6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
2.3.3. Chi chế độ ốm đau, thai sản, nghỉ dưỡng sức phục hồi sức khỏe
BHXH chi chế độ ốm đau cho NLĐ trong các trường hợp: Bản thân NLĐ bị ốm đau; NLĐ có con dưới bảy tuổi bị ốm đau, phải nghỉ việc chăm sóc con và có xác nhận của cơ sở y tế. Chi chế độ thai sản trong trường hợp: Lao động nữ đi khám thai; Lao động nữ bị xảy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu và người lao động thực hiện các biện pháp tránh thai; Lao động nữ đang đóng BHXH sinh con; NLĐ đóng BHXH nhận nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi.
Chế độ ốm đau ngắn ngày: đối với người lao động hưởng chế độ ốm đau làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên. Còn đối với người
lao động hưởng chế độ ốm đau làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên. Đối với chế độ con ốm thì thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau trong một năm cho mỗi con được tính theo số ngày chăm sóc con tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dưới 03 tuổi; tối đa là 15 ngày làm việc nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi. Mức hưởng 75% mức tiền lương tham gia BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.
Chế độ ốm đau dài ngày: Người lao động hưởng chế độ ốm dài ngày dưới 180 ngày trong năm thì hưởng được 75% mức tiền lương tham gia BHXH, sau thời gian 180 ngày sẽ tiếp tục được hưởng nhưng sẽ ít hơn và tùy thuộc vào thời gian tham gia BHXH (dưới 15 năm thì hưởng được 50% mức tiền lương tham gia BHXH, từ 15 năm cho đến 30 năm sẽ được hưởng 55% mức tiền lương tham gia BHXH và từ 30 năm trở lên sẽ được hưởng 65% mức tiền lương tham gia BHXH).
Chế độ thai sản: gồm các chế độ như sinh con, khám thai, sẩy thai, tránh thai … Tùy thuộc vào chế độ thì sẽ tương ứng với các mức hưởng trợ cấp khác nhau. Ví dụ như khám thai bình thường thì sẽ được hưởng 01 ngày nghỉ hưởng trợ cấp còn nếu người lao động ở xa cơ sỏ khám chữa bệnh hoặc người mang thai có bệnh lý hoặc thai không bình thường thì sẽ được nghỉ 02 ngày. Còn chế độ sinh con thì lao động nữ sinh con được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản trước và sau khi sinh con là 06 tháng; trường hợp lao động nữ sinh đôi trở lên thì tính từ con thứ hai trở đi, cứ mỗi con, người mẹ được nghỉ thêm 01 tháng. Khi thực hiện các biện pháp tránh thai thì người lao động được hưởng chế độ thai sản theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm
quyền, thời gian nghỉ việc tối đa được quy định như sau 07 ngày đối với lao động nữ đặt vòng tránh thai, 15 ngày đối với người lao động thực hiện biện pháp triệt sản. Mức hưởng của chế độ thai sản là 100% mức tiền lương tham gia BHXH. Tùy theo mỗi chế độ sẽ có những cách tính khác nhau.
Chế độ nghỉ dưỡng sức: sau khi người lao động hưởng hết thời gian nghỉ chế độ thai sản hoặc ốm đau, trong vòng 60 ngày đối với trường hợp nghỉ thai sản và 30 ngày đối với trường hợp nghỉ ốm đau nếu người lao động không đủ sức khỏe để làm việc thì được hưởng chế độ nghỉ dưỡng sức phục hồi sức khỏe. Mức hưởng dưỡng sức, phục hồi sức khỏe một ngày bằng 30% mức lương cơ sở.
Quy trình chi trả chế độ ốm đau, thai sản, nghỉ dưỡng phục hồi sức khỏe được thực hiện như sau:
(1) Phòng TN&TKQTTHC tiếp nhận hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, thai sản, NDSPHSK và file dữ liệu của NSDLĐ (đơn vị hỗ trợ file dữ liệu để quá trình xét duyệt được thuận tiện và nhanh chóng khi số lượt người hưởng chế độ quá nhiều).
(2) Theo quy trình bàn giao chứng từ định kỳ giữa phòng TN&TKQTTHC và phòng Chế độ BHXH, phòng Chế độ BHXH nhận hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, thai sản, DS-PHSK và file dữ liệu của NSDLĐ.
(3) Phòng Chế độ kiểm tra quá trình đóng BHXH của ĐVSDLĐ đến thời điểm đủ điều kiện để hưởng chế độ (đóng đến thời điểm nào thì hưởng chế độ tại thời điểm đó).
- Nếu ĐVSDLĐ đủ điều kiện hƣởng thì tiến hành xét duyệt chế độ. - Nếu ĐVSDLĐ chưa đủ điều kiện hưởng thì báo lại cho đơn vị và trả hồ sơ lại cho Phòng TN&TKQTTHC.
(4) Phòng Chế độ BHXH tổ chức xét duyệt và lập các danh sách được duyệt theo quy định. Sau khi xét duyệt, đóng dấu “Đã duyệt chi” vào chứng
từ gốc, chuyển cho phòng TN&TKQTTHCkèm theo danh sách được duyệt. (5) Phòng TN&TKQTTHC trả cho NLĐ, NSDLĐ trả lại Danh sách đã được duyệt và trả lại những chứng từ chưa được duyệt lại cho ĐVSDLĐ theo giấy.
(6) Phòng Chế độ BHXH chuyển cho phòng KHTC chứng từ đã được duyệt. Cuối tháng, cuối quý phòng Chế độ BHXH và phòng KHTC đối chiếu số kinh phí quyết toán.
(7) Phòng KHTC căn cứ vào chứng từ đã duyệt của phòng Chế độ. Phòng KHTC lập UNC chuyển tiền về cho ĐVSDLĐ theo số TK đã đề nghị.
Trình tự và thủ tục kiểm soát:
- Thủ tục kiểm soát chi đối với nghiệp vụ chi ốm đau, thai sản được thiết lập nhằm đảm bảo: quy trình xét duyệt, giám sát chi chế độ ốm đau được thực hiện đầy đủ, kịp thời, có hiệu quả, ngăn ngừa kịp thời những thiếu sót trong quá trình xử lý; Các dữ liệu cần thiết được thu thập, chuyển giao và xử lý một cách đầy đủ, chính xác nhằm ngăn ngừa thất thoát quỹ BHXH. Tài liệu, hồ sơ, chứng từ liên quan đến nghiệp vụ chi ốm đau, thai sản được đảm bảo, an toàn. Vì vậy, trong nghiệp vụ chi ốm đau, thai sản được kiểm soát ở một số nội dung sau:
+ Kiểm soát khâu tiếp nhận hồ sơ
Hồ sơ thanh toán chế độ ốm đau cho NLĐ:
Trường hợp NLĐ ốm đau bệnh chữa trị ngắn ngày: Hồ sơ gồm Sổ BHXH của NLĐ; Giấy ra viện đối với NLĐ điều trị nội trú; Hoặc giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đối với người điều trị ngoại trú do cơ sở y tế điều trị cấp; Danh sách NLĐ đề nghị hưởng chế độ ốm đau do NSDLĐ lập. Trường hợp NLĐ ốm đau bệnh chữa trị dài ngày: Hồ sơ gồm Sổ BHXH của NLĐ; Giấy ra viện thể hiện điều trị bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày và thời gian nghỉ việc để điều trị bệnh. Đối với trường hợp có thời gian không điều trị
nội trú là phiếu hội chẩn hoặc biên bản hội chẩn (bản sao) của bệnh viện thể hiện điều trị bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày và thời gian phải nghỉ việc để điều trị; Danh sách NLĐ đề nghị hưởng chế độ ốm đau do NSDLĐ lập.
Trường hợp NLĐ chăm sóc con ốm: Hồ sơ gồm Giấy ra viện hoặc sổ y bạ của con. Trường hợp NLĐ có từ hai con trở lên cùng ốm đau mà trong đó có thời gian các con ốm đau không trùng nhau thì gồm giấy ra viện hoặc sổ y bạ của các con bị ốm; Danh sách NLĐ đề nghị hưởng chế độ ốm đau do NSDLĐ lập.
Hồ sơ thanh toán chế độ thai sản cho NLĐ:
Trường hợp lao động nữ đi khám thai: Hồ sơ gồm Sổ BHXH của NLĐ; Sổ khám thai hoặc giấy khám thai; Danh sách NLĐ đề nghị hưởng chế độ thai sản do NSDLĐ lập.
Đối với trường hợp con chết ngay sau khi sinh mà không được cấp các giấy tờ trên thì thay bằng bệnh án hoặc giấy ra viện của người mẹ.
Đối với trường hợp người tàn tật, người bị TNLĐ, BNN hoặc thương binh, người hưởng chính sách như thương binh có tỷ lệ thương tật từ 21% trở lên thì có thêm giấy chứng nhận thương tật hoặc biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của hội đồng Giám định y khoa. Danh sách NLĐ đề nghị hưởng chế độ thai sản do người sử dụng lập.
Trường hợp NLĐ đóng BHXH nhận nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi: Hồ sơ gồm Sổ BHXH của NLĐ; Quyết định công nhân việc nuôi con nuôi của cấp có thẩm quyền; Danh sách NLĐ đề nghị hưởng chế độ thai sản do người sử dụng lập.Hồ sơ thanh toán chế độ NDS-PHSK: Điều kiện được hưởng chế độ NDS-PHSK cũng như chứng từ thanh toán được quy định rất rõ ràng, đơn giản. Mục đích của việc thực hiện chế độ này là tạo điều kiện cho NLĐ nhanh chóng bình phục sau khi ốm, phụ nữ sau khi sinh để tiếp tục tham gia quá
trình lao động sản xuất
Trường hợp lao động nữ đang đóng BHXH sinh con: Hồ sơ gồm Sổ BHXH của NLĐ; Giấy chứng nhận hoặc giấy khai sinh của con nếu sau khi sinh, con chết thì có thêm giấy báo tử hoặc giấy chứng tử của con.
+ Kiểm soát khâu thẩm định và duyệt hồ sơ
Thẩm định và duyệt hồ sơ là một trong những khâu quan trọng nhất trong quá trình chi chế độ BHXH. Kiểm soát chặt chẽ ở khâu này bao nhiêu thì càng ngăn ngừa sự thất thoát quỹ BHXH bấy nhiêu. Việc kiểm soát thẩm định và duyệt hồ sơ phải đảm bảo các yếu tố pháp lý và đối tượng hưởng của BHXH. Khi thẩm định và duyệt hồ sơ thì cần kiểm soát những vấn đề sau:
NLĐ tham gia BHXH phải có sổ BHXH; NLĐ phải tham gia BHXH tháng liền kề trước khi nghỉ việc (trong trường hợp NLĐ bị ốm đau); NLĐ phải đóng BHXH từ đủ sáu tháng trở lên trong thời gian mười hai tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi (trường hợp thai sản); Mức đóng BHXH của NLĐ phải đúng quy định; Kiểm tra điều kiện làm việc của NLĐ (làm việc trong điều kiện bình thường hay làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc làm việc thường xuyên ở nơi có phụ cấp khu vực từ 0.7 trở lên) để xác định thời gian tối đa NLĐ bị ốm được nghỉ hưởng chế độ ốm đau, chế độ thai sản trong một năm; Kiểm tra giấy ra viện hoặc giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH do cơ sở y tế cấp có hợp lệ không; Kiểm soát tính khớp đúng, logic về mặt số tiền, thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau, thai sản. Các tính toán về tổng số tiền đơn vị đề nghị thanh toán trên danh sách NLĐ đề nghị hưởng chế độ ốm đau do NSDLĐ lập.
- Kiểm soát khâu chuyển tiền chế độ BHXH
Chi BHXH trên nguyên tắc NLĐ, ĐVSDLĐ có tham gia BHXH thì mới có hưởng chế độ BHXH. Do đó, khi chuyển tiền thanh toán chế độ BHXH cho NLĐ thì phải xác định đơn vị có tham gia và chuyển tiền đóng
BHXH có đầy đủ, đúng quy định. Thực hiện kiểm soát quá trình trình chi tiền qua chứng từ chi tiền (UNC) từ ngân hàng. Hàng ngày, hàng tháng, hàng quý đối chiếu số dư trên tài khoản và số dư trong phần mềm kế toán.
Hiện nay, cơ quan BHXH thực hiện chuyển tiền qua tài khoản của ĐVSDLĐ. Sau khi nhận được khoản trợ cấp từ cơ quan BHXH thì ĐVSDLĐ tiến hành thanh toán lại cho người lao động theo số tiền mà cơ quan BHXH đã thẩm định và xét duyệt.