Tr−ớc khi ra viện, 95 bệnh nhân đ−ợc làm siêu âm kết quả cho thấy hình ảnh hố tuyến th−ợng thận bình th−ờng, không có u (100%) .
Bảng 3.36: Kết quả siêu âm và chụp cắt lớp vi tính kiểm tra sau mổ
Siêu âm (n=67) Cắt lớp vi tính (n=12) U tuyến th−ợng thận n Có u Không u Có u Không u Hội chứng Cushing 12 0 0 0/4 4/4 Hội chứng Conn 13 0 0 0/3 3/3 Hội chứng Apert-Gallais 1 1 0 1 0 Pheochromocytome 28 1 0 1/3 2/3 U không chế tiết 8 0 0 0/2 2/2 Nang tuyến th−ợng thận 5 0 0 0 0
Kết quả bảng 3.36 cho thấy: Siêu âm và cắt lớp vi tính khi gọi kiểm tra có 2 tr−ờng hợp có u tuyến th−ợng thận bên đối diện (2 bệnh nhân này sinh hoá đều tăng): 1 tr−ờng hợp đã mổ u tủy bên trái (bệnh nhân số 28) và 1 tr−ờng hợp đã mổ u vỏ bên phải (bệnh nhân số 27). Số còn lại siêu âm và cắt lớp vi tính có kết quả bình th−ờng.
Tỷ lệ kiểm tra sau mổ đạt >70%, kết quả tốt 91%, trung bình 9% và xấu là 0%.
Ch−ơng 4
bμn luận
4.1. Đặc điểm dịch tễ học các u tuyến th−ợng thận 4.1.1. Đặc điểm chung
U tuyến th−ợng thận là một bệnh lý phức tạp, bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng. Việc phát hiện bệnh còn gặp nhiều khó khăn. Các nghiên cứu sinh lý học, sinh hóa học từ thế kỷ 19 (Takamine 1901, Swingle, Pfiffner và Hartmann 1930, Simpson 1952) đã sớm tìm ra các hormon đặc tr−ng từng bệnh lý của u vỏ-tuỷ th−ợng thận. Chẩn đoán bệnh lâm sàng và sinh hoá đã làm sáng tỏ bệnh lý của trục tuyến yên, tuyến th−ợng thận và đa tuyến nội tiết rất phong phú.
Nghiên cứu của Gagner. M chỉ tính riêng phẫu thuật u tuyến th−ợng thận qua nội soi từ năm 1992-1995 có 82 tr−ờng hợp[79], Smith. C. D năm 1999 có 28 tr−ờng hợp [147], David. G từ năm 1996- 2002 có 100 tr−ờng hợp [65] và Gockel. I năm 1993-2004 đã phẫu thuật cho 267 bệnh nhân [72]. Tại Việt Nam, năm 2000 Trần Bình Giang thông báo 30 tr−ờng hợp mổ nội soi u tuyến th−ợng thận tại Bệnh viện Việt Đức[6] trong 2 năm. Điều đó nói lên bệnh lý các u tuyến th−ợng thận không phải là hiếm gặp, tuy nhiên cho đến nay, ở n−ớc ta ch−a có thống kê chi tiết về bệnh này tại các cơ sở chuyên ngành nội tiết cũng nh− nội khoa. Từ tháng 8 năm 1998 đến tháng 4 năm 2005 tại Bệnh viện Việt Đức có 95 tr−ờng hợp u tuyến th−ợng thận đ−ợc chẩn đoán dựa trên bệnh cảnh lâm sàng đặc tr−ng của từng loại u, kết hợp với một số xét nghiệm sinh hoá chính, đặc biệt chẩn đoán hình ảnh, chủ yếu SA và chụp CLVT đã phát hiện ra bệnh các u tuyến th−ợng thận không ít so với 10 năm tr−ớc đây (1985-1995).
4.1.2. Tuổi và giới
Từ bảng 3.1 kết quả cho thấy bệnh lý u tuyến th−ợng thận th−ờng gặp ở lứa tuổi từ 21 đến 40 với tỷ lệ 56%, gặp ở nữ nhiều hơn nam; 66/29 (biểu đồ 3.1). Kết quả của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu của tác giả trong và ngoài n−ớc [2],[7],[8],[14],[20],[24],[61],[67],[79],[143],[147]. Theo Lê Ngọc Từ tuổi th−ờng gặp 21-40 tuổi [25], tỷ lệ nữ/nam là 30/22. Nghiên cứu của gockel. I và cộng sự tỷ lệ nữ/nam 160/85 hay gặp ở lứa tuổi 30-40 tuổi [72] . Tuổi trung bình theo tác giả trong n−ớc là 38.6 tuổi [7] và theo tác giả n−ớc ngoài là 47,7 tuổi [96], Kết quả của nhóm nghiên cứu là 35,6 tuổi.
4.2. Đặc điểm lâm sμng vμ cận lâm sμng các u tuyến th−ợng thận
Bệnh lý do u tuyến th−ợng thận gây ra giữa hai vùng vỏ và tuỷ rất khác nhau, chẩn đoán lâm sàng chủ yếu dựa vào các tiêu chuẩn kinh điển [58].
Về sinh hoá, trong lịch sử đã có nhiều nghiên cứu đ−a ra các ph−ơng pháp xét nghiệm sinh hoá máu, n−ớc tiểu và gần đây là xét nghiệm sinh hoá trong n−ớc bọt để định l−ợng các hormon TTT (cortisol, aldosteron, catecholamin...) và các dẫn xuất của chúng (adrenalin, noradrenalin, dopamin...). Mỗi ph−ơng pháp có độ nhạy và đặc hiệu riêng. Năm 1960 Lidlle đ−a ra nghiệm pháp ức chế dexaméthason qua đêm kết hợp định l−ợng cortisol tự do trong n−ớc tiểu để chẩn đoán phân biệt bệnh Cushing và hội chứng Cushing [39]. Năm 1963 Smaznov. N. A cải tiến ph−ơng pháp so màu định l−ợng catecholamine trong máu và n−ớc tiểu cho phép chẩn đoán chính xác 90% [17]. Ngày nay định l−ợng các dẫn xuất catécholamine trong máu và n−ớc tiểu với độ nhạy cao (84-95%) là ph−ơng pháp đ−ợc lựa chọn. Các xét nghiệm sinh hoá có đặc điểm chung: sự phức tạp về ph−ơng tiện, máy móc, việc chuẩn bị bệnh nhân và đặc biệt sự khan hiếm hoá chất đã gây khó khăn trong thực hiện chẩn đoán. Với điều kiện Việt Nam hiện nay, các xét nghịêm sinh hoá nội tiết còn thiếu bộ hoá chất (KIT), máy móc còn thiếu vì thế cần phải lựa chọn các xét nghiệm với tiêu chí dễ thực hiện, không đắt và có độ tin cậy.
Chẩn đoán sinh hoá ch−a đồng bộ nh−ng thế mạnh của chẩn đoán hình ảnh đã cho phép phát hiện khá thuận lợi và chính xác u tuyến th−ợng thận. Đã có nhiều ph−ơng pháp kinh điển (chụp niệu đồ, bơm hơi sau phúc mạc, chụp động mạch- tĩnh mạch th−ợng thận chọn lọc) để chẩn đoán bệnh lý tuyến th−ợng thận. Tuy nhiên các ph−ơng pháp này mới chỉ cho thấy đ−ợc những hình ảnh gián tiếp (cực trên thận bị đẩy thấp xa cột sống) hoặc trực tiếp (giầu mạch máu, hình ảnh tĩnh mạch bao quanh khối u). Ngày nay với các ph−ơng pháp hiện đại nh− chụp CLVT, chụp đồng vị phóng xạ Iode131 -19 Iodocholesterol hay Iode 131 meta-iodo- benzylguanidine và cộng h−ởng từ hạt nhân đã cho phép xác định vị trí, kích th−ớc và liên quan của u tuyến th−ợng thận với các tạng lân cận, ngoài ra chúng còn cho thấy các dấu hiệu h−ớng tới bản chất của khối u lành hay ác tính, di căn các tạng, hạch gần xa và những pheochromocytome lạc chỗ. Thực tế hoàn cảnh Việt Nam hiện nay SA và CLVT là 2 ph−ơng pháp có giá trị trong chẩn đoán xác định u tuyến th−ợng thận.
4.2.1. Hội chứng Cushing
4.2.1. 1. Lâm sàng
- Biểu hiện hình thể: Kết quả bảng 3.4 cho thấy tăng cân có 93%, tăng ít nhất 1 kg (bệnh nhân số 25), nhiều nhất 10 kg (bệnh nhân số 44) trung bình 3 kg. Aron và cộng sự gặp 85% tr−ờng hợp có tăng cân [39], Boggan gặp 97% [41]. Biểu hiện béo mặt, mặt tròn đỏ (hình 3. 2) chúng tôi gặp 100% tr−ờng hợp. Các dấu hiệu béo cục bộ gây ra do tác dụng c−ờng cortisol. Kết quả nghiên cứu bảng 3. 4 phù hợp nghiên cứu của Orth có 100% tr−ờng hợp mặt tròn, 86% u mỡ gáy, 96% tăng cân [121]; Ross [145] và Lynnette [111] có 100% tr−ờng hợp thay đổi hình dạng; Đỗ Trung Quân gặp 91,5% tăng cân, 100% tr−ờng hợp béo cục bộ và mặt tròn đỏ [20]. Sự thay đổi hình thể là dấu hiệu đặc tr−ng của hội chứng Cushing, đó là dấu hiệu lâm sàng đặc thù h−ớng tới chẩn đoán bệnh.
- Biểu hiện ở da: đỏ da (hình 3.26) là hiện t−ợng thoái hóa tổ chức d−ới da và giãn các mao mạch [54][66] tập trung nhiều ở mặt, cổ và ngực,
chúng tôi gặp 93% phù hợp nghiên cứu của Aron [41] là 80%, William là 84%, Lynnette [111] là 85%, Đỗ Trung Quân là 96,6% [20]. Những vết tím do sang chấn gây ra chủ yếu vùng hay va chạm (chân, tay), kết quả nghiên cứu là 33%, Đỗ Trung Quân là 46%, Mai Thế Trạch và Nguyễn Thy Khuê [30] là 45%. Các dấu hiệu này là hậu quả tăng bài tiết cortisol ảnh h−ởng tới các quá trình viêm và miễn dịch, nó giải thích tình trạng nhiễm khuẩn hay gặp ở bệnh nhân hội chứng Cushing. Rạn da chúng tôi gặp 80% tr−ờng hợp (hình 3.1 và 3.2), nó liên quan tới thời gian mắc bệnh, gặp chủ yếu vùng bụng d−ới và mặt trong đùi, kích th−ớc thay đổi từ vài mm đến vài cm, nó là hiện t−ợng mất tổ chức liên kết, đứt hoặc sắp xếp lại sợi chun và tạo keo, vết rạn có màu đỏ sẫm do giãn mao mạch và thoát hồng cầu [140], Ross gặp 52%, William 67%, Lynnette 90%, Đỗ Trung Quân gặp 71,2%, Mai Thế Trạch và Nguyễn Thy Khuê 50-70%. Rậm lông, chứng cá (hình 3.3) có tính chất khu trú (mép, tay, ngực, bụng), chúng tôi gặp 80-86%, kết quả nghiên cứu phù hợp với Đỗ Trung Quân là 78-94,5%, Mai Thế Trạch và Nguyễn Thy Khuê là 80%. Biểu hiện lâm sàng ở da cũng là nhóm triệu chứng th−ờng gặp trong hội chứng Cushing.
- Cao huyết áp: cao huyết áp là do c−ờng chức năng vỏ th−ợng thận gây tăng tiết Steroids, nhóm nghiên cứu gặp 47%, phù hợp với Đỗ Trung Quân 50,2%, Mai Thế Trạch và Nguyễn Thy Khuê là 50%. Kết quả của chúng tôi thấp hơn theo nghiên cứu của tác giả n−ớc ngoài: Ross [159] là 72%, Gordon [117] là 82% và Boscaro [58] là 80%. Sự khác biệt này giải thích do đặc điểm ng−ời Việt Nam và phù hợp tỷ lệ cao huyết áp nói chung của ng−ời Việt Nam.
- Các biểu hiện lâm sàng khác: Biểu hiện thần kinh và tâm thần đ−ợc nhiều tác giả coi đây là triệu chứng có giá trị chẩn đoán và tiên l−ợng bệnh [39],[58],[111] với biểu hiện ở mức độ khác nhau: nhẹ thì giảm trí nhớ, nặng thì rối loạn tâm thần, cơ chế do tác dụng của steroid lên thần kinh trung −ơng. Kết quả nghiên cứu chúng tôi có 2 tr−ờng hợp đặc biệt nặng; 1 bệnh nhân lú lẫn, sau mổ ổn định. 1 bệnh nhân rối loạn tâm thần nặng, luôn có hoang t−ởng tự sát, bệnh nhân đã nhảy lầu chết sau mổ 2 tháng (H 3.1 và 3. 3). Mệt mỏi, yếu và teo cơ có liên quan đến sự tổng hợp protein tế bào [57],
chúng xuất hiện sớm nh−ng dễ bỏ qua. Rối loạn kinh nguyệt, mất kinh, giảm tình dục, nam tính hóa là biểu hiện sớm của c−ờng cortisol [88],[117]. Đái tháo đ−ờng, chúng tôi gặp 13%, kết quả thấp hơn so với tác giả châu âu nh−ng phù hợp nghiên cứu của Tam tại Thái lan là 12,1%. Kết quả nghiên cứu của đề tài có một số triệu chứng thấp hơn so các tác giả n−ớc ngoài, điều này có thể do đặc điểm dịch tễ học.
* Biểu hiện hình thể và da là dấu hiệu lâm sàng rất có giá trị trong chẩn đoán hội chứng Cushing, cao huyết áp không phải dấu hiệu th−ờng gặp ở ng−ời Việt Nam.
Bảng 4.1: Lâm sàng hội chứng Cushing so với các tác giả khác
Tỷ lệ % Biểu hiện lâm sàng
Nhóm nghiên cứu Đỗ Trung Quân Lynnette
Giảm trí nhớ Trầm cảm Đau đầu Mệt mỏi Teo cơ Đau x−ơng
Rối loạn kinh nguyệt âm vật to Đái tháo đ−ờng 93 46 40 100 40 33 80 13 13 96,6 62,7 47,5 100 74,6 50,8 100 12,5 6,8 73 25 50 100 68 80 100 R* 18
R* Không thông báo
4.2.1.2.Xét nghiệm sinh hóa đặc hiệu
Định l−ợng nồng độ cortisol toàn phần trong huyết thanh theo nhịp ngày đêm bằng ph−ơng pháp ELISA là xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoán xác định hội chứng Cushing [70],[128]. Kết quả định l−ợng cortisol từ bảng
3.6 của nhóm nghiên cứu ở 15/15 bệnh nhân cho thấy có 15/15 bệnh nhân cao hơn mức bình th−ờng và có rối loạn nhịp tiết ngày đêm phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Trung Quân [20], Boggan [41], Christine [59], Lynnette [111] và Hau Liu [88] là 100%.
4.2.1.3. Xét nghiệm sinh hóa, cận lâm sàng không đặc hiệu
Đ−ờng máu kiểm tra lúc đói có 2/15 tr−ờng hợp đ−ờng máu cao (13%) phù hợp nghiên cứu của Đỗ Trung Quân là 4/59 [20] và Aron [39] là 20%. Theo bảng 3. 6 điện giải máu và các thăm khám cận lâm sàng khác trong nhóm nghiên cứu cho kết quả bình th−ờng. Một số tác giả có đề cập tới sự giảm kali và tăng canxi máu do hiện t−ợng đái nhiều và huy động canxi do loãng x−ơng hay gặp trong hội chứng Cushing ác tính [57],[58]. Các xét nghiệm không đặc hiệu này thay đổi không đáng kể và không có giá trị chẩn đoán bệnh.
4.2.2. Hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát:
4.2.2.1. Lâm sàng:
- Cao huyết áp: theo nhiều tác giả cao huyết áp là dấu hiệu th−ờng gặp dẫn bệnh nhân tới khám thầy thuốc [83],[181],[79],[161],[165]. Cơ chế gây ra do tăng aldosteron chất mạnh nhất trong nhóm mineralo-corticoides, nó điều hoà thăng băng n−ớc và điện giải thông qua hệ thống renine-angiotensine. Nghiên cứu của chúng tôi gặp 100% bệnh nhân có cao huyết áp phù hợp kết quả nghiên cứu của Nguyễn Trinh Cơ [5], Lê Ngọc Từ [28], Nguyễn Bửu Triều [27], Wheeler [165] và Young [161] là 100%.
- Các dấu hiệu lâm sàng khác: Kết quả theo bảng 3. 7 cho thấy các biểu hiện: co rút cơ, kèm theo liệt nhẹ từng đợt, suy nh−ợc cơ thể là nhóm triệu chứng không gặp th−ờng xuyên. Các dấu hiệu: đái nhiều, uống nhiều về đêm là dấu hiệu của hạ kali máu, gặp tỷ lệ không cao, mặc dù xét nghiệm sinh hóa kali máu giảm trong 80-100%, điều này có thể sự xuất hiện nhóm triệu chứng trên còn phụ thuộc mức độ giảm K+ trong huyết thanh. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Gocke. I tại bảng 4.2.
Bảng 4.2: Kết quả lâm sàng hội chứng c−ờng aldosteron nguyên phát của nhóm nghiên cứu so với Gockel. I [72]
Tác giả Triệu chứng Nhóm nghiên cứu (n=17) (%) Gockel. I (n=40) (%) Cao huyết áp Co rút cơ Đái nhiều Khát nhiều Suy nh−ợc cơ thể Rối loạn nhịp tim
100 29,4 11,7 11,7 23,5 17,6 100 21,2 7,9 5,3 15,8 13,2
4.2.2.2. Xét nghiệm sinh hóa:
- Kali máu giảm: là biểu hiện th−ờng gặp trong hội chứng Conn. Cơ chế gây ra do aldosteron làm tăng tái hấp thu N+ ở ống thận vào dịch ngoại bào, tăng thể tích dịch ngoài tế bào và l−ợng Na+ trong cơ thể. K+ đ−ợc thải ra ngoài để hấp thụ Na+, H+ đi vào nội bào gây tình trạng kiềm chuyển hóa. K+ giảm gây ra tình trạng giảm dung nạp với glucoza và đề kháng với vasoprepsine [161],[165]. Mai Thế Trạch và Nguyễn Thy Khuê [30] cho rằng trong hội chứng Conn có 20% K+ máu có thể ở mức bình th−ờng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi K+ máu giảm trong 88% với trị số trung bình 2,6 mmol/l thay đổi từ 5-3,6mmol/l (bảng 3. 8), nghiên cứu của Nguyễn Trinh Cơ [5], Nguyễn Nh− Bằng [1] K+ máu giảm 100% (2mEq/l), của Harris [91] K+ giảm 90%, với trị số trung bình 2,8mmol/l (1,4-3,6 mmol/l).
- Định l−ợng aldosteron máu: đây là xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán bệnh, rất tiếc do điều kiện ph−ơng tiện và hóa chất, nhóm nghiên cứu của chúng tôi mặc dù đã cố gắng nh−ng không thể thực hiện đ−ợc xét nghiệm này. Định l−ợng aldostreron trong huyết t−ơng vào 8h sáng t− thế nằm sau ít nhất 4h, bệnh nhân đ−ợc ăn chế độ đủ muối tr−ớc đó mấy ngày vì nếu thiếu muối cơ thể sẽ tăng tiết aldosteron. Nếu nồng độ aldosteron huyết thanh lớn hơn
25ng/dl thì th−ờng là do adenom TTT gây tăng tiết aldosteron. Khi nồng độ aldosteron quá lớn sẽ ức chế hệ thống renin-angiotensin. Theo Weinberger [161] nồng độ aldosteron huyết t−ơng (PCA) trên hoạt tính renin huyết t−ơng (PRA) lớn hơn 30 và PCA> 20ng/dl có thể chẩn đoán c−ờng aldosteron nguyên phát với độ nhạy 90%.
- Thăm khám cận lâm sàng khác: điện tâm đồ và siêu âm tim có ý nghĩa đánh giá hậu quả cao huyết áp. Trong nhóm nghiên cứu kết quả bảng 3.9 cho thấy tỷ lệ dày thất trái trên điện tâm đồ là 64% và trên SA tim là 71%.
Siêu âm động mạch thận nhằm loại trừ chẩn đoán nguyên nhân cao huyết áp bệnh lý tại thận, kết quả của nhóm nghiên cứu siêu âm động mạch thận bình th−ờng là 100%.
4.2.3. Hội chứng Apert-Gallais
Trong nhóm nghiên cứu chỉ có 1 tr−ờng hợp nam tính hoá ở một bệnh nhi nữ 10 tuổi, lâm sàng rất điển hình đặc tr−ng bởi sự thay đổi của hình dáng bộ phận sinh dục ngoài: Âm vật phì đại giống nh− d−ơng vật, hai bên sát môi lớn phì đại to giống nh− vùng bìu ở trẻ nam (hình 3.4). Xét nghiệm hormon h−ớng sinh dục đ−ợc làm oestradiol 257 Pg/ml, testosterone 12.8 nmol/L, LH: 4 UI/L, FSH: 5 UI.
Siêu âm, chụp CLVT phát hiện u th−ợng thận trái. Kích th−ớc u là 45mm. Trong lúc mổ kiểm tra tử cung và hai phần phụ phát triển bình th−ờng. Kết quả giải phẫu bệnh trả lời u vỏ th−ợng thận. Phù hợp kết quả nghiên cứu của Lê Ngọc Từ, Nguyễn Thị Xiêm [23] và Peix[186].
4.2.4. Pheochromocytome:
4.2.4.1 Lâm sàng:
- Cao huyết áp: cao huyết áplà dấu hiệu lâm sàng chủ yếu và th−ờng gặp [3],[21],[30],[94],[151],[169]. Cơ chế do sự tăng cao catecholamine trong máu. Cao huyết áp biểu hiện các hình thái khác nhau:
Cơn cao huyết áp kịch phát: có đặc tính th−ờng bất thình lình hoặc sau vận động gắng sức hoặc tác động kích thích cơ học vào vùng hố thắt l−ng.