Chƣơng 5 BĂN LUẬN
5.4.8. Khâng insulin lă yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch vănh ?
Nhƣ đê trình băy ở câc phần trƣớc, vai trị của khâng insulin trong sinh bệnh học của BĐMV đê đƣợc chứng minh qua nhiều nghiín cứu. Để đânh giâ mức độ nguy cơ của khâng insulin, chúng ta hêy điểm lại một số kết quả nghiín cứu dựa trín chỉ số nguy cơ tƣơng đối RR (relative risk) đối với câc nghiín cứu thuần tập vă tỉ số chính OR (odd ratio) đối với câc nghiín cứu bệnh - chứng (Bảng 39).
Bảng 39: So sânh RR hoặc OR dựa trín câc chỉ số khâng insulin qua câc nghiín cứu
Chỉ số KI
Quần thể Tâc giả RR
hay OR p HCCH Dung nạp glucose bình thƣờng Bo Isomaa [77] 1,73 0,04 RLDNG Bo Isomaa [77] 1,82 0,06 Chung Bo Isomaa [77] 2,96 < 0,001 Nam Chúng tơi 1,56 > 0,1 HOMA RLDNG Bo Isomaa [77] 2,18 0,06 Chúng tơi 1,12 > 0,1 Nam Chúng tơi 2,09 > 0,1 I0 Chung Despres JP [47] 1,7 < 0,05 Chung Ruige JB [118] 1,18 < 0,05 Nữ Solymoss BC [128] 2,9 0,0016
Ngƣời giă Burchfiel CM
[40] 2,27 < 0,05 Nam Gaudet D [58] 1,86 0,0005 Nam Chúng tơi 2,49 0,05<p<0,1 AI2 / AG2 Nam Chúng tơi 3,41 < 0,01
So sânh nĩi trín một lần nữa cho thấy chỉ số biến thiín của insulin mâu theo đƣờng mâu (AI2 / AG2 ) cĩ ý nghĩa nguy cơ quan trọng đối với BĐMV ở nam giới. Tƣơng tự, tăng insulin mâu lúc đĩi cũng phản ânh đƣợc phần năo tình trạng khâng insulin vă cĩ giâ trị nguy cơ ở câc bệnh nhđn năy.
Qua câc nghiín cứu thuần tập vă bệnh chứng, mối liín quan giữa khâng insulin vă BĐMV đê đƣợc xâc lập rõ, vă khâng insulin đƣợc xem nhƣ một YTNC quan trọng. Tuy vậy, một cđu hỏi đƣợc đặt ra hiện nay lă liệu khâng insulin cĩ phải lă một YTNC độc lập hay khơng.
Cĩ nhiều kết quả nghiín cứu ủng hộ cho giả thiết năy.
* Trƣớc hết lă nghiín cứu thuần tập của Despres vă cs tiến hănh năm 1985 trín 2103 nam giới (45-76 tuổi) ở Quebec, Canada. Sau 5 năm theo dõi cĩ 114 ngƣời cĩ tai biến mạch vănh (nhĩm nghiín cứu). Những bệnh nhđn năy đƣợc so sânh với những ngƣời cịn lại (chƣa cĩ tai biến mạch vănh) theo phƣơng phâp ghĩp cặp tƣơng hợp về tuổi, hút thuốc lâ, uống rƣợu vă BMI (nhĩm chứng). Kết quả cho thấy insulin mâu lúc đĩi trong nhĩm nghiín cứu cao hơn 18% so với nhĩm chứng. Sau khi điều chỉnh câc YTNC khâc nhƣ THA, thuốc uống, tiền sử gia đình thì OR tăng 1,7 khi S tăng 1 lần. Phđn tích đa biến đối với TG, apo-B, LDL-C vă HDL-C cúng khơng lăm giảm đi sự liín quan giữa nồng độ insulin lúc đĩi vă BĐMV (OR = 1,6) [47].
* Shinozaki vă cs (1997) đê âp dụng test nhạy cảm insulin trín 40 bệnh nhđn cĩ ĐTN do co thắt vă 24 ngƣời chứng. Đƣờng huyết trong giai đoạn ổn định của test ở nhĩm nghiín cứu cao gấp hai lần ở nhĩm chứng đê cho thấy cĩ hiện tƣợng khâng insulin ở những bệnh nhđn năy. Ngoăi ra, ở nhĩm nghiín cứu, độ dăy lớp âo trong vă âo giữa cũng nhƣ tần suất của mảng vữa của ĐM cảnh cao hơn rõ rệt so với nhĩm chứng, mặc dầu hai nhĩm khơng khâc nhau về câc YTNC khâc của BĐMV [125].
* Ariza vă cs (1996) đê phđn tích so sânh giữa 15 nam bị NMCT vă 15 ngƣời khỏe mạnh cùng tuổi. Khơng cĩ ai bị THA, bĩo phì, ĐTĐ, gút. Kết quả cho thấy nồng độ insulin vă glucose khi đĩi cũng nhƣ sau khi uống đƣờng trong nhĩm BĐMV cao hơn hẳn so với nhĩm chứng (<0,01). Diện tích dƣới đƣờng biểu diễn của insulin vă glucose, tỉ I/G , TC vă TG trong nhĩm BĐMV cũng cao hơn. Chỉ số nhạy cảm insulin (ISI) trong nhĩm BĐMV cao hơn
nhĩm chứng (p<0,001). Nhƣ vậy bệnh nhđn BĐMV cĩ cƣờng insulin mâu vă câc bất thƣờng chuyển hĩa liín quan với khâng insulin [28].
* Trong nghiín cứu của chúng tơi, cƣờng insulin mâu vă khâng insulin hiện diện trong nhĩm nghiín cứu với sự khâc biệt cĩ ý nghĩa thống kí rất rõ so với nhĩm chứng. Trong khi đĩ câc YTNC kinh điển khâc (bĩo phì, THA, rối loạn lipid mâu, hút thuốc lâ) đều cĩ hiện diện với mức độ vă tần suất tƣơng đƣơng nhau giữa hai nhĩm.
Vì khơng thể tâch rời câc YTNC khỏi cƣờng insulin / khâng insulin
trong quần thể BĐMV nín chúng tơi đê chọn hai nhĩm bệnh-chứng tƣơng đồng với nhau về mức độ của câc YTNC khâc. Điểm khâc biệt lă trong nghiín cứu năy nồng độ đƣờng mâu khi đĩi vă qua NPDNG khơng khâc nhau giữa hai nhĩm. Tuy vậy, sự hiện diện của cƣờng insulin mâu trong nhĩm nghiín cứu trong khi đƣờng huyết khơng thay đổi tự nĩ lă dấu hiệu gợi ý rất mạnh của khâng insulin. Câc chỉ số biến thiín của insulin đê khẳng định hơn nữa sự khâng insulin trong nhĩm BĐMV. Câc bất thƣờng lipid mâu, chỉ số nhđn trắc vă câc YTNC khâc của nhĩm nghiín cứu khơng khâc biệt giữa hai nhĩm cĩ thể đƣợc giải thích bới câc cơ chế sinh bệnh khâc của cƣờng insulin / khâng insulin ngoăi câc bất thƣờng chuyển hĩa nhƣ:
- Tăng đơng mâu vă suy giảm quâ trình hủy fibrin: tăng PAI- 1[81,101,102].
- Tăng nhạy cảm của ĐMV với câc kích thích gđy co mạch [34,82,83,114,130].
- Tăng sinh cơ trơn thănh ĐMV vă tăng khối cơ thất trâi [120,134]. - Tăng câc thănh phần lipid gđy xơ vữa mạnh khâc: VLDL-C, LDL-C nhỏ vă đậm đặc [52,91,105,111].
- Câc tổn thƣơng của tế băo nội mạc mạch mâu: gđy microalbumine niệu [77].
- Một số câc nghiín cứu thực nghiệm đê nhận thấy insulin cĩ tâc dụng đẩy mạnh sự phât triển của câc mảng xơ vữa trong lịng mạch [64,67,104].