lách). Một khối u th−ợng thận bên trái kèm theo thoát vị cơ hoành bên trái gây rất nhiều khó khăn khi giải phóng lách, đuôi tụy và đại tràng góc lách.
Chỉ định mổ trong nhóm nghiên cứu phù hợp với ý kiến của các tác giả khác, có 95 u tuyến th−ợng thận kích th−ớc ≤ 100mm: Trong đó có 40 pheochromocytome, 17 hội chứng Conn, 15 hội chứng Cushing, 12 u không bài tiết và 10 nang tuyến th−ợng thận. Giải phẫu bệnh 100% lành tính.
4.4.3. Những điều kiện đảm bảo sự thành công phẫu thuật nội soi u tuyến th−ợng thận: tuyến th−ợng thận:
4.4.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Điều trị nội khoa là một nguyên tắc không thể thiếu trong chiến l−ợc chung điều trị phẫu thuật các u tuyến th−ợng thận. Có sự chuẩn bị tốt về nội tiết sẽ hạn chế tác dụng xấu của sự tăng tiết hormon trên cơ quan đích. Khám xếp loại đánh giá bệnh nhân tr−ớc mổ là cần thiết.
* Đối với pheochromocytome: hạn chế tác dụng co mạch và hậu quả giảm thể tích tuần hoàn (sau khi cặp TMTTC) gây ra do tác dụng của
catecholamine. Tốt nhất là điều trị tr−ớc mổ 2 tuần. ức chế tác dụng ngoại vi của catecholamin đ−ợc thực hiện bởi tác dụng alpha bloquant hoặc bêta bloquant. Những alpha bloquant có tác dụng đối kháng co mạch gây ra bởi tăng tiết noradrenaline nguyên nhân của tăng huyết áp động mạch [182] đồng thời cũng cho phép thiết lập lại thể tích tuần hoàn tránh những tai biến tụt huyết áp sau mổ. Khi phong tỏa tác dụng alpha-adrenergique đã đạt đ−ợc thì rối loạn nhịp nhanh cũng đ−ợc điều trị do tác dụng của bêta bloquant. Tuy nhiên điều đó không bao giờ thực hiện khi hậu quả cao huyết áp do u ch−a đ−ợc kiểm soát bởi alpha bloquant, bởi vì hậu quả sự hoạt động độc lập của bêta bloquant sẽ gây cơn cao huyết áp kịch phát [142]. Việc điều trị cũng phải tính đến sự khác nhau của dẫn chất do u tuỷ th−ợng thận tiết ra: trong tr−ờng hợp chế tiết noradrenalin (hay gặp hơn cả), dẫn xuất alpha- đ−ợc chỉ định khi có rối loạn nhịp thứ phát. Tr−ờng hợp chế tiết adrenalin đơn thuần (hiếm gặp) có thể dùng chẹn alpha bloquant, nh−ng khi xuất hiện tác dụng đối kháng tăng tiết noradrenalin thì bêta bloquant phải đ−ợc chỉ định. Những thuốc chẹn canxi (nifedipin) và ức chế men chuyển (loprine) cho phép kiểm soát hoàn hảo những cơn cao huyết áp và rối loạn nhịp tim, điều trị một tuần tr−ớc mổ.
+ Đối với hội chứng Conn: điều trị tr−ớc mổ nhằm mục đích bình ổn huyết áp và điều chỉnh hạ kali máu bằng việc sử dụng các nhóm lợi tiểu (aldactol) và các thuốc hạ huyết áp khác (Loprine, Amplor).
+ Đối với hội chứng Cushing: sử dụng các thuốc có tính chất đối
kháng với cortisol (OPP
/ DDD) để điều chỉnh những rối loạn do cortisol gây ra nh− cao huyết áp, đái đ−ờng. Phối hợp điều trị biến chứng nhiễm trùng hô hấp tiết niệu. Sử dụng cortison cho những tr−ờng hợp cắt TTT hai bên phải theo nguyên tắc tr−ớc, trong và sau mổ: 40mg solumedrol tiêm TM khi tiền mê, nhắc lại 6h một lần trong ngày mổ. Từ ngày thứ nhất đến ngày thứ 3 sau mổ dùng 40mg solumedrol và nhắc lại 8h một lần. Kể từ ngày thứ 5 sau mổ đến 4 tuần dùng liều 40mg solumedrol/24h (1/2 liều sáng, 1/4 tr−a,1/4 buổi tối) . Sau đó dùng liều sinh lý 20-30 mg/24h với sự theo dõi chặt chẽ các biến chứng có thể xảy ra do tác dụng ngoài ý muốn của cortison.
4.4.3.2. Gây mê hồi sức và ph−ơng tiện phẫu thuật
Theo dõi liên tục địên tâm đồ, huyết áp động mạch và khí máu. Trong mổ bệnh nhân đ−ợc làm hai đ−ờng truyền trở lên, đ−ờng truyền trung tâm liên tục theo dõi áp lực tĩnh mạch trung −ơng. Đặt sông bàng quang theo dõi n−ớc tiểu trong và sau mổ 24h. Tr−ờng hợp tụt huyết áp trong mổ chúng tôi sử dụng thuốc hạ áp có thời gian tác dụng ngắn để tránh trụy mạch hạ huyết áp đột ngột ngay sau khi cắt bỏ u, nếu tụt huyết áp kéo dài, dịch đ−ợc bù đủ, cần phải cho thêm adrenalin thuốc co mạch đơn thuần. Phân biệt tụt huyết áp do thiếu khối l−ợng tuần hoàn và suy cơ tim. Hạ đ−ờng huyết xảy ra sau mổ pheochromocytome do hậu quả giải phóng ồ ạt insulin sau cắt u, điều trị tốt tr−ớc mổ sẽ tránh đ−ợc biến chứng này.
Ph−ơng tiện phẫu thuật là yếu tố quan trọng đảm bảo sự thành công của phẫu thuật. Chúng tôi sử dụng máy mổ nội soi ổ bụng thế hệ mới, camera có độ phân giải cao, điều khiển tạo hình ảnh tự động số. Mornitor độ phân giải cao trên 700 dòng. Máy bơm hơi tự động. ống kính quang học Hopkins II nghiêng 300- 450 thuận lợi thăm dò đ−ợc từ mọi phía.
4.4.3.3. Các biện pháp cầm máu trong mổ
Cầm máu là khâu rất quan trọng trong suốt cuộc mổ, nó ảnh h−ởng nhiều đến kết quả của phẫu thuật và độ an toàn cho bệnh nhân. Kết quả của cầm máu phụ thuộc bản chất của khối u, vị trí của u so với mạch máu lớn, kỹ thuật và đặc biệt các ph−ơng tiện cầm máu.
- Dao điện đơn cực thông th−ờng: tạo ra nguồn năng l−ợng làm đông vón các protein, cầm máu tốt cho mạch máu nhỏ. Ưu điểm dễ thực hiện, chính xác, giá thành phù hợp. Nh−ợc điểm làm tổn th−ơng tại chỗ do nhiệt độ cao, dễ gây th−ơng tổn các tạng lận cận ngoài tầm kiểm soát [177], tạo nhiều khói nhất là tổ chức ẩm, không có tác dụng trong môi tr−ờng n−ớc. Nghiên cứu của Brunt [43] trên 527 bệnh nhân, biến chứng do dao điện 1,5%.
- Dao điện l−ỡng cực: sử dụng nguồn năng l−ợng tần số cao làm đông vón các tổ chức đ−ợc đặt giữa hai cực đối nhau trực tiếp. Các nghiên cứu cho
thấy hiệu quả sử dụng so với dao siêu âm cũng không khác nhau nhiều, hơn nữa giá rẻ hơn hẳn [62]. Tuy nhiên nó không có tác dụng với mạch máu lớn và tạo khói. Một nh−ợc điểm chính không cho phẫu thuật viên nhận biết rõ kết quả phẫu tích mô, tạng và hiệu quả bóc tách tổ chức còn hạn chế.
- Dao siêu âm: sử dụng sóng năng l−ợng siêu âm (khoảng 55.000Hz), cơ chế cầm máu do sóng siêu âm làm biến đổi các protêin lòng mạch tạo thành nút gây tắc lòng mạch máu, cho phép cầm máu đối với mạch máu có kích th−ớc < 3mm. Ưu điểm: hai quá trình đốt và cắt có thể thực hiện đồng thời, không gây tổn th−ơng tại chỗ. Không sinh khói, cho phép hoạt động trong môi tr−ờng n−ớc. Đặc biệt năng l−ợng của nó sinh ra không truyền qua cơ thể do vậy rất an toàn khi thực hiện phẫu tích [62]. Tuy nhiên không nên sử dụng dao siêu âm cầm máu tĩnh mạch th−ợng thận chính vì nguy cơ chảy máu rất cao. Valeri thông báo 2 tr−ờng hợp chảy máu sau mổ có dùng dao siêu âm để cầm máu tĩnh mạch th−ợng thận chính [159] .
Trong nhóm nghiên cứu việc cầm máu chủ yếu bằng dao đơn cực và clip titanium. Kết quả nhóm nghiên cứu, tỷ lệ biến chứng do dao điện là 0%, chảy máu do tuột clip phải chuyển mổ mở là 1,1%.
Kết quả nghiên cứu thấy rằng cầm máu khi phẫu tích cắt u tuyến th−ợng thận qua nội soi là hết sức quan trọng, đòi hỏi sự chính xác, tập trung cao độ. Nhóm nghiên cứu đồng ý với nhiều tác giả nên dùng clip để kẹp máu mạch lớn (TMTTC), nên sử dụng dao điện và dao siêu âm khi phẫu tích. Phải tôn trọng vùng an toàn trên dụng cụ đốt điện.
4.4.3.4. Kíp mổ
Phẫu thuật viên và ng−ời phụ phải là những ng−ời có kinh nghiệm về mổ nội soi cũng nh− cũng nh− mổ kinh điển. Thuận lợi hơn khi phẫu thuật viên là ng−ời có khả năng thao tác thành thạo hai tay, quen với các động tác khâu nối trong mổ nội soi và có thể sử dụng đ−ợc nhiều kỹ thuật cầm máu khác nhau. Nắm chắc giải phẫu vùng sau phúc mạc là điều cần thiết.