV với hơn 2000 mẫu máu đang lưu trữ và được theo dõi định kỳ. Đây sẽ là những nguồn tài liệu quý để tiến hành các nghiên cứu sau này.
Trong thời gian theo dõi từ tháng 5 năm 2008 đến 10/2010 trên 50 bệnh nhân viêm gan B mạn tính và 50 người mang HBV mạn tính chúng tôi không
phát hiện được có bệnh nhân nào tiến triển thành UTG. Tuy nhiên chúng tôi thấy có 2/50 (4%) người mang HBV mạn tính không triệu chứng tiến triển thành viêm gan B mạn tính. Phân tích đột biến gene cho thấy cả 2 bệnh nhân này đều có đột biến gene tại vị trí 1762/1764 và 1896/1899 của gene HBV.
Trong số 90 bệnh nhân UTG được theo dõi thì có 10 bệnh nhân đã tử
vong. Các bệnh nhân này đều có kích thước khối u >5cm.
Từ kết quả đó chúng tôi đưa ra một mô hình sàng lọc, giúp chẩn đoán sớm UTG trên bệnh nhân nhiễm HBV như sau:
Hình 3.29. Mô hình sàng lọc giúp chẩn đoán sớm UTG trên bệnh nhân nhiễm HBV
Giải thích sơ đồ: Khuyến cáo nên khám định kỳ cho các bệnh nhân nhiễm HBV 3-6 tháng/lần. Mỗi lần khám nên kiểm tra các xét nghiệm siêu âm, AFP, AFP mRNA, GP-73 mRNA, các đột biến gene HBV và gene P53, IFN alpha 2. Nếu như siêu âm thấy có khối nghi ngờ UTG thì cho chụp cắt lớp (CT) hoặc cộng hưởng từ (MRI). Nếu CT/MRI cho kết quả khẳng định thì tiến hành lựa chọn phương pháp điều trị. Nếu CT/MRI loại trừ thì định kỳ kiểm tra lại sau 3-6 tháng. Nếu siêu âm không có hình ảnh gì đặc biệt gợi ý thì kết hợp các dấu ấn khác như AFP, AFP mRNA, GP 73 mRNA, các đột biến gene. Nếu như một trong các dấu ấn sau: AFP, AFP mRNA, GP 73 mRNA và các
đột biến gene cho kết quả dương tính thì tiến hành CT hoặc MRI. Nếu CT/MRI cho kết quả dương tính thì xem xét điều trị. Nếu CT/MRI cho kết quả âm tính thì tiếp tục theo dõi theo phác đồ sàng lọc lại 3-6 tháng/lần. Nếu như tất cả các xét nghiệm AFP, AFP mRNA, GP 73 mRNA, các đột biến gene đều cho kết quả âm tính thì tiến hành kiểm tra sàng lọc định kỳ 3-6 tháng.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 190 bệnh nhân nhiễm HBV và 100 người khỏe mạnh từ tháng 5 năm 2008 đến tháng 10 năm 2010 chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Tỷ lệ và mối liên quan giữa đột biến gene của HBV và bệnh nhân ung thư tế bào gan nguyên phát
1.1. Tỷ lệ và mối liên quan giữa đột biến gene của HBV với diễn biến bệnh trên các nhóm NMVR, VGM và UTG
- Gene Pre-S: có 42/190 (22.1%) mẫu có đột biến gene vùng Pre-S, tỷ
lệđột biến xuất hiện nhiều hơn trên nhóm UTG so với nhóm VGM và NMVR (34.4% so với 18% và 4%, P<0.05 và P<0.001). Tỷ lệ đột biến gene Pre-S ở
nhóm VGM cũng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm NMVR (P<0.05). Đột biến tại vị trí bắt đầu của đoạn Pre-S2 (start pre S2) là phổ biến nhất chiếm 35.78%, tiếp theo là đột biến mất đoạn Pre-S2 (32.6%), vùng khởi động pre- S1 (11.57%) và vùng khởi động pre S2 (11.57%). So sánh từng đột biến trên các nhóm nghiên cứu cho thấy các đột biến tăng dần từ nhóm NMVR lên VGM và tăng cao nhất ở nhóm UTG.
- Vùng khởi động nhân và HBX: các đột biến tại khu vực khởi động nhân và HBX có xu hướng tăng lên từ nhóm NMVR đến nhóm VGM và tăng cao nhất ở nhóm UTG. Đột biến gene tại điểm C1653T ở các nhóm NMVR, VGM và UTG lần lượt là 2, 6 và 57.7%; T1753C là 2, 8, và 25.5%; A1762T là 26, 52, và 82.2% ; G1764A là 28, 56, và 86.6% và C1766T là 2, 6 và 22.2%.
tiền nhân của HBV. Tần suất xuất hiện đột biến gene tăng dần từ nhóm NMVR, VGM đến UTG. Tỷ lệ xuất hiện đột biến tại điểm G1896A theo các nhóm tương ứng là 22, 38, và 55.55%; tại điểm G1899A là 18, 32 và 50%. Sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ 2 đột biến này giữa nhóm UTG và 2 nhóm còn lại (P<0.05).
1.2. Tỷ lệ và mối liên quan giữa đột biến gene người với diễn biến bệnh trên các nhóm NMVR, VGM và UTG
- Gene P53: Chỉ có một đột biến điển hình tại vị trí 249 được tìm thấy trong nhóm nghiên cứu. Tỷ lệ xuất hiện đột biến này ở các nhóm chứng, NMVR, VGM và UTG như sau: 1%, 0, 2% và 11.1%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm UTG với nhóm chứng, NMVR và VGM (P<0.01). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2. Các phương pháp phát hiện sớm ung thư tế bào gan nguyên phát trên bệnh nhân nhiễm HBV.
Qua nghiên cứu chúng tôi tìm thấy một số dấu ấn có thể ứng dụng để
phát hiện sớm UTG trên bệnh nhân nhiễm HBV. Khi ứng dụng các dấu ấn sau
để phát hiện sớm UTG chúng ta có thể biết được khả năng xuất hiện UTG qua tỷ suất chênh (OR).
- Đột biến gene Pre-S2: P<0.0001, OR=6.38 (95% CI: 3.12-13.25); đột biến mất đoạn Pre-S2: P<0.001, OR=3.14 (95% CI: 1.59-6.27); đột biến vùng khởi động Pre-S1: P<0.0001, OR=8.6 (95% CI: 2.38-46.9);
đột biến vùng khởi động Pre-S2: P<0.05, OR=2.65 (95% CI: 0.95- 8.07).
- Đột biến gene C1653T: P<0.0001, OR=32.8 (95% CI: 10.77-130.92);
gene A1764A: P<0.0001, OR=4.89 (95% CI: 2.53-9.55) ; và đột biến gene C1766T: P<0.001, OR=6.85 (95% CI: 2.14-28.5).
- Đột biến gene G1896A: P<0.01, OR=2.33 (95% CI: 1.25-4.35); đột biến gene G1899A: P<0.001, OR=3 (95% CI: 1.55-5.81).
- Đột biến gene P53: P<0.01, OR=12.37 (95% CI: 2.53-117.52).
- Những bệnh nhân mang kiểu gene IFN R tại vị trí L168V là G/G thì có khả năng giảm tần suất xuất hiện UTG hơn so với bệnh nhân mang kiểu gene C/G và C/C: OR=0.58 (95% CI = 0.33-1.02), P=0.0473.
- Nồng độ mRNA của GP-73: nếu lấy giá trị ngưỡng là 0.925 thì độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán UTG là 96.4% và 57.8%; nếu lấy giá trị
ngưỡng là 1.025 thì độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán UTG là 82.1% và 90.6%.
- Nồng độ AFP mRNA: khi lấy ngưỡng là 0.97 thì độ nhạy là 70.3% và
KIẾN NGHỊ
Tiếp tục nghiên cứu trên nhiều đối tượng bệnh nhân nhiễm HBV hơn, theo dõi theo chiều dọc với thời gian từ 5-10 năm đểđánh giá giá trị của các dấu ấn sinh học phân tử vừa được khảo sát trong nghiên cứu này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Parkin, D.M., et al., Estimating the world cancer burden: Globocan
2000. Int J Cancer, 2001. 94(2): p. 153-6.
2. Ferlay, J., et al., Estimates of worldwide burden of cancer in 2008:
GLOBOCAN 2008. Int J Cancer.
3. Kuo, Y.H., et al., Hepatocellular carcinoma surveillance and
appropriate treatment options improve survival for patients with liver cirrhosis. Eur J Cancer. 46(4): p. 744-51.
4. McClune, A.C. and M.J. Tong, Chronic hepatitis B and hepatocellular
carcinoma. Clin Liver Dis. 14(3): p. 461-76.
5. Hipgrave, D.B., et al., Hepatitis B infection in rural Vietnam and the
implications for a national program of infant immunization. Am J Trop
Med Hyg, 2003. 69(3): p. 288-94.
6. El-Serag, H.B. and A.C. Mason, Rising incidence of hepatocellular
carcinoma in the United States. N Engl J Med, 1999. 340(10): p. 745- 50. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
7. Seeff, L.B. and J.H. Hoofnagle, Epidemiology of hepatocellular
carcinoma in areas of low hepatitis B and hepatitis C endemicity.
Oncogene, 2006. 25(27): p. 3771-7.
8. Bosch, F.X., et al., Primary liver cancer: worldwide incidence and
trends. Gastroenterology, 2004. 127(5 Suppl 1): p. S5-S16.
9. Okuda, K., Hepatocellular carcinoma. J Hepatol, 2000. 32(1 Suppl): p.
225-37.
10. Vuong, D.A., et al., Temporal Trends of Cancer Incidence in Vietnam,
1993-2007. Asian Pac J Cancer Prev. 11(3): p. 739-745.
11. Nguyen, V.T., M.G. Law, and G.J. Dore, An enormous hepatitis B
virus-related liver disease burden projected in Vietnam by 2025. Liver Int, 2008. 28(4): p. 525-31.
12. Michielsen, P.P., S.M. Francque, and J.L. van Dongen, Viral hepatitis
and hepatocellular carcinoma. World J Surg Oncol, 2005. 3: p. 27.
13. Liu, C.J. and J.H. Kao, Hepatitis B virus-related hepatocellular
carcinoma: epidemiology and pathogenic role of viral factors. J Chin Med Assoc, 2007. 70(4): p. 141-5.
14. Bock, C.T. and H. Zentgraf, Detection of minimal amounts of DNA by
electron microscopy using simplified spreading procedures.
Chromosoma, 1993. 102(4): p. 249-52.
15. Kekule, A.S., et al., Hepatitis B virus transactivator HBx uses a tumour
promoter signalling pathway. Nature, 1993. 361(6414): p. 742-5.
transgenic mice. Nature, 1991. 351(6324): p. 317-20.
17. Kumar, V., N. Jayasuryan, and R. Kumar, A truncated mutant (residues
58-140) of the hepatitis B virus X protein retains transactivation function. Proc Natl Acad Sci U S A, 1996. 93(11): p. 5647-52.
18. Wei, Y., et al., Molecular biology of the hepatitis B virus and role of
the X gene. Pathol Biol (Paris). 58(4): p. 267-72.
19. Kreutz, C., Molecular, immunological and clinical properties of
mutated hepatitis B viruses. J Cell Mol Med, 2002. 6(1): p. 113-43.
20. Chisari, F.V., Rous-Whipple Award Lecture. Viruses, immunity, and
cancer: lessons from hepatitis B. Am J Pathol, 2000. 156(4): p. 1117- 32.
21. Ganem, D. and A.M. Prince, Hepatitis B virus infection--natural history (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
and clinical consequences. N Engl J Med, 2004. 350(11): p. 1118-29.
22. Milazzo, L. and S. Antinori, Hepatitis B virus infection. N Engl J Med,
2009. 360(3): p. 305; author reply 305-6.
23. Desmond, C.P., et al., A systematic review of T-cell epitopes in hepatitis
B virus: identification, genotypic variation and relevance to antiviral therapeutics. Antivir Ther, 2008. 13(2): p. 161-75.
24. Summers, J. and W.S. Mason, Replication of the genome of a hepatitis
B--like virus by reverse transcription of an RNA intermediate. Cell, 1982. 29(2): p. 403-15.
25. Osiowy, C., et al., Molecular evolution of hepatitis B virus over 25
years. J Virol, 2006. 80(21): p. 10307-14.
26. Gunther, S., et al., Naturally occurring variants of hepatitis B virus.
Adv Virus Res, 1999. 52: p. 25-137.
27. Huy, T.T., et al., High prevalence of hepatitis B virus pre-s mutant in
countries where it is endemic and its relationship with genotype and chronicity. J Clin Microbiol, 2003. 41(12): p. 5449-55.
28. Kramvis, A., et al., Full genome analysis of hepatitis B virus genotype
E strains from South-Western Africa and Madagascar reveals low genetic variability. J Med Virol, 2005. 77(1): p. 47-52.
29. Tatematsu, K., et al., A genetic variant of hepatitis B virus divergent
from known human and ape genotypes isolated from a Japanese patient and provisionally assigned to new genotype J. J Virol, 2009. 83(20): p. 10538-47.
30. Kao, J.H., et al., Hepatitis B genotypes correlate with clinical outcomes
in patients with chronic hepatitis B. Gastroenterology, 2000. 118(3): p. 554-9.
31. Toan, N.L., et al., Impact of the hepatitis B virus genotype and genotype
32. Sugauchi, F., et al., Influence of hepatitis B virus genotypes on the development of Pre-S deletions and advanced liver disease. J Med Virol, 2003. 70(4): p. 537-44.
33. Kumada, T., et al., Incidence of hepatocellular carcinoma in patients
with chronic hepatitis B virus infection who have normal alanine aminotransferase values. J Med Virol. 82(4): p. 539-45.
34. Martin-Lluesma, S., et al., Hepatitis B virus X protein affects S phase
progression leading to chromosome segregation defects by binding to damaged DNA binding protein 1. Hepatology, 2008. 48(5): p. 1467-76.
35. Qu, J., et al., HBV DNA can bind to P53 protein and influence p53
transactivation in hepatoma cells. Biochem Biophys Res Commun, 2009. 386(3): p. 504-9.