* Công tác lập kế hoạch thu-chi quỹ BHYT
a) Kế hoạch thu
Lập kế hoạch thu là công tác có vai trò quan trọng trong việc thực hiện quản lý thu, phát triển quỹ BHYT, đòi hỏi các đơn vị lập kế hoạch phải nắm rõ tình hình thực tế, tốc độ phát triển của đơn vị sử dụng lao động, số lao động và quỹ lương trên địa bàn quản lý, lập kế hoạch thu sát với tình hình thực tế sẽ giúp cho công tác thu quỹ BHYT được thuận lợi, đảm bảo khai thác tối đa tiềm năng, ngược lại sẽ làm cho công tác thu gặp nhiều khó khăn, nặng nề do phải chạy theo chỉ tiêu kế hoạch quá cao, dẫn tới việc đơn vị không hoàn thành được kế hoạch được giao.
Từ năm 2015, Quyết định số 959/QĐ-BHXH ban hành ngày 09/01/2015 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam, thực hiện theo Luật BHXH và Luật BHXH
thực tế kinh tế - xã hội hơn. Theo đó, BHXH Việt Nam lập kế hoạch thu không chỉ dựa vào kế hoạch thu do BHXH các tỉnh gửi đến mà còn căn cứ vào tình hình thực hiện kế hoạch từng năm của BHXH các tỉnh cũng như tình hình phát triển kinh tế xã hội của đất nước.
Cụ thể quy trình lập kế hoạch thu đang áp dụng như sau: BHXH huyê ̣n Lâm Thao căn cứ vào danh sách lao động, quỹ lương trích nộp BHXH của các đơn vị do BHXH huyê ̣n trực tiếp thu, thực hiện kiểm tra đối chiếu, lập kế hoạch thu BHYT cho năm sau. Đồng thời tổng hợp kế hoạch thu BHYT của các đơn vi ̣ phối hơ ̣p cùng với bô ̣ phâ ̣n Quản lý Thu của BHXH huyện lâ ̣p kế hoạch thu BHYT hàng năm gửi BHXH tı̉nh. Việc lập kế hoạch thu BHYT có tính đến việc phát triển đối tượng tham gia BHYT, biến động về tiền lương, tiền công của người lao động và tình hình phát triển kinh tế xã hội trên địa bàn. BHXH huyê ̣n căn cứ tình hình thực hiện kế hoạch năm trước và khả năng phát triển lao động năm sau để tổng hợp, lập và giao dự toán thu BHYT cho các đa ̣i lý thu.
Hàng năm, các đơn vị có trách nhiệm lập danh sách lao động tham gia BHYT, tổng quỹ lương và số tiền đóng BHYT nộp cho cơ quan BHXH huyê ̣n trực tiếp quản lý thu BHYT. Cơ quan BHXH sẽ có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu, rà soát các số liệu đồng thời in tờ rời của từng người lao động về chức danh thời gian đóng BHXH, số tiền đóng BHYT, đây là căn cứ duy nhất giải quyết các chế độ cho người lao động.
b) Kế hoạch chi
Để quản lý quỹ BHYT chặt chẽ cần phải có kế hoạch chi phù hợp với nguồn thu của quỹ BHYT, kế hoạch chi của BHXH huyê ̣n được xác định theo đúng quy định tại Nghị định số 105/2014-NĐ-CP ngày 15/11/2014. Theo đó, tổng số thu BHYT trên địa bàn huyê ̣n được phân bổ và sử dụng như sau: 90% số tiền đóng BHYT dành thanh toán chi phí cho khám bệnh, chữa bệnh;10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng (sau khi đã trích trừ chi phí quản lý). Trong 90% số tiền đóng BHYT dành cho thanh toán chi phí cho KCB được chi trả cho: Người tham gia BHYT được hưởng, kinh phí dành cho công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu đối với học sinh, sinh viên tại các cơ sở giáo dục quốc dân, kinh phí dành cho công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người lao động tại các cơ quan, doanh nghiệp. Đây là nguồn sử dụng chính của quỹ BHYT đảm bảo việc chi trả theo chế độ chính sách cho các đối tượng tham gia BHYT. Trong 10% số
tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng. Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi KCB BHYT của hai quý trước liền kề và tối đa không quá tổng chi KCB BHYT của hai năm trước liền kề.
Để đánh giá công tác lâ ̣p kế hoa ̣ch thu chi quỹ BHYT trên đi ̣a bàn huyện Lâm Thao, tác giả tiến hành điều tra khảo sát ý kiến của các cán bô ̣ quản lý theo số mẫu đã cho ̣n. Kết quả như sau:
Bảng 4.9. Đánh giá công tác lâ ̣p kế hoạch thu chi quỹ bảo hiểm y tế
Chı̉ tiêu (n=13)
Đồng ý Không đồng ý Khác SL (Ý kiến) Tỷ lê ̣ (%) SL (Ý
kiến) Tỷ lê ̣ (%) SL (Ý kiến) Tỷ lê ̣ (%)
Thời gian lâ ̣p KH đảm bảo yêu
cầu 10 76,92 2 15,38 1 7,69
Nội dung bản KH đầy đủ, chi tiết 7 53,85 5 38,46 1 7,69 Các chı̉ tiêu KH bám sát điều kiện
KT-XH thực tế của đi ̣a phương 5 38,46 5 38,46 3 23,08 Việc lập KH có đầy đủ sự tham
gia đóng góp ý kiến của các đơn
vi ̣ liên quan 4 30,77 5 38,46 4 30,77
Nguồn: Kết quả điều tra (2018) Kết quả điều tra cho thấy, có 10 ý kiến tương ứng 76,92% số ý kiến cho rằng thời gian lập kế hoa ̣ch đã đảm bảo yêu cầu của BHXH tı̉nh đề ra, tuy nhiên bên ca ̣nh đó vẫn còn 15,38% số ý kiến cho rằng thời gian lâ ̣p kế hoa ̣ch có năm còn chậm so với yêu cầu đă ̣t ra. Về nô ̣i dung bản kế hoạch vẫn còn 38,46% ý kiến đánh giá chưa đầy đủ, ngoài ra qua tı̀m hiểu thực tế được biết các chı̉ tiêu KH đặt ra đôi lúc còn mang tı́nh cảm tı́nh, chưa bám sát vào thực tế của đi ̣a phương. Ngoài ra, các chı̉ tiêu kế hoạch giao cho huyện vẫn còn mang nặng tı́nh áp đă ̣t từ cấp trên mà chưa thư ̣c sự có sự tham gia xây dư ̣ng từ các phòng ban ngành liên quan và từ cấp xã, thi ̣ trấn.
c. Kết quả thực hiện kế hoạch thu-chi quỹ BHYT
Sau khi BHXH tı̉nh phân bổ kế hoạch thu BHYT cho BHXH các huyện, thị xã, thành phố trực thuộc. Tình hình thực hiện kế hoạch thu BHYT tại BHXH huyê ̣n Lâm Thao giai đoa ̣n năm 2016 đến năm 2018 thể hiện qua bảng 4.10 như sau:
Bảng 4.10. Kết quả thực hiê ̣n thu quỹ bảo hiểm y tế trên đi ̣a bàn huyê ̣n Lâm Thao
ĐVT Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018
Kế hoạch giao Triệu đồng 40.500 45.200 46.300 Thực hiện Triệu đồng 40.280 44.600 45.800 Mức độ hoàn thành % 87,11 89,82 88,12 So sánh kết quả thực hiện 2017/2016 2018/2017 BQ % 110,72 102,69 106,63
Nguồn: Cơ quan BHXH huyê ̣n Lâm Thao (2019) Nhìn vào bảng trên ta thấy trong những năm qua việc lập và thực hiện kế hoạch thu BHYT của BHXH huyê ̣n Lâm Thao là chưa sát với thực tế. Thiết nghı̃ trong thời gian tới BHXH huyê ̣n cần thực hiện phương châm thu đúng, thu đủ, thu kịp thời và giảm nợ xấu, nợ kéo dài, tập trung khai thác mở rộng đối tượng tham gia BHYT. Ngoài ra, cần căn cứ vào kế hoạch được BHXH tỉnh Phú Tho ̣ giao, BHXH huyê ̣n Lâm Thao căn cứ số thu năm trước, tình hình thực tế tại các đơn vị lao động do bô ̣ phâ ̣n Quản lý Thu quản lý để thực hiện kế hoạch thu BHYT sát thực tế. Ngoài ra, cần chú tro ̣ng công tác lập kế hoạch, coi đây là khâu then chốt trong việc quản lý thu cả năm, từ đó đi sâu đi sát với tình hình thực tiễn và có những giải pháp có tính khoa học như: kiểm tra, giám sát, thống kê hàng quý số lượng lao động tăng giảm, tổng quỹ tiền lương phát sinh, số doanh nghiệp đăng kí mới phát sinh, số doanh nghiệp khó khăn còn nợ đọng, tình hình kinh tế trong năm của huyê ̣n nhằm đảm bảo nguồn thu quỹ BHYT của huyê ̣n.
Ngoài ra, nguyên nhân kết quả thu quỹ BHYT trong 3 năm trên đi ̣a bàn huyê ̣n Lâm Thao không đa ̣t đươ ̣c theo kế hoạch còn do tình trạng nợ đọng BHYT vẫn diễn ra, năm 2016 tổng nợ đọng quỹ BHYT là 252 triệu đồng thì năm 2018 là 209 triệu đồng. Trong các đối tượng nợ thì đối tượng do ngân sách Nhà nước đóng chiếm tỷ lệ cao nhất (47,82% năm 2016, 43,3% năm 2018), số nợ này do các cơ quan đóng chậm so với quy định. Nguyên nhân chủ yếu là do nguồn ngân sách hàng năm tại tỉnh cấp chậm hoặc thiếu hụt; một phần là do chế tài xử lý chưa nghiêm nên các cơ quan, đơn vị xem nhẹ việc nợ đọng kéo dài, chưa chấp hành.
Bảng 4.11. Tình hı̀nh nợ đo ̣ng bảo hiểm y tế ta ̣i huyê ̣n Lâm Thao giai đoa ̣n 2016 - 2018
TT Đối tượng nợ Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018
Triê ̣u.đ % Triê ̣u.đ % Triê ̣u.đ %
1 Nhóm do người lao động và người sử dụng LĐ đóng 80,7 32,02 78,5 32,65 70,4 33,68 2 Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội (BHXH) đóng 0 0,00 0 0,00 0 0,00 3 Nhóm do NSNN đóng 120,5 47,82 110,7 46,05 90,5 43,30 4 Nhóm được NSNN hỗ trợ mức đóng. 50,8 20,16 51,2 21,30 48,1 23,01
5 Nhóm tham gia BHYT
theo hộ gia đình 0 0,00 0 0,00 0 0,00
Tổng cộng 252 100,00 240,4 100,00 209 100,00
Nguồn: Cơ quan BHXH huyện Lâm Thao (2018)
Bảng 4.12. Kết quả thực hiê ̣n chi quỹ bảo hiểm y tế trên đi ̣a bàn huyê ̣n Lâm Thao
ĐVT Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018
Kế hoạch giao Triệu đồng 26.600 28.900 31.000 Thực hiện Triệu đồng 27.500 29.900 32.600
Mức độ hoàn thành % 103,38 103,46 105,16
Nguồn: Cơ quan BHXH huyê ̣n Lâm Thao (2019) Số liệu từ bảng trên cho thấy kế hoạch giao chi BHYT tại BHXH Huyê ̣n Lâm Thao chưa sát với thực tế phát sinh do thực hiện quy định về thông tuyến KCB BHYT theo quy định của Luật BHYT và sự tăng giá viện phí của Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính về quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc. Ngoài ra, qua tı̀m hiểu được biết một số nội dung đáng chú ý trong công tác KCB đã làm tăng chi phí thanh toán quỹ BHYT. Việc chỉ định và thanh toán dịch vụ kỹ thuật ở các cơ sở KCB chưa hợp lý. Chẳng hạn, một số trường hợp áp giá thanh toán chưa đúng, chủ yếu là áp giá cao hơn thực tế; ví dụ: phẫu thuật cắt ruột thừa giá 1.793.000 đồng, nhưng áp giá phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa giá 2.460.000 đồng, cắt u tuyến nước bọt dưới hàm chỉ được thanh toán
nghiệm, thăm dò chức năng cũng không hợp lý và không đúng trong nhiều trường hợp. Chẳng hạn, chỉ định xét nghiệm nhóm máu ABO đối với bệnh nhân ngoại trú không liên quan đến truyền máu, chỉ định xét nghiệm HbA1C không đúng quy định... Ngoài ra, việc sử dụng thuốc cũng có vấn đề. Cơ sở KCB dự trù thuốc với số lượng lớn, tăng đột biến so với thực tế sử dụng. Bệnh viện lập kế hoạch tăng 1,5 đến 2 lần so với số lượng sử dụng năm trước. Nhiều trường hợp lựa chọn sử dụng thuốc ít cạnh tranh, thuốc giá cao trong khi có nhiều loại thuốc cùng hàm lượng, cùng cơ chế tác dụng, giá hợp lý lại không sử dụng hoặc sử dụng với số lượng ít. Thiết nghı̃, trong thời gian tới BHXH huyê ̣n Lâm Thao cần có kế hoạch và giải pháp cụ thể cho đơn vị mình nhằm đảm bảo thực hiện trong phạm vi dự toán được giao.