Theo bảng 3. 30 tỷ lệ bệnh nhân kiểm tra lại sau mổ đạt >70% với thời gian theo dõi trung bình 36 tháng, đủ theo dõi kết quả điều trị sau mổ lâu dài. Phù hợp nghiên cứu của Mai. I là 11 tháng, Lihaza là 16 tháng [43] và O'boy là 36 tháng [132]. Các thăm khám tiến hành đầy đủ trên tất cả các mẫu.
4.4.6.1. Lâm sàng
* Hội chứng Cushing: Có 100% bệnh nhân giảm cân sau mổ (bệnh nhân số 44 khi vào viện nặng 60 kg cao 1m 48 sau mổ còn 45 kg). Kết quả nghiên cứu phù hợp nghiên cứu kiểm tra sau mổ của Đỗ Trung Quân [20] và Lynnette [111] là 100% giảm cân sau mổ. Các vết rạn da sau mổ không xuất hiện thêm và mờ đi giống nh− vết rạn ở phụ nữ sau đẻ. Một bệnh nhân còn yếu cơ nhẹ, nh−ng đi lại sinh hoạt bình th−ờng. Triệu chứng rậm lông giảm rõ rệt ở hầu hết các bệnh nhân, chỉ còn hai bệnh nhân nữ còn tồn tại ở tay. Nhìn chung các triệu chứng thay đổi rõ so tr−ớc mổ với p<0,01 (bảng 3.31 và H 3. 26 đến H 3.29) .
* Hội chứng Conn: , có 13 bệnh nhân gọi kiểm tra kết quả có một bệnh nhân huyết áp còn cao (160/90mmHg) đang đ−ợc điều trị nội khoa. Các tr−ờng hợp khác lâm sàng thay đổi rõ so tr−ớc mổ (bảng 3.32) có sự khác biệt với p<0,01.
* Pheochromocytome: Theo bảng 3. 33 có 3 bệnh nhân huyết áp còn cao sau mổ (10.71%), trong đó hai tr−ờng hợp huyết áp tr−ớc mổ >200 /140mmHg, sau mổ huyết áp có giảm, nh−ng không trở về bình th−ờng, luôn dao động ở mức 140/90-160/100mmHg. Có 1 tr−ờng hợp xuất hiện u tuyến th−ợng thận bên đối diện ở bệnh nhân nam 13 tuổi (Phạm Văn C số 28), sau mổ một năm cao huyết áp trở lại, khám kiểm tra siêu âm và CLVT phát hiện u bên đối diện. Một bệnh nhân cắt u tuyến th−ợng thận bên trái, sau mổ 8 tháng quay lại khám vì đau bụng, lâm sàng và cắt lớp vi tính chẩn đoán ung th− gan thứ phát, bệnh nhân tử vong sau lần khám lại một tháng. Kết quả của Lezoche [110] và Oboyle [132] có 10% huyết áp còn cao sau mổ. Các biểu hiện lâm sàng khác có sự khác biệt rõ so tr−ớc mổ với p<0,01.
* U không chế tiết và nang tuyến th−ợng thận: có 8/12 tr−ờng hợp u không chế tiết và 5/10 nang tuyến th−ợng thận gọi kiểm tra có kết quả lâm sàng bình th−ờng.
4.4.6.2. Xét nghiệm sinh hóa
Cortisol huyết thanh: Theo bảng 3.34 kết quả có 2 bệnh nhân Cushing có mức cortisol 20h d−ới chỉ số bình th−ờng không nhiều (38,2nmol/l và 42,41nmol/l), nh−ng không mất nhịp ngày đêm. Các tr−ờng hợp còn lại cho kết quả trong giới hạn bình th−ờng.
Catecholamine máu (bảng 3.35): thực hiện ở 26/28 tr−ờng hợp, kết quả 24 tr−ờng hợp ở giới hạn bình th−ờng, có hai tr−ờng hợp cao (0,1 và 0,13mmol/l) có kèm theo cao huyết áp.
Kali máu: 13 tr−ờng hợp hội chứng Conn thử lại kali máu đều trở về giới hạn bình th−ờng.
4.4.6.3. Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính
Siêu âm kiểm tra ngay sau mổ (khi bệnh nhân ra viện) nhằm đánh giá kết quả mổ sớm có sót tổn th−ơng hay không. Lần gọi kiểm tra lại bệnh nhân đ−ợc SA lần thứ hai phát hiện nguy cơ tái phát u (bảng 3. 36). Chụp CLVT kiểm tra, do khó khăn về chi phí chúng tôi chỉ đặt ra khi SA nghi ngờ. Trong 10 tr−ờng hợp kiểm tra CLVT có 2 bệnh nhân có u xuất hiện bên đối diện (bệnh nhân số 27 và số 28).
Sau thời gian theo dõi trung bình 36 tháng, kết quả nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác [72], [98], [110], [111], [117]. Tiêu chuẩn huyết áp trở về bình th−ờng đ−ợc dùng đánh giá kết quả phẫu thuật (lấy hết tổ chức u), theo Mornex [182] và Proye [187], Huyết áp trở về bình th−ờng sau mổ là 75-90%, của nhóm nghiên cứu huyết áp về giới hạn bình th−ờng ngay sau mổ là 87,4% và sau 36 tháng kiểm tra lại là 91%. Các xét nghiệm sinh hóa hầu nh− trở lại bình th−ờng.
Kết luận
Kết quả nghiên cứu 95 tr−ờng hợp u tuyến th−ợng thận lành tính, đ−ợc chẩn đoán và phẫu thuật nội soi đ−ờng trong phúc mạc tại Bệnh viện Việt Đức thời gian bảy năm; tháng 8 năm 1998 đến tháng 4 năm 2005, nghiên cứu đi đến một số kết luận sau:
1. Chẩn đoán: bên cạnh những dấu hiệu kinh điển lâm sàng và sinh hóa, ngày nay siêu âm và cắt lớp vi tính đã cho phép chẩn đoán các u tuyến th−ợng thận thuận lợi hơn.
* Lâm sàng và sinh hoá
- Hội chứng Cushing: Lâm sàng đặc tr−ng là dấu hiệu thay đổi hình thể (90-100%). Cortisol máu là xét nghiệm đặc hiệu, tăng cao và mất nhịp ngày đêm (100%).
- Hội chứng Conn : Dấu hiệu lâm sàng điển hình là cao huyết áp
(100%), hạ kali máu là thay đổi sinh hoá th−ờng gặp (88,2%).
- Hội chứng Apert-Gallais: Biểu hiện lâm sàng đặc thù với dấu hiệu nam tính ở nữ, cùng với thay đổi về hormon h−ớng sinh dục.
- Pheochromocytome: lâm sàng đặc tr−ng là cao huyết áp: cao th−ờng xuyên (62,50%), cao huyết áp kịch phát (37,50%), kết hợp tam chứng Menard. Catecholamin là xét nghiệm sinh hoá đặc hiệu và tăng cao 100% tr−ờng hợp.
- U không chế tiết và nang tuyến th−ợng thận: Chẩn đoán đ−ợc chủ yếu dựa vào thăm khám chẩn đoán hình ảnh ( siêu âm và cắt lớp vi tính ).
* Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm: có độ nhạy chẩn đoán cao (94,7%), là một ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm hại, đơn giản, dễ thực hiện, cho kết quả nhanh, chi phí hợp lý. Hạn chế với những u <10mm.
- Chụp cắt lớp vi tính: có độ nhạy chẩn đoán rất cao (96,8%), phát hiện đ−ợc u <10mm, cho thấy một số dấu hiệu có thể h−ớng tới bản chất của khối u. Tuy nhiên chi phí cho một lần thăm khám cao so với siêu âm (20.000 đồng Việt Nam so với 800.000 đồng Việt Nam).
2. Phẫu thuật nội soi trong phúc mạc với −u thế hơn hẳn phẫu thuật mở và mổ nội soi sau phúc mạc, có chỉ định tốt cho các u tuyến th−ợng thận lành tính có kích th−ớc ≤ 100mm.
* Phẫu thuật nội soi là phẫu thuật an toàn, có tính khả thi với những −u điểm nh−: Chủ động kẹp tĩnh mạch th−ợng thận chính sớm, tránh nguy cơ tăng tiết hormon khi mổ, giảm rối loạn huyết động trong mổ (25,26% so mổ mở 36,67%), thời gian nằm viện ngắn (5 ngày so mổ mở 16 ngày), biến chứng sau mổ thấp (13,68% so mổ mở 47,3%)), hạ tỷ lệ tử vong (0% so mổ mở tr−ớc đây 10-20%), hậu phẫu nhẹ nhàng hơn, tính thẩm mỹ cao. Chỉ định cho các u tuyến th−ợng thận lành tính, kích th−ớc ≤ 100mm. Kết quả nghiên cứu cho thấy với u tuyến th−ợng thận có kích th−ớc ≤ 50mm đạt kết quả tốt, u >50-100mm cần thận trọng.
* áp dụng phẫu thuật nội soi đ−ờng trong phúc mạc với nhiều −u điểm: đ−ờng mổ thuận lợi, tr−ờng mổ rộng, tỷ lệ tràn khí d−ới da và áp lực hơi thấp, thao tác bơm hơi đơn giản, dễ dàng, sử lý đ−ợc các th−ơng tổn phối hợp và tránh tai biến do chọc trocart gây ra.
Tiếng Việt
1. Nguyễn Nh− Bằng, Nguyễn Phúc C−ơng (1973), “Nhận xét giải phẫu bệnh hai tr−ờng hợp hội chứng Conn”, Ngoại khoa, tập 1, số 2, tr 111-117.
2. Vũ Lê Chuyên (2004), “Cắt bỏ b−ớu tuyến th−ợng thận qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Bình Dân trong năm 2000-2004” Ngoại khoa, tập 54, số 6, tr 25-31.
3. Đặng Văn Chung (1971), " U tuyến th−ợng thận", Bệnh học nội khoa, tr 37-45.
4. Nguyễn Trịnh Cơ, Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (1982), “Điều trị phẫu thuật hội chứng Cushing: 6 tr−ờng hợp đ−ợc mổ 6 năm”, Tạp chí y
học Việt Nam, tr 76-85.
5. Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (1986), “Phẫu thuật các u tuyến th−ợng thận” Công trình nghiên cứu khoa học tại
Bệnh viện Việt Đức 1981-198, tr 26-34.
6. Trần Bình Giang, Hoàng Long, Lê Ngọc Từ (2000), “Cắt u tuyến th−ợng thận qua nội soi nhân 2 tr−ờng hợp”, Ngoại khoa số đặc biệt -
chuyên đề nội soi, tr 16-18.
7. Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến, Lê Ngọc Từ, Tôn Thát Bách, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Bửu Triều (2000), “Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến th−ợng thận”, Ngoại khoa, tập 44, số 6, tr 13-17.
8. Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến (2004), “100 tr−ờng hợp cắt u tuyến th−ợng thận qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Việt-Đức”, Y học
thực hành Công trình nghiên cứu khoa học, Hội nghị ngoại khoa toàn quốc, tr. 246-249.
9. Đỗ Ngọc Giao (1999),“Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong chẩn đoán bệnh u tuyến th−ợng thận”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú các Bệnh
11. Nguyễn Duy Huề, Nguyễn Đình Minh, Nguyễn Đức Tiến (2004), “Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u tuyến th−ợng thận nhân 102 bệnh nhân”, Y học thực hành: Công trình nghiên cứu khoa học, Hội
nghị ngoại khoa toàn quốc, tr 590-594.
12. Vũ Đức Hợp, Vũ Lê Chuyên (2001), “Một số nhận xét về điều trị u tuyến th−ợng thận tại Bệnh viện Bình Dân từ năm 1992-1999”, Y học
Việt nam, tập 4, số 5, tr 193-195 .
13. Hoàng Đức Kiệt (1996), “Một số nhận xét nhân 29 tr−ờng hợp u th−ợng thận trên chụp cắt lớp vi tính”, Tạp chí y học, tập 208, số 9, tr 68-70.
14. Hoàng Long (1997), “Nghiên cứu giải phẫu phân bố mạch máu tuyến th−ợng thận để áp dụng phẫu thuật các u tuyến th−ợng thận”, Luận văn
tốt nghiệp bác sĩ nội trú các Bệnh viện tr−ờng đại học Y Hà nội.
15. Lê Huy Liệu, Đỗ Trung Quân (1991), “19 tr−ờng hợp hội chứng Cushing” (thông báo số 1), Nội khoa, số 4, tr 37-42.
16. Tôn Đức Lang, Nguyễn Nh− Bằng, Nguyễn Thành Vân (1977), “Một tr−ờng hợp phéochomocytome không điển hình u cơ quan Zuckerkandl”,
Ngoại khoa, số 1, tr 19-23.
17. Nguyễn M−ời, Nguyễn Đình Độ (1986), “Kỹ thuật định l−ợng Catecholamin trong máu”, Công trình nghiên cứu y học quân sự, số 3, tr 42- 47.
18. Nguyễn Đình Minh (2003), “Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u tuyến th−ợng thận”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ
nội trú cácBệnh viện, tr−ờng đại học Y Hà nội.
19. Đỗ Trung Quân, Hoàng Đức Kiệt (1996), “Giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán bệnh lý tuyến th−ợng thận”, Tạp chí y học Việt
21. Nguyễn Thuyên (1972), “2 tr−ờng hợp phéochomocytome”, Tạp chí y
học Việt Nam, tập 57, số 4, tr 5-11.
22. Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (1978), “U tế bào nâu lạc chỗ” (u của cơ quan Zuckerkandl), Ngoại khoa Việt Nam, số 6, tr 171-174.
23. Lê Ngọc Từ, Nguyễn Thị Xiêm, Nguyễn Nh− Bằng (1995), “Góp phần nghiên cứu chẩn đoán, điều trị hội chứng Apert-Gallais”, Ngoại
khoa Việt Nam, số 25, tr 5-9.
24. Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (1995), “Các u tuyến th−ợng thận”,
Nhà xuất bản y học, bệnh học tiết niệu, tr: 624-636.
25. Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ, Hoàng Long (2001), “Kết quả điều trị cắt u tuyến th−ợng thận bằng ph−ơng pháp kiểm soát mạch máu tr−ớc”, Y học Việt nam, tập 4, số 5, tr 143-151.
26. Tôn Thất Tùng, Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Nh− Bằng, Tôn Đức Lang, Lê Ngọc Từ (1992), “Hội chứng Conn nhân 6 tr−ờng hợp”, Tạp
chí Y học Việt Nam, tr 1-6.
27. Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều (1977), “Phẫu thuật các u tuyến th−ợng thận nhân 19 tr−ờng hợp”. Ngoại khoa Việt Nam, số 5, tr 110- 114.
28. Nguyễn Đức Tiến, Trần Bình Giang (2006), “Phẫu thuật nội soi u tuyến th−ợng thận”, Y học Việt Nam số đặc biệt chuyên đề phẫu thuật
nội soi và nội soi can thiệp, tr 326-331.
29. Lê Ngọc Từ (1996), “Một số nhận xét về các u tuyến th−ợng thận”, Tạp
chí y học Việt Nam, tập 208, số 9, tr 64-66.
30. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2004), “Nội tiết học đại c−ơng”,
Y học, tr−ờng đại học Y Hà nội.
32. Hoàng X−ơng (1979), “Huyết áp cao do u tuyến th−ợng thận, Giá trị của ph−ơng pháp chụp mạch máu trong chẩn đoán”, Ngoại khoa, tập 7, số 4, tr 125-130.
Tiếng Anh
33. Atul Gawande and Francis D. Moore Jr (2006), “Laparoscopic adrenalectomy”, Current Opinion in Endocrinology & Diabetes, NO 13, PP 248–253.
34. Atallah. F (2001), “Haemodynamic changes during retroperitoneoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma”, British journal of anesthesie, Vol 86, N0 5, PP 731- 734.
35. Aso Y, Homma Y (1992), “A survey on incidental adrenal tumors in Japan”, J Urol, N0 147, PP 1478 –1481.
36. Annibale. D. A et al (2004), “The da Vinci robot in right adrenalectomy: considerations on technique”, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, NO 14, PP
38–41.
37. Acosta E, Pantoja J, Gamino R, Rull J, Herrera M (1999), “Laparoscopic versus open adrenalectomy in Cushing’s syndrome and disease”, Surgery, N0 126, PP 1111–1119.
38. Aron. C. D (1987), “Cushing/s syndrome: current concept in diagnosis and treatement”, Compr. –Ther,N0 13, PP 37-44.
39. Aron. C. D (1981), “Cushing/ s syndrome: problem in diagnosis. Medcine” (bantimor), N0 60, PP 25-35.
Chir Ital, N0 55, PP 321–331.
41. Boggan. J. E e al (1983), “Transsphenoidal micrsurgical management of Cushing / s disease: report of 100 cases. J. Neuro. Surg”, N0 59, PP 195-200.
42. Brunaud. L et al (2003), “Advantages of using robotic da Vinci system for unilateral adrenalectomy: early results”, Ann Chir, N0 128, PP 530–535.
43. Brunt (2006), “Minimal access adrenal surgery”, Surg Endosc, N0 20, PP 351–361.
44. Brauckhoff. M et al (2003), “Functional Results After Endoscopic Subtotal Cortical-Sparing Adrenalectomy”, Surg Today, N0 33, PP 342–
348.
45. Brauckhoff. M Et al (2003), “Technical Aspects of Subtotal Endoscopic Adrenalectomy. Eur. Surg. Vol 35, No, 2: 84-88.
46. Benjaminn. J. T et al (2004), “Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma: with caution” , ANZ J. Surg, N0 74, PP 429–433.
47. Barnett. C. C, Varma DG, El-Naggar AK, et al (2000), “Limitations of size as a criterion in the evaluation of adrenal tumors”.
Surgery, N0 128, PP 973–983.
48. Brunt. L. M, Moely. J. F (2001), “Adrenal incidentaloma”, World J
Surg, N0 25, PP 905–913.
49. Brunt. L. M et al (2001), “Outcomes analysis in patients undergoing laparoscopic adrenalectomy for hormonally active adrenal tumors, Surgery”, N0 130, PP 629–635.
50. Brunt. L. M (2002), “The positive impact of Laparoscopic Adrenalectomy on complications of adrenal surgery”, Surg endosc, N0 16, PP 252-7.
51. `Bonjer.H.J, Kazemier.G, Herder.de.W.W, (1997), “Comparision of three tecniques for adrenalectomy”, Br J Surg, N0 84, PP 679-682.
PP 796-803.
53. Buratu.R and Choi. C (2000), “Use of Subdiaphamatic Bubivacaine Installation in Control of Posoperative Pain After Laparoscopic Cholecystectomy” , 7th World Congress of Endo. Surg, PP 3-8.
54. Bruce. S., Stephan. H, “Energie sources: bipolar, hamonic and other”,
http:/www.sages.org/01program/syllabi/ho l/ho l.htl.
55. Bergland .R.M, Gann. D.S, Demaria. E.J (1989), “Pituitary and Adrenal”, Principles of Surgery , N0 7, PP 1545-1612.
56. Bonjer.H.J et al (1998), “Retroperitoneal Adrenalectomy: open or endoscopic”, World J Surg, N0 22, PP 1246-49.
57. Carpenter. P. C (1988), “Diagnostic evolutin of Cushing/ s syndrome”,
Endo. Metab. Clin. North. Am, 17, 445, 72.
58. Chrousos. G et al (1985), “Diffirential Diagnostic evolutin of Cushing/s syndrome”, Ann, Intern, Med, N0 7, PP 102-346.
59. Christine F. K. M.D et al (1998), “Laparoscopic versus Open Posterior Adrenalectomy: Comparison of Acute-phase Response and Wound Healing in the Cushingoid Porcine Model”, World J. Surg. N0 22, PP 613–620.
60. Clellan M et al (2000), “Laparoscopic partiel adrenalectomy in patient with hereditary forms of phaeochromocytoma”, J, Urol,N0 164, PP 14-17.
61. Chavez-Rodriguez. J, L. Pasieka, M.D (2005), “Adrenal lesions assessed in the era of laparoscopic adrenalectomy: A modern day series”, The American Journal of Surgery, N0 89, PP 581–586.
62. Copeland. P. M (1984), “The incidentlly discovered adrenal mass”,
Wound Healing in the Cushingoid Porcine Model”, World J. Surg, N 22, PP 613–620
64. Cruiz. L. F (1996), “Laparoscopic adrenal surgery”, Br Surg, 83: 721-723.
65. David. G, M. Yoav, D. Gross, P. Reissman (2004), “Laparoscopic adrenalectomy: Ascending the learning curve”, Surg Endosc, N0 18, PP 771–773.
66. Dudley. N. E and Harrison. B. J (1999),“Comparison of posterior versus transperitoneal laparoscopic adrenalectomy”, Br Surg, N0 86, PP 656-660.
67. Deans. G. T., Kappadia. R., Wedgewood. K., Royston. C. M. S
(1995), “Laparoscopic adrenalectomy”, Br Surg, N0 83, PP 94-95.
68. Davies.D.V (1994), “Development suprarenal glands”, Dianostic
surgical patholog, PP 571-598.
69. Dunnick N. R, Korobkin M, Fracis I. (1996), “Adrenal radiology: Distinguishing benign from malignant adrenal masses”, AJR, N0 167, PP 861-867.
70. Findling JW, Raff H. (2001), “Diagnosis and differential diagnosis of Cushing’s syndrome”, Endocrinol Metab Clin North Am, N0 30, PP 729-747.
71. Fernandez-Cruz. L et al (1996), “Laparocopic unilateral and bilateral