Do việc lựa chọn bệnh nhân theo đúng các tiêu chuẩn hiện hành của Hội gan mật Việt Nam, dựa trên các tiêu chuẩn của các Hội gan mật Mỹ, Châu Âu và Châu Á Thái Bình Dương nên kết quả có sự khác biệt giữa các nhóm là hoàn toàn không có sự bất ngờ. Cụ thể chúng tôi thấy không có khác biệt giữa các nhóm nghiên cứu về tình trạng mang kháng nguyên e và nồng độ
với 2 nhóm còn lại (P<0.01). Nồng độ AST, ALT tăng cao ở nhóm viêm gan mạn tính và UTG, AST/ALT bình thường ở nhóm người mang HBV mạn tính không triệu chứng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Prothrombin giảm thấp
ở nhóm UTG so với 2 nhóm còn lại.
4.2. Nồng độ HBV DNA trên các nhóm nghiên cứu
HBV DNA là một chỉ tiêu rất quan trọng được sử dụng để đánh giá mức
độ nhân lên của HBV. Khi nồng độ HBV DNA càng cao thì mức độ nhân lên của virut càng lớn. Tuy nhiên, theo diễn biến tự nhiên của bệnh do nhiễm HBV, tùy theo giai đoạn mà mức độ nhân lên của HBV được thấy là khác nhau. Cụ thể, thông thường trong giai đoạn dung nạp miễn dịch, khi cơ thể
chưa nhận biết được sự có mặt của HBV thì sự nhân lên của HBV không bị
tác động bởi hệ thống miễn dịch. Do đó thường trong giai đoạn này nồng độ
HBV DNA tăng rất cao. Đến giai đoạn thải loại virut khi cơ thể chủ nhận biết
được virut thì hệ thống miễn dịch được kích hoạt và cơ thể sẽ huy động cả cơ
chế miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào để nhằm đào thải virut ra khỏi cơ
thể. Quá trình này thường kèm theo một sự hủy hoại tế bào gan, biểu hiện là hoạt độ enzyme ALT tăng cao. Trong nghiên cứu này kết quả cho thấy so với nhóm UTG thì 2 nhóm VGM và NMVR có nồng độ HBV DNA cao hơn có ý nghĩa. Kết quả này hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu trước đây [70]. Một lưu ý rằng trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm người mang HBV mạn tính không triệu chứng có tuổi trung bình thấp nhất, đây là lứa tuổi tương ứng với giai đoạn dung nạp miễn dịch trong bệnh lý nhiễm HBV. Do đó nồng độ HBV DNA cao hơn so với nhóm UTG.
Dấu ấn HBV DNA tại thời điểm theo dõi đầu tiên được cho là một yếu tố tiên lượng tốt nhất cho các bệnh nhân viêm gan B mạn tính ở người lớn. Nồng độ HBV DNA càng cao thì tỷ lệ xuất hiện ung thư gan, xơ gan càng lớn
sau nhiều năm theo dõi. Các nghiên cứu trước đây cho thấy sau 13 năm theo dõi thì tần suất xuất hiện ung thư gan tăng rõ rệt trên nhóm bệnh nhân có nồng độ HBV DNA cao, khoảng 14% sau nếu HBV DNA >106 copies/ml [67]. Nhận định này cũng đúng cho ngay cả khi theo dõi trên những người mang HBV mạn tính không triệu chứng, tức là men gan, chức năng gan hoàn toàn bình thường [33]. Cụ thể, mặc dù men gan (AST, ALT) hoàn toàn bình thường nhưng nồng độ HBV DNA càng cao thì nguy cơ ung thư gan càng lớn. Sau 12 năm theo dõi nếu HBV DNA >105 copies/ml thì tần suất xuất hiện ung thư là 15.3%, trong khi đó tần suất đó chỉ có 2.3% khi HBV DNA <105 copies/ml [33].
Như vậy, những bệnh nhân viêm gan B mạn tính và nhóm NMVR trong nghiên cứu này cần phải được theo dõi chặt chẽ, đặc biệt là đối với những đối tượng có nồng độ HBV DNA tăng cao hơn 105 copies/ml. Trong nghiên cứu này chúng tôi theo dõi bệnh nhân được trung bình là 2 năm, ít nhất là 18 tháng, nhiều nhất là 30 tháng. Kết quả cho thấy nồng độ HBV DNA tại thời điểm đưa vào nghiên cứu và khi kết thúc nghiên cứu không có sự khác biệt trên các đối tượng nghiên cứu. Như vậy, nồng độ HBV DNA trong các giai đoạn diễn biến tự nhiên của bệnh là tương đối ổn định. Đây là một điều kiện rất không thuận lợi cho cơ thể trước sự tấn công liên tục của virut. Do vậy, nguy cơ tiến triển thành UTG của những NMVR và VGM trong nghiên cứu này là rất lớn. Điều đó một lần nữa lưu ý các Thầy thuốc cần đặc biệt quan tâm theo dõi cho những bệnh nhân này.
Trong nghiên cứu này do thời gian theo dõi còn ngắn, chúng tôi chưa phát hiện trường hợp nào tiến triển thành UTG trên các đối tượng viêm gan B mạn tính và NMVR, nên chưa thể kết luận vai trò của HBV DNA trong tiên
lượng tiến triển UTG. Kết quả này phù hợp với Mauro Manno và cộng sự khi theo dõi 30 năm mà chỉ có 1 trường hợp tiến triển thành UTG [74].
4.3. Kiểu gene HBV trên các nhóm nghiên cứu
Dựa trên sự khác biệt về hơn 8% toàn bộ bộ gene của HBV và 4% trên
đoạn gene pre S người ta đã xác định được 10 kiểu gene của HBV (A-J) và hơn 20 dưới kiểu gene khác nữa. Kết quả nghiên cứu cho thấy kiểu gene có
ảnh hưởng rõ rệt đến diễn biến tự nhiên của bệnh nhiễm HBV. So với kiểu gene B thì kiểu gene C gây bệnh nặng hơn, tiến triển thành xơ gan, ung thư
gan nhanh hơn, thời gian chuyển đổi huyết thanh HBeAg muộn hơn và không bền vững, mức độ viêm hoại tử gan nặng hơn [30]. Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 190 bệnh nhân có các kiểu gene đơn: A, B, C, D, E, F, G và các kiểu gene hỗn hợp: A/C, A/D, C/D, B/C. Trong đó kiểu gene C chiếm tỷ lệ
cao nhất (46.3%), kiểu gene B chiếm 22.1%, kiểu gene B/C chiếm 14.26%, A/C chiếm 7.37%, còn lại các kiểu gene khác chỉ chiếm tỷ lệ thấp.
Kết quả này có phần khác so với các nghiên của một số tác giả trong nước và quốc tế cho thấy ở Việt Nam chủ yếu là hai kiểu gen B và C trong đó kiểu gen B nhiều hơn kiểu gen C, các kiểu gen khác cũng có nhưng hiếm. Một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài như ThuỵĐiển cho thấy trên số
lượng bệnh nhân hạn chế người Việt Nam cho thấy kiểu gen B và C là chủ
yếu [75]. Kết quả nghiên cứu của Phạm Hoàng Phiệt, Bùi Hữu Hoàng và cộng sự (2002-2003) cho thấy chiếm đa sốở Việt Nam là kiểu gen B (45,5%), kiểu gen C (34,1%) và còn lại là kiểu gen A (khoảng 5%) [76], [77]. Nghiên cứu của Đông Thị Hoài An và cộng sự (2003 - 2004) về kiểu gen HBV cho thấy chỉ có hai kiểu gen chủ yếu ở bệnh nhân bị viêm gan virut B mạn tính là kiểu gen B (63,6%) và kiểu gen C (17,4%) [78]. Gần đây Huy và cộng sự (2004)
gồm 39 bệnh nhân viêm gan cấp và 76 bệnh nhân viêm gan mạn tính. Các tác giả thấy rằng, ở nhóm viêm gan cấp chủ yếu là kiểu gen B chiếm 74,3%. Trong khi đó trên nhóm viêm gan mạn tính kiểu gen C lại là chủ yếu chiếm 81% [79].
Tỷ lệ các kiểu gen B và C trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu trước đây là do chúng tôi đã phát hiện ra trong đối tượng nghiên cứu không chỉ có kiểu gen đơn thuần mà còn có các kiểu gen đồng/bội nhiễm mà các nghiên cứu khác không phát hiện được. Lợi thế của nghiên cứu này là áp dụng phương pháp xác định kiểu gen của tác giả Hannoun năm 2002 [75]. Bằng phương pháp này Hannoun đã phát hiện hơn 67% bệnh nhân có
đồng/bội nhiễm hơn một kiểu gen. Trong nghiên cứu đó chính tác giả
Hannoun cũng so sánh các phương pháp phát hiện kiểu gen và thấy rằng: nếu sử dụng phương pháp giải trình tự gen thì chúng ta chỉ phát hiện được 10% bệnh nhân mang kiểu gen đồng/bội nhiễm. Như vậy, nếu chỉ giải trình tự gen chúng ta bỏ sót 57% các trường hợp đồng/bội nhiễm hơn một kiểu gen. Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy có 45/190 bệnh nhân mang kiểu gen đồng/bội nhiễm chiếm 23.68%. So với Yin và cs năm 2008 thấy có 10,6% bệnh nhân mang kiểu gen đồng/bội nhiễm thì số liệu của chúng tôi cao hơn, nhưng so với Hannoun và cs năm 2002 thì kết quả của chúng tôi là thấp hơn. Tuy nhiên số lượng bệnh nhân của chúng tôi còn hạn chế nên chưa thểđưa ra bất kỳ kết luận nào về sự phân bố của các kiểu gen trên quần thể.
Như vậy, cùng với những nghiên cứu gần đây nêu trên chúng ta có thể (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
thấy rằng HBV lưu hành ở Việt Nam không chỉ có các kiểu gen B và C như
những thông báo trước đây mà còn có khá đầy đủ các kiểu gen đã biết khác nhau. Điều này có thể giải thích bằng sự du nhập, giao lưu, pha trộn các kiểu
gen sau thời gian dài chiến tranh trước đây và giai đoạn toàn cầu hóa hiện nay của nền kinh tế nước ta với thế giới.
Một trong những vẫn đề cần trao đổi về kiểu gene đó là tính chất thường xuyên biến đổi của bộ gene HBV đã làm cho bức tranh về kiểu gene rất phong phú, đa dạng. Thực tế là ngay từ năm 2000 người ta đã thấy có sự
tái tổ hợp của các kiểu gene. Trong nghiên cứu đó người ta thấy trên một mẫu nhưng trình tự gene ở 2 khu vực lại thuộc các kiểu gene khác nhau. Cụ thể đoạn tử nucleotid 1801 đến 2865 là giống kiểu gene C, trong khi đó đoạn từ
2866 đến 1800 lại thuộc kiểu gene A. Như vậy, khi xác định kiểu gene HBV thì một vấn đề rất quan trọng đó là dựa vào phương pháp nào và đoạn gene khảo sát là khu vực nào? Ví dụ trong trường hợp trên nếu chúng ta sử dụng bộ
mồi để khảo sát từ đoạn gene 1801 đến 2865 thì chúng ta sẽ có kết quả là bệnh nhân đó mang kiểu gene C. Ngược lại khi chúng ta sử dụng bộ mồi để
khảo sát đoạn 2866 đến 1800 thì chúng ta sẽ có kiểu gene A [80].
Lưu ý rằng bộ gene HBV được phân bố như sau: đoạn pre S1 được bố
trí từ nucleotide 2848 đến 3204, đoạn Pre-S2 là từ 3205 đến 154, đoạn S là từ
155 đến 835, đoạn HBX từ 1374 đên 1838, đoạn C/preC từ 1814 đến 2452. Hầu hết các nghiên cứu về kiểu gene trước đây ở Việt Nam và một số nước khác thường sử dụng bộ mồi để xác định kiểu gene là nằm trong khoảng pre S1, Pre-S2, tức là đoạn từ 2848 đến 154. Cho đến nay có rất ít tài liệu công bố
về sự phân bố kiểu gene dựa vào đoạn gene còn lại của HBV.
Gần đây, cũng một nghiên cứu được thực hiện ở Nhật Bản nhưng lấy mẫu máu từ một bệnh nhân sống ở Hà Nội, Việt Nam cho thấy có sự tái tổ
hợp kiểu gene của 3 kiểu gene khác nhau là kiểu gene A, C và G [81]. Như
vậy, những kết quả nghiên cứu đó đã chứng minh tính phong phú của các kiểu gene HBV trên bệnh nhân là người Việt Nam. Những kết quả này sẽ thúc đẩy
các nhà khoa học Việt Nam tìm hiểu thêm về vai trò của các kiểu gene trong sinh bệnh học nhiễm HBV và ung thư gan.
Kiểu gene HBV liên quan đến mức độ tổn thương gan cũng như liên quan với các thể bệnh do nhiễm HBV đã được chứng minh. Trong đó, kiểu gene C gây tổn thương gan nặng hơn kiểu gene B, kiểu gene C cũng gây chuyển đảo huyết thanh chậm hơn, gây tiến triển thành UTG, xơ gan nhiều hơn, nồng độ HBV DNA tăng cao hơn so với kiểu gene B. Đối với những nước có kiểu gene A và D chiếm đa số như Châu âu, Ấn Độ thì giữa 2 kiểu gene A và D cũng có sự khác biệt về mức độ tổn thương gan cũng nhưđối với
đáp ứng điều trị [82].
Do tỷ lệ bệnh nhân mang kiểu gene C là chủ yếu, còn các kiểu gene khác chỉ xuất hiện với số lượng ít, kiểu gene C lại xuất hiện trên nhóm UTG nhiều hơn nên chúng tôi so sánh 2 nhóm: kiểu gene C và nhóm các kiểu gene còn lại (gọi là kiểu gene không C) trên bệnh nhân ung thư gan. Kết quả cho thấy so với kiểu gene không C thì kiểu gene C trên nhóm bệnh nhân UTG có hoạt độ enzyme AST cao hơn có ý nghĩa (115.8±95.4 so với 75.8±45.4, P<0.01). Tương tự như AST, hoạt độ enzyme ALT cũng tăng cao hơn trên nhóm bệnh nhân UTG có kiểu gene C so với bệnh nhân mang kiểu gene không C (120.8±85.4 so với 85.8±55.4, P<0.05). Cũng tương tự như hoạt độ
enzyme AST, ALT thì so với kiểu gene C những bệnh nhân UTG có kiểu gene không C có nồng độ HBV DNA thấp hơn có ý nghĩa (5.1 x 108 ± 2.5 x 108 so với 6.7 x 107 ± 4.6 x 107, P <0.01).
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng như các kết quả trước
đây đều thống nhất rằng kiểu gene C gây bệnh nặng hơn các kiểu gene còn lại. Nguy cơ tiến triển thành ung thư gan ở những bệnh nhân mang kiểu gene
Dù có sự khác biệt giữa các nghiên cứu về sự xuất hiện một số kiểu gene khác so với các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam tuy nhiên kết quả của chúng tôi một lần nữa khẳng định vai trò của kiểu gene C trong sinh bệnh học ung thư gan.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy tất cả có 7 kiểu gene đơn A, B, C, D, E, F, G và các kiểu gene hỗn hợp: A/C, B/C, A/D, C/D đã được xác định trên các nhóm nghiên cứu. Trong đó kiểu gene C gặp nhiều nhất với các tỷ lệ
tương ứng là 50% trên nhóm UTG, 48% trên nhóm NMVR và 38% trên nhóm VGM. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm. Tuy nhiên, nếu tính số kiểu gene C có cả trong các bệnh nhân mang hơn 1 kiểu gene thì chúng ta thấy tỷ lệ bệnh nhân mang kiểu gene C ở các nhóm: NMVR là 30/50 (60%), VGM là 31 (62%) và UTG là 71/90 (78.88%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0.05.
Nhiễm hơn 2-3 kiểu gene trên cùng một bệnh nhân đã được thông báo trên một số nghiên cứu trước đây. Hiện tượng nhiễm nhiều kiểu gene trên cùng một bệnh nhân không chỉ xảy ra đối với bệnh viêm gan B mà còn xảy ra
ở nhiều bệnh cảnh khác nữa như: virut viêm gan C, human papilloma virus ....[83], [84].
Nguyên nhân của hiện tượng này có thể do bệnh nhân phơi nhiễm nhiều lần với nhiều nguồn bệnh khác nhau như tiêm cùng bơm tiêm, truyền máu, chế phẩm máu nhiều lần, tiếp xúc gần với nhiều nguồn bệnh khác nhau... Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy số bệnh nhân có hơn 1 kiểu gene trên các nhóm lần lượt là: NMVR: 7/50 (14%), VGM: 12/50 (24%) và UTG: 26/90 (28.88%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm NMVR và UTG (14% so với 28.88%, P<0.05), trong khi đó giữa các nhóm NMVR và VGM cũng như VGM với UTG không có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm hơn một kiểu
gene. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi một lần nữa ủng hộ các nhận định trước đây của các tác giả khác [85], [70]. Trong các nghiên cứu đó các tác giả đã tiến hành nghiên cứu trên 462 bệnh nhân UTG, 234 bệnh nhân viêm gan gan mạn và 425 người mang HBV mạn tính không triệu chứng. Kết quả người ta thấy trên các bệnh nhân UTG cũng như bệnh nhân viêm gan mạn tính có kiểu gene hỗn hợp thì nồng độ HBV DNA tăng cao hơn các kiểu gene khác,
đồng thời kiểu gene hỗn hợp cũng gặp nhiều hơn trên các bệnh nhân UTG. Từ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
những kết quả đó người ta kết luận rằng đồng nhiễm 2 hoặc 3 kiểu gene trên một bệnh nhân liên quan đến sự tăng cao của HBV DNA và liên quan mức độ
nặng của bệnh [85].
4.4. Đột biến gene Pre S
Nhờ protein Pol của HBV là một enzym đa chức năng, vừa có hoạt tính của RNAnase vừa có hoạt tính DNAnase nên virus này có khả năng tái bản với tốc độ cao trong tế bào lây nhiễm. Tuy nhiên, protein này không có hoạt tính đọc sửa nên trong quá trình tái bản bộ gen virus xảy ra các đột biến với tỷ
lệ cao, ước tính từ 1,4 đến 3,2 x 10-5 sự thay thế nucleotide tại mỗi vị trí trong