7. Kết cấu của Luâ ̣n văn
1.1. Khái niệm chung về sự cố y khoa
1.1.4. Nguyên nhân của SCYK:
Trước hết, cần phải làm rõ đâu là nguyên nhân dẫn đến SCYK, việc xác định nguyên nhân là căn cứ quan trọng để xem xét trách nhiệm của các bên khi phát sinh SCYK. Có nhiều nguyên nhân được đưa ra khi người bệnh gặp phải SCYK; nhưng tựu chung lại có thể chủ quan từ phía BV, NVYT hoặc khách quan từ các yếu tố bên ngoài như môi trường, người bệnh… dẫn đến SCYK; ngoài ra có những yếu tố thuận lợi có thể khiến thúc đẩy SCYK dễ gặp phải hơn.
Việc phân tích xác định nguyên nhân gốc không chỉ đơn giản là tìm kiếm lỗi cá nhân mang tính trực tiếp mà phải loại bỏ các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn gián tiếp thúc đẩy sự cố xảy ra. Việc phân tích nguyên nhân gốc và thực hiện các hành động khắc phục được coi là quá trình cải tiến liên tục của cơ sở y tế.
Những yếu kém trong việc tìm hiểu nguyên nhân gốc của các sự cố y khoa dẫn đến việc mặc dù sự cố y khoa đã tồn tại từ lâu nhưng hệ thống y tế chưa có được bức tranh toàn cảnh về sự cố y khoa để có phương sách đối phó hiệu quả. Các nhà nghiên cứu đã đưa ra Hội chứng hệ thống suy yếu của tổ chức (Vulnerable System Syndrome). Hội chứng này có ba nhóm triệu chứng chính là:
(1) Đổ lỗi cho cá nhân trực tiếp (bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh..); (2) Phủ nhận sự tồn tại các điểm yếu của lỗi hệ thống;
14
Hình 1. Mô hình các lớp hàng rào bảo vệ của hệ thống phòng ngừa sự cố y khoa theo J.T.Reason, J.Carthey và M.R.de Leval
Theo nghiên cứu Diagnosing “vulnerable system syndrome” của J.T.Reason, J.Carthey và M.R.de Leval: Trong y tế, lỗi hoạt động (active errors) liên quan trực tiếp tới NVYT vì họ ở lớp hàng rào phòng ngự cuối cùng trực tiếp tiếp xúc với người bệnh. Khi sự cố xảy ra người làm công tác khám chữa bệnh trực tiếp (bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên y…) dễ bị gán lỗi. Tuy nhiên, các yếu tố hệ thống (latent factors) có vai trò rất quan trọng liên quan tới các sự cố đó như công tác quản lý, tổ chức lao động, môi trường làm việc… thường ít được chú ý xem xét về sự liên quan. Các nhà nghiên cứu nhận định cứ có một lỗi hoạt động thường có 3-4 yếu tố liên quan tới lỗi hệ thống.
Dưới đây là những nhóm nguyên nhân cơ bản thường dẫn đến SCYK:
1.1.4.1. Nguyên nhân chủ quan:
a) Lỗi hệ thống:
BV thiếu nguồn lực: Nhân lực, vật lực, tài lực, hệ thống văn bản (Nội quy/quy định/quy trình/phác đồ…). Hoạt động quản trị bệnh viện còn nhiều hạn chế; chính sách, cơ chế vận hành chưa hoàn chỉnh. Tổ chức cung cấp dịch vụ: Dây chuyền khám chữa bệnh khá phức tạp, ngắt quãng, nhiều đầu mối, nhiều cá nhân tham gia trong khi kỹ năng làm việc nhóm chưa tốt. Chưa có/chưa xây dựng hệ thống quản lý sai sót, sự cố hiệu quả, thực chất. Thiếu hoạt động huấn luyện/đào tạo về an toàn người bệnh cho NVYT. Văn hóa của tổ chức; môi trường làm việc thiếu an toàn
Sự cố Lỗi hệ thống (Latent conditions)
Lỗi hoạt động (Active errors)
Nguy cơ
15
(tiếng ồn, nhiệt độ, diện tích…), thiếu tính bền vững (không khí làm việc căng thẳng, quá áp lực…); môi trường tâm lý (tiếp xúc với người ốm, tâm lý luôn căng thẳng…); các nguy cơ rủi ro của môi trường làm việc khác. Kiểm tra giám sát chưa hiệu quả, thiếu khách quan.
b) Nhân viên y tế:
Nhận thức: Kiến thức, hiểu biết, quan niệm. Thực hành: Kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn; hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai; hoặc quá tự tin về năng lực bản thân; kỹ năng làm việc nhóm yếu kém; can thiệp nhiều thủ thuật/phẫu thuật trên BN cùng một lúc. Thái độ, hành vi, cảm xúc, thiếu tinh thần, trách nhiệm; thói quen, thiếu tập trung khi thực hiện công việc; Giao tiếp. Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý (mệt mỏi, ốm đau…). Các yếu tố xã hội…
1.1.4.2. Nguyên nhân khách quan:
a) Từ phía bệnh viện và nhân viên y tế:
Tình trạng quá tải bệnh nhân tại các BV tuyến tỉnh và trung ương. Thiếu hụt nhân lực, đặc biệt là NVYT chuyên sâu, tay nghề kỹ thuật cao ở các tuyến huyện, vùng khó khăn về kinh tế. Môi trường làm việc không thuận lợi gây xao lãng, thiếu tập trung. Trang thiết bị thiếu thốn, không đồng bộ, cũ kỹ. Việc trao đổi thông tin giữa BN, NVYT và người quản lý còn nhiều hạn chế. Còn áp dụng những phương pháp chẩn đoán và điều trị có mức an toàn hẹp, lỗi thời. Bất cứ một can thiệp điều trị nào cũng luôn tiềm ẩn 2 mặt lợi và hại.
b) Từ phía bệnh nhân và gia đình bệnh nhân:
Nhận thức: Kiến thức, hiểu biết, quan niệm. Thực hành: Không tuân thủ điều trị, không chấp hành nội quy… Thái độ, hành vi, cảm xúc; Giao tiếp. Tâm sinh lý, khuyết tật bẩm sinh. Các yếu tố xã hội.
c) Các yêu tố bên ngoài:
Môi trường tự nhiên. Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng của các đơn vị cung cấp hàng hóa, dịch vụ cho BV. Quy trình, hệ thống dịch vụ, hạ tầng xã hội. Các nguyên nhân khác.
16
1.1.4.3. Yếu tố thuận lợi:
Những yếu tố về đặc điểm của bệnh nhân như cơ địa, sức đề kháng khác nhau cũng là điều kiện thuận lợi góp phần để SCYK dễ xảy ra.
YẾU TỐ QUẢN LÝ ĐIỀU HÀNH
Chính sách, cơ chế vận hành, tổ chức cung cấp dịch vụ, bố trí nguồn lực, đào tạo nhân viên và kiểm tra, giám sát
YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG NƠI LÀM VIỆC
Môi trường vật lý (ánh sáng, nhiệt độ, tiếng ồn, nơi làm việc chật hẹp), quá tải công việc, áp lực tâm lý
YẾU TỐ CHUYÊN MÔN
Bệnh bất định, xác suất, dùng thuốc, phẫu thuật, thủ thuật dễ gây phản ứng
YẾU TỐ NGƯỜI HÀNH NGHỀ
Kiến thức, kinh nghiệm, đạo đức nghề nghiệp, sức khỏe, tâm lý..
Sơ đồ 1. Sơ đồ mô tả các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa
(Bộ Y tế 2014, Tài liệu đào tạo an toàn người bệnh, tr 15-16)