6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
2.1. KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN HOÀI NHƠN
2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển của BHXH huyện Hoài Nhơn
BHXH huyện Hoài Nhơn được thành thành lập ngày 27/7/1995 theo Quyết định số 78/QĐ-BHXH của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam nhưng đến ngày 01/10/1995 mới chính thức đi vào hoạt động trên cơ sở thống nhất nhiệm vụ tổ chức BHXH của Liên đoàn Lao động và của Sở Lao động- TBXH.
BHXH huyện Hoài Nhơn là cơ quan trực thuộc BHXH tỉnh Bình Định, chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Giám đốc BHXH tỉnh Bình Định và chịu sự quản lý hành chính Nhà nước trên địa bàn huyện Hoài Nhơn, có nhiệm vụ tổ chức thực hiện chế độ, chính sách của Đảng và Nhà nước về BHXH, BHYT gồm: chế độ ốm đau - thai sản - nghỉ dưỡng sức, tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp, hưu trí, tử tuất, BHXH tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp, giải quyết các chế độ trợ cấp hưu trí, tử tuất một lần, mai táng phí... cho người lao động và nhân dân trên địa bàn huyện Hoài Nhơn.
- Bảo hiểm xã hội huyện có tư cách pháp nhân, có con dấu, tài khoản và trụ sở riêng tại huyện Hoài Nhơn.
Hiện nay Ngành BHXH ngày càng phát triển, từ khi thành lập BHXH huyện Hoài Nhơn chỉ có 05 cán bộ. Tuy nhiên, với tinh thần đoàn kết vượt qua khó khăn, tập thể cán bộ, viên chức BHXH huyện Hoài Nhơn luôn nổ lực, phấn đấu hoàn thành tốt nhiệm vụ chính trị được giao. Đến nay, đội ngũ cán bộ ở đơn vị đã tăng về mặt số lượng lẫn chất lượng. Cụ thể, số lượng cán bộ công chức viên chức hiện nay là 20 người và 06 bộ phận chuyên môn, bên cạnh đó số cán bộ công chức viên chức có trình độ đại học chiếm tỷ lệ là 90%.
2.1.2. Chức năng, nhiệm vụ của BHXH huyện Hoài Nhơn.
a. Chức năng của BHXH huyện Hoài Nhơn
Căn cứ chức năng quyền hạn được giao và căn cứ vào tình hình triển khai thực hiện các chế độ, chính sách BHXH, hoạt động thực tiễn của ngành và khi Luật BHXH được ban hành là cơ sở, là hành lang pháp lý để BHXH huyện Hoài Nhơn triển khai và tuyên truyền chính sách BHXH đến NLĐ trên địa bàn huyện. Tạo được sự chuyển biến trong nhận thức về BHXH, BHYT; tạo lập sự bình đẳng, công bằng giữa mọi loại hình lao động về nghĩa vụ và quyền lợi khi tham gia BHXH, BHYT, góp phần xây dựng một xã hội công bằng, dân chủ và văn minh; xóa bỏ sự phân biệt về chế độ BHXH, BHYT giữa những người thuộc biên chế nhà nước và những người không thuộc biên chế nhà nước; giúp cho việc sắp xếp, cơ cấu lại lao động giữa các ngành, các địa phương, các thành phần kinh tế, các cơ quan đơn vị được thuận lợi hơn; là cơ sở thực tiễn và lý luận vững chắc để thực hiện xã hội hóa về BHXH, BHYT; tạo tiền đề quan trọng để đạt được mục tiêu của Đảng và Nhà nước là tiến tới thực hiện BHXH cho mọi NLĐ và BHYT toàn dân. Bên cạnh việc phát triển đối tượng tham gia BHXH, BHYT, BHXH huyện Hoài Nhơn còn chú trọng đến việc thu đúng và thu đủ. Vì đây là tiền đề để chi trả các chế độ kịp thời, đủ số, và an toàn, góp phần thúc đẩy phát triển kinh tế-xã hội của huyện đảm bảo quyền lợi cho người lao động khi có biến cố rủi ro xảy ra, đem lại một nguồn thu nhập ổn định để thay thế hoặc bù đắp trong trường thu nhập của người lao động bị giảm, bị gián đoạn hoặc bị mất hẳn.
b, Nhiệm vụ của BHXH huyện Hoài Nhơn
BHXH huyện Hoài Nhơn là đơn vị trực thuộc BHXH tỉnh Bình Định có chức năng giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh tổ chức thực hiện chế độ chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, quản lý thu, chi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện theo phân cấp quản lý của Bảo hiểm xã hội
Việt Nam và quy định của pháp luật. Với chức năng, nhiệm vụ cơ bản là tổ chức thực hiện toàn diện công tác BHXH, bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Hoài Nhơn.
- Tổ chức thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế độ, chính sách, pháp luật về BHXH, BHYT; tổ chúc khai thác, đăng ký, quản lý các đối tượng tham gia và hưởng chế độ BHXH, BHYT theo quy định. Tổ chức cấp sổ BHXH, thẻ BHYT cho những người tham gia BHXH, BHYT. Hướng dẫn và tổ chức tiếp nhận hồ sơ, giải quyết hưởng các chế độ BHXH, BHYT.
- Tổ chức chi trả các chế độ BHXH, BHYT; từ chối việc đóng hoặc chi trả các chế độ BHXH, BHYT không đúng quy định.
- Tổ chức ký hợp đồng, giám sát thực hiện hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật và giám sát việc cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh, bảo vệ quyền lợi người có thẻ BHYT và chống lạm dụng quỹ BHYT.
- Tổ chức kiểm tra, giải quyết các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo việc thực hiện chế độ, chính sách BHXH, BHYT đối với các đơn vị trực thuộc BHXH thành phố và tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm, cơ sở khám, chữa bệnh BHYT theo quy định của pháp luật; kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền xử lý những hành vi vi phạm pháp luật.Tổ chức thực hiện chương trình, kế hoạch cải cách hành chính theo chỉ đạo hướng dẫn của BHXH Việt Nam; thực hiện cơ chế một cửa liên thông giải quyết chế độ bảo hiểm xã hội, BHYT tại cơ quan BHXH thành phố và BHXH quận, huyện. Tổ chức quản lý, lưu trữ hồ sơ của đối tượng tham gia và hưởng các chế độ BHXH, BHYT.
2.1.3. Cơ cấu tổ chức của BHXH huyện Hoài Nhơn.
Căn cứ vào quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH Việt Nam; Cơ cấu tổ chức của BHXH huyện Hoài Nhơn gồm có:
BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN HOÀI NHƠN
PHÓ GIÁM ĐỐC
Sơ đồ 2.1. Cơ cấu tổ chức bộ máy tại BHXH huyện Hoài Nhơn.
GIÁM ĐỐC PHÓ GIÁM ĐỐC CÁC BỘ PHẬN CHUYÊN MÔN BỘ PHẬN CHẾ ĐỘ BỘ PHẬN THU BỘ PHẬN KẾ TOÁN BỘ PHẬN GIÁM ĐỊNH BỘ PHẬN SỔ THẺ BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
- Ban Giám đốc: 03 người (gồm: 01 Giám đốc và 02 phó giám đốc).
- 06 bộ phận chuyên môn: bộ phận thu, bộ phận chế độ, bộ phận sổ thẻ, bộ phận kế toán, bộ phận giám định BHYT, bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thủ tục hành chính (một cửa).
Chức năng và nhiệm vụ của Ban Giám đốc:
Bảo hiểm xã hội huyện Hoài Nhơn do Giám đốc quản lý và điều hành; giúp Giám đốc có các Phó Giám đốc.
Giám đốc, Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện Hoài Nhơn do Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh bổ nhiệm, miễn nhiệm, cách chức, điều động, thuyên chuyển,khen thưởng và kỷ luật theo quy trình bổ nhiệm và phân cấp quản lý cán bộ.
- Giám đốc: là người đại diện pháp nhân của BHXH huyện Hoài Nhơn. Giám đốc trực tiếp điều hành chung mọi hoạt động của đơn vị, giữ vai trò trung tâm đoàn kết trong đơn vị, nắm vững chủ trương, chính sách của Đảng, Nhà nước và ngành cấp trên, thực hiện việc phát huy dân chủ nội bộ trong việc tổ chức thực hiện nhiệm vụ chính trị, các hoạt động và sinh hoạt của đơn vị. Quyết định các công việc thuộc phạm vi và thẩm quyền quản lý của Bảo hiểm xã hội huyện và chịu trách nhiệm về các quyết định đó. Quyết định các biện pháp về tăng cường kỷ luật, kỷ cương hành chính, chống tham nhũng, lãng phí, quan liêu, hách dịch, cửa quyền và các biểu hiện tiêu cực khác trong viên chức thuộc Bảo hiểm xã hội huyện Hoài Nhơn và chịu trách nhiệm khi để xảy ra hành vi vi phạm.
- Phó giám đốc: Được giám đốc phân công phụ trách quản lý và điều hành về mặt chuyên môn của một số bộ phận, và chịu trách trách nhiệm trước giám đốc những nội dung công việc, nhiệm vụ công tác được phân công.
- Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện Hoài Nhơn chịu trách nhiệm trước Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh và trước pháp luật khi tổ chức thực hiện
nhiệm vụ. Thực hiện các quy định của pháp luật, của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và quy định quản lý hành chính nhà nước của Ủy ban nhân dân huyện Hoài Nhơn.
Chức năng nhiệm vụ của các bộ phận chuyên môn:
- Bộ phận thu: Quản lý và thực hiện nhiệm vụ thu đối với các đối tượng tham gia BHXH, BHYT, BHTN bắt buộc theo quy định của pháp luật.
- Bộ phận chế độ: Quản lý các chế độ BHXH theo quy định: 3 chế độ (ốm đau, thai sản, NDSPHSK), BHXH một lần.
- Bộ phận sổ thẻ: Thực hiện công tác cấp, quản lý và sử dụng sổ BHXH, thẻ BHYT đối với các đối tượng tham gia BHXH theo quy định của pháp luật. - Bộ phận kế toán: Thực hiện công tác lập kế hoạch,quản lý tài chính, tổ chức hạch toán, chứng từ sổ sách kế toán của hệ thống BHXH theo quy định của pháp luật.
- Bộ phận giám định: Thực hiện giám định hồ sơ BHYT, thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh cho các đối tượng có thẻ BHYT. Phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh theo dõi chi phí hằng năm.
- Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thủ tục hành chính: Thực hiện tiếp nhận hồ sơ giải quyết các vấn đề liên quan đến nghiệp vụ thu, chế độ BHXH, thanh toán trực tiếp, cấp lại thẻ BHYT, tư vấn và hướng dẫn NLĐ làm thủ tục hồ sơ đúng và đầy đủ theo quy định của pháp luật. Quản lý tài liệu và hồ sơ lưu tại cơ quan BHXH huyện Hoài Nhơn theo quy định của pháp luật.
2.1.4. Đặc điểm về công tác chi BHXH tại BHXH huyện Hoài Nhơn
BHXH huyện Hoài Nhơn là đơn vị trực thuộc BHXH tỉnh Bình Định toàn bộ kinh phí hoạt động đều do tỉnh Bình Định cấp và quản lý, BHXH huyện Hoài Nhơn có nhiệm vụ quản lý và chi trả cho các đối tượng hưởng chế độ BHXH và khai thác thu tại các đơn vị sử dụng lao động trên địa bàn huyện theo đúng quy định của pháp luật.
Quỹ BHXH được hình thành từ nguồn thu BHXH và sự hỗ trợ của nhà nước, và được quản lý thống nhất để sử dụng chi trả các chế độ BHXH. Cơ quan BHXH có trách nhiệm quản lý sử dụng nguồn quỹ theo quy định. Nhà nước có trách nhiệm kiểm tra, giám sát việc thực hiện chính sách BHXH theo đúng quy định của pháp luật.
Nguồn tài chính do BHXH huyện Hoài Nhơn bao gồm: Quỹ BHXH bắt buộc bao gồm cả nguồn NSNN bảo đảm để trả cho đối tượng hưởng trợ cấp BHXH; Quỹ BHXH tự nguyện; Quỹ BHTN. Kế hoạch chi các quỹ BHXH được tổng hợp từ việc lập dự toán theo từng các khoản chi theo chế độ quy định, chi tiết theo từng nhóm đối tượng tham gia, đối tượng được hưởng và mức chi bình quân theo từng nhóm đối tượng trên cơ sở các chế độ, chính sách hiện hành.
Thực hiện chi trả các chế độ BHXH tại BHXH huyện Hoài Nhơn.
Theo quy chế hoạt động của BHXH huyện Hoài Nhơn do BHXH VN ban hành, BHXH huyện Hoài Nhơn có những nhiệm vụ tổ chức chi trả và quyết toán: lương hưu và trợ cấp BHXH hàng tháng, chế độ trợ cấp thôi việc 1 lần của các đối tượng hưu trí và nghỉ việc chưa đủ thời gian, chế độ ốm đau – thai sản - nghĩ dưỡng sức phục hồi sức khỏe, chế độ BHXH tự nguyện, chế độ BH thất nghiệp, thanh toán chi phí KCB cho đối tượng có thẻ BHYT, các hoạt động khác phục vụ cho nhiệm vụ giải quyết chế độ; Chi trả các chế độ BHXH cho NLĐ có hồ sơ đề nghị giải quyết hưởng BHXH nộp tại BHXH huyện Hoài Nhơn theo quy định.
Các hoạt động về chi BHXH được thể hiện trên các chứng từ, sổ sách. Theo định kỳ quyết toán, BHXH huyện báo cáo đầy đủ, rõ ràng, trung thực, chịu sự kiểm tra, kiểm soát của BHXH tỉnh Bình Định (thường nộp báo cáo cho phòng KHTC của BHXH tỉnh Bình Định).
Giải quyết chế độ, chính sách BHXH, BHYT đúng chế độ, kịp thời gian, đảm bảo quyền lợi của người hưởng, không để xảy ra sai sót không đáng có, cụ thể:
Bảng 2.1. Công tác giải quyết và chi trả chế độ, chính sách BHXH, BHTN
STT Chỉ tiêu Đơn vị tính Năm
2016 Năm 2017 Năm 2018 Năm 2019 Ưóc tính thực hiện năm 2020 1 Chế độ ngắn hạn Người 3.021 2.937 3.184 3.522 1.600 Triệu đồng 17.946 19.553 20.491 22.026 23.800 2 BHXH 1 lần Người 1.063 1.761 1.723 1.364 1.160 Triệu đồng 19.126 31.693 33.741 34.375 37.930
- Quản lý đối tượng và chi trả BHXH, BHYT đúng quy định, kịp thời, đúng người, đúng chế độ không để xảy ra thất thoát, tiêu cực. Đối tượng thụ hưởng lương hưu và trợ cấp BHXH hàng năm thể hiện cụ thể:
STT Chỉ tiêu Đơn vị tính Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018 Năm 2019 Ước tính thực hiện năm 2020 1 Ngân sách nhà nước đảm bảo Người 1.414 1.379 1.326 1.282 1.240 Triệu đồng 48,369 47,955 48,756 49,586 51,300
2 Quỹ hưu trí tử tuất Người 1.057 1.153 1.345 1.450 1.476
Triệu đồng 58 89,544 100,700 114,421 131,900
3
Quỹ tai nạn lao động bệnh nghề
nghiệp
Người 53 58 71 72 75
Triệu đồng 530 670 764,1 819 1000
4 Quỹ bảo hiểm thất
nghiệp
Người 2.249 2 1 0 0
Triệu đồng 4,659 4,5 1,4 0 0
Công tác giám định, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT; quản lý dược và vật tư y tế
Công tác giám định BHYT những năm qua (giai đoạn 2016-2020) được chú trọng và đạt được hiệu quả cao trong các năm, năng lực giám định được
tăng cường, công tác kiểm tra giám sát thường xuyên hơn, qua đó đã phát hiện và chấn chỉnh kịp thời những hạn chế, thiếu sót trong công tác giám định. Đặc biệt năm 2016 là năm bắt đầu thực hiện quy định thông tuyến thị xã trong khám chữa bệnh BHYT do đó tạo điều kiện thuận lợi hơn cho người bệnh trong việc đi khám chữa bệnh, nhưng cũng tạo nhiều khó khăn trong công tác giám định BHYT. Nhờ có sự ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định BHYT nên việc kiểm soát thông tuyến khám chữa bệnh BHYT được kiểm soát chặt chẽ hơn qua đó phát hiện, chấn chỉnh được nhiều trường hợp bệnh nhân đi khám bệnh nhiều lần ở nhiều cơ sở KCB khác nhau trên địa bàn.
Cũng nhờ ứng dụng công nghệ thông tin, giám định BHYT trên cổng thông tin giám định BHYT nên đã phát hiện, chấn chỉnh những sai sót trong công tác khám chữa bệnh và thanh toán BHYT, cụ thể giai đoạn từ năm 2016 đến năm 2019 đã phát hiện và từ chối thanh toán những chi phí không đúng quy định là 7,86 tỷ đồng. Số chi quỹ khám, chữa bệnh BHYT từ năm 2016- 2019 đảm bảo cân đối qua các năm, giai đoạn 2018-2019 thực hiện thanh toán chi khám chữa bệnh theo dự toán
Chính phủ giao trên địa bàn có vượt dự toán nhưng nằm trong ngưỡng cho phép.
2.1. HỆ THỐNG KIỂM SOÁT NỘI BỘ VỀ KIỂM SOÁT CHI BHXH TẠI BHXH HUYỆN HOÀI NHƠN TẠI BHXH HUYỆN HOÀI NHƠN
2.1.1. Môi trường kiểm soát về chi BHXH tại BHXH huyện Hoài Nhơn
a. Môi trường bên trong
Quan điểm điều hành quản lý của lãnh đạo đơn vị
Lãnh đạo BHXH huyện Hoài Nhơn cũng nắm bắt rõ về chức năng kiểm soát của quá trình quản lý và hòa cùng với mục tiêu phát triển chung của Ngành là đem lại lợi ích cho NLĐ khi tham gia BHXH, hoạt động BHXH
không vì mục tiêu lợi nhuận, mà mong muốn đem lại cho NLĐ những chế độ khi gặp những trường hợp không thể hoặc ngưng tạo ra thu nhập. CCVC BHXH huyện phải xác định được mục tiêu phục vụ chính của mình, đối tượng phục vụ chủ yếu của mình làm nền tảng cho chuẩn mực đạo đức nghề nghiệp trong giải quyết công việc. Tránh những trường hợp mâu thuẫn về