Có nhiều thuật ngữ khác nhau để mô tả hình ảnh tuyến th−ợng thận bình th−ờng trên phim chụp CLVT nh− hình vệt thẳng, hình cong, hình sao chổi, hình tam giác hình chữ nhân, hình chữ V và hình chữ Y ng−ợc. Tuyến th−ợng thận bên phải nằm trong khoang mỡ hình tháp, tùy theo phần của tuyến thấy đ−ợc trên mặt cắt nó sẽ có hình chữ V hoặc chữ Y ng−ợc (82%). Hình ảnh khoang th−ợng thận trái trên lớp cắt có hình tam giác. Nhánh sau tuyến th−ợng thận trái đôi khi bị uốn cong hay cuộn tròn bởi lớp mỡ sau phúc mạc vì thế nó tạo nên hình ảnh giả nốt trên phim cắt lớp vi tính.
4.3.2.1. Khả năng phát hiện u tuyến th−ợng thân của cắt lớp vi tính
Theo bảng 3. 17 kết quả nghiên cứu cho thấy chụp CLVT u tuyến th−ợng thận có độ nhạy 96,8% phù hợp nghiên của Marois. C là 100% [126], của Nguyễn Duy Huề là 96,4% [11]. Chụp cắt lớp vi tính là ph−ơng pháp thăm khám tin cậy để phát hiện các dấu hiệu đè đẩy và xâm lấn của u TTT, đó là những dấu hiệu quan trọng cho phép h−ớng tới bản chất khối u. Trên phim CLVT dựa vào lớp mỡ sau phúc mạc ta có thể đánh giá mức độ xâm lấn của u với các tạng xung quanh. Nếu xung quanh khối u còn viền sáng của lớp mỡ ngăn cách với các tạng khác có nghĩa là ch−a có sự xâm lấn của u. Trong tr−ờng hợp không còn lớp mỡ ngăn cách này thì hoặc là u đã xâm lấn vào tạng hoặc u thứ phát từ tạng ra. Ki Whang Kim mô tả một tr−ờng hợp u gan phải có cuống chạy ra sau phúc mạc mà chẩn đoán nhầm là u tuyến th−ợng thận [107]. Nhiều tác giả khuyên nên bổ xung những hình ảnh tái tạo ở các mặt phẳng khác khi CLVT tuyến th−ợng thận [11],[18]- [107],[113],[146]. Những dấu hiệu: dính, đè đẩy thực tế rất khó phát hiện. Hạch to th−ờng hay gặp ở vị trí quanh rốn thận, quanh bó mạch thận và dọc ĐMCB. Tuy nhiên khi CLVT khẳng định có hạch to thì độ tin cậy cao và h−ớng tới một chẩn đoán ung th− TTT. Các dấu hiệu
huyết khối mạch và hạch to có ý nghĩa rất quan trọng trong chỉ định phẫu thuật u tuyến th−ợng thận.
4.3.2.2. Đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp u tuyến th−ợng thận lành tính:
* Đặc điểm kích th−ớc
Theo bảng 3.2 kích th−ớc trung bình của u tuyến th−ợng thận lành tính trong nhóm nghiên cứu là 40,25±23,05mm. Nghiên cứu của Nguyễn Duy Huề qua 2 nhóm: kích th−ớc nhóm u lành tính là 43,8mm và ác tính là 75,1mm [11] sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05, của Lee. M.J nhóm u lành tính là 21mm và nhóm u ác tính là 39mm [113] với p<0,01 . Kết quả nhóm nghiên cứu bảng 3.18 với u TTT lành tính có kích th−ớc ≤50mm chiếm 72,63% và >50mm chỉ có 27,37% với p<0,01 phù hợp với nghiên cứu của tác giả trong n−ớc nh−ng lớn hơn so tác giả n−ớc ngoài, điều này có thể do bệnh nhân của chúng tôi th−ờng đ−ợc phát hiện muộn. Nhận xét về kích th−ớc của u vỏ th−ợng thận, Hoàng Đức Kiệt [13] thấy rằng 90% u có kích th−ớc 20-40mm, Krobkin là 21mm, Caoili là 24mm và Nguyễn Đình Minh là 37,5mm [18]. Kết quả nhóm nghiên cứu của chúng tôi giao động tùy hội chứng do u vỏ gây ra (từ 20-44mm). Theo Hoàng Đức Kiệt u tủy có kích th−ớc <30mm chiếm tỷ lệ là 60% [13], Nguyễn Đình Minh là 55±2,74mm, theo các tác giả n−ớc ngoài nó thay đổi từ 30-60mm [113],[146]. Kết quả của nhóm nghiên cứu u tủy không chế tiết là 49mm±8,28mm, của pheochromocytome là 45,58mm±22,64mm.
* Đặc điểm cấu trúc (tr−ớc tiêm)
Đa số u tuyến th−ợng thận có cấu trúc đặc và đồng nhất. Theo Pepercorn. P. D [134] các u vỏ th−ợng thận có cấu trúc đặc và đồng nhất, đôi khi gặp cấu trúc hỗn hợp do hoại tử chảy máu trong u. Kết quả nhóm nghiên cứu bảng 3. 19 phù hợp nghiên cứu của Nguyễn Duy Huề có 64,3% u tuyến th−ợng thận có cấu trúc đặc, có 8,3% dạng nang và 27,3% có cấu trúc hỗn hợp, tác giả cũng cho thấy trong nhóm u vỏ 80% có cấu trúc đặc, 2,8% có cấu trúc nang còn lại là cấu trúc hỗn hợp [11]. .
U tuỷ th−ờng biểu hiện khối có cấu trúc dạng đặc, nh−ng cũng có thể gặp cấu trúc dạng nang hoặc hoại tử trung tâm. Hoàng Đức Kiệt gặp 100% u tuỷ tăng đậm độ không đồng nhất, Nghiên cứu của Nguyễn Duy Huề [11] là 56%, còn lại là hỗn hợp. Kết quả của chúng tôi u tủy có cấu trúc đặc là 52,5% và cấu trúc hỗn hợp là 47,5%.
* Đặc điểm hoại tử, vôi hoá, đè đẩy và xâm lấn:
Kết quả nghiên cứu theo bảng 3.20 cho thấy hoại tử trong u chiếm tỷ lệ không cao (15,79%) phù hợp nghiên cứu của Nguyễn Đình Minh là 16,7%. Theo Hoàng Đức Kiệt [13] hoại tử chiếm tỷ lệ cao trong ung th− tuyến th−ợng thận (66%). Dấu hiệu vôi hoá chúng tôi gặp 8,42% chủ yếu ở nhóm nang TTT. Nghiên cứu của Hoàng Đức Kiệt về dấu hiệu vôi hoá có sự khác biệt rõ giữa u lành và ác tính (11% cho u lành và 39% cho u ác tính với p<0,01), Nguyễn Đình Minh cũng cho kết quả t−ơng tự (7,7% u lành tính và 30% u ác tính với p<0,05). Đặc điểm đè đẩy và xâm lấn chủ yếu liên quan với thận, gan, lách và tụy.
Liên quan với thận: sự th−ờng gặp ở bên phải nhiều hơn bên trái, kết quả nghiên cứu của Nguyễn Duy Huề [11] gặp 72% ở bên phải và 28% ở bên trái với p<0,01. Sự khác biệt này đ−ợc giải thích do bên phải liên quan phía tr−ớc là gan và bên trái liên quan phía tr−ớc là ống tiêu hoá. Nguyễn Đình Minh cũng đ−a ra nhận xét: dấu hiệu này có sự khác biệt giữa u TTT lành tính và ác tính (đối với u ác tính đè đẩy thận là 50% và thâm nhiễm là 33,3% trong khi u lành tính là 28,2% đè đẩy và 11,5% thâm nhiễm). Kết quả nghiên cứu bảng 3. 20 phù hợp nghiên cứu nhóm u lành tính của các tác giả trên.
Liên quan với gan và lách: Nguyễn Đình Minh thấy rằng những khối u có kích th−ớc lớn (>50mm) th−ờng có ảnh h−ởng đến gan, lách và chiếm tỷ lệ cao trong ung th− TTT (khối u ác tính đè đẩy và xâm lấn gan 33,3 % trong khi u lành tính là 12,8 và 5,1%). Kinh nghiệm của Itai. Y [145] dấu hiệu đè đẩy đ−ợc thể hiện bằng giải thay đổi đậm độ sau tiêm thuốc cản quang (phần
tiếp giáp u và gan). Kết quả nhóm nghiên cứu bảng 3.20 gặp chủ yếu là dấu hiệu đè đẩy gan và lách.
Liên quan với tụy: do vị trí tuyến th−ợng thận nằm xa so với tụy, nên dấu hiệu này chỉ gặp khi u có kích th−ớc lớn (>50mm). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 5,54% có đè đẩy vùng đuôi tụy.
Chụp cắt lớp vi tính là một ph−ơng pháp CĐHA đ−ợc đánh giá cao, với độ nhạy của chẩn đoán là 96,8%, có khả năng phát hiện đ−ợc những khối u có kích th−ớc <10mm, cho thấy tình trạng phân bố mạch máu trong u, đặc biệt nó cho phép đo tỷ trọng của khối u để từ đó giúp các thầy thuốc lâm sàng sơ bộ h−ớng tới chẩn đoán bản chất của khối u. Hiện nay nó là ph−ơng pháp lý t−ởng trong chẩn đoán các u tuyến th−ợng thận.
Ngày nay, với sự phát triến mạnh của khoa học công nghệ ứng dụng trong y học, nhờ có chẩn đoán siêu âm và cắt lớp vi tính với độ nhạy cao (>90%), việc chẩn đoán u tuyến th−ợng thận đã trở nên thuận lợi hơn. SA là thăm khám ban đầu có hiệu quả và hợp lý về giá, có −u điểm thấy đ−ợc hình ảnh động trên màn hình, giúp ta chẩn đoán phân biệt các cơ quan khác nhau (trong nhóm nghiên cứu có 2 tr−ờng hợp chụp CLVT chẩn đoán nhầm nang gan hạ phân thuỳ VI, nh−ng SA xác định là nang tuyến th−ợng thận vì trên SA thấy hình ảnh u di động ng−ợc chiều với gan). Chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy cao hơn, đặc biệt −u thế phát hiện u có kích th−ớc nhỏ (<10mm). Trong khi lâm sàng, xét nghiệm sinh hoá giúp ta có chẩn đoán sơ bộ về bệnh lý do u tuyến th−ợng thận gây ra, thì siêu âm và CLVT là yếu tố quyết định xác nhận sự có mặt của u tuyến th−ợng thận. Siêu âm và CLVT có khả năng cung cấp một số thông tin để h−ớng tới bản chất của khối u. Tuy nhiên theo Portnoi cả hai ph−ơng pháp này chỉ cho thấy những dấu hiệu để h−ớng tới chẩn đoán ung th−, nó không cho phép chẩn đoán xác định bản chất u trừ khi nó cho thấy dấu hiệu di căn vào một tạng khác[136] .
4.4. Bμn luận về ứng dụng của phẫu thuật nội soi đ−ờng qua phúc mạc trong điều trị các u tuyến th−ợng thận 4.4.1. Phẫu thuật nội soi trong điều trị các u tuyến th−ợng thân
Phẫu thuật kinh điển cắt bỏ u tuyến th−ợng thận cho đến nay vẫn luôn là phẫu thuật nặng nề. Việc lựa chọn ph−ơng pháp mổ với các đ−ờng mổ khác nhau nhằm mục đích giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng, giúp cho bệnh nhân mau chóng trở lại sinh hoạt bình th−ờng. Mỗi ph−ơng pháp có tính −u việt riêng [2],[3],[5],[25],[29],[33],[61],[65],-[147]. Do tuyến th−ợng thận nằm ở vị trí sâu khó tiếp cận vì thế các ph−ơng pháp mổ mở đòi hỏi đ−ờng mổ lớn làm tổn hại nhiều đến thành bụng, khi thao tác cũng gây ảnh h−ởng làm tăng bài tiết hormon của tuyến dẫn đến hồi sức trong và sau mổ khó khăn, hậu phẫu nặng nề. Phẫu thuật nội soi mới ra đời đã nhanh chóng đ−ợc chấp nhận và phát triển mạnh ở nhiều quốc gia. Đề tài nghiên cứu muốn bàn luận hai vấn đề sau: Lựa chọn phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mở. Lựa chọn phẫu thuật nội soi đ−ờng trong phúc mạc hay sau phúc mạc.
4.4.1.1. Lựa chọn phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mở.
Sau thông báo đầu tiên của Gagner. M, năm 1997 Smith. C. D đã thông báo có 600 tr−ờng hợp [147] u TTT đ−ợc mổ nội soi trên thế giới và năm 2006 Brunt. L. M thống kê kết quả 6 năm (1977-2003) của 10 tác giả là 1080 tr−ờng hợp [43]. Các tác giả đều thấy rằng sự thành công trong điều trị cắt bỏ u tuyến th−ợng thận qua nội soi cũng giống nh− sự chuyển giao −u thế về kỹ thuật giữa mổ cắt túi mật nội soi và mổ mở là điều mà giới ngoại khoa đã công nhận. Về mặt kỹ thuật, phẫu thuật nội soi thừa h−ởng −u thế về hình ảnh qua khả năng phóng đại của camera giúp phẫu thuật viên có tr−ờng nhìn rõ ràng, nhận biết chính xác tổn th−ơng và tránh đ−ợc vùng giải phẫu nguy hiểm, đặc biệt chủ động kẹp TMTTC sớm tránh đ−ợc nguy cơ tăng chế tiết catecholamine trong mổ. Chỉ định tốt cho bệnh lý lành tính, tổn th−ơng có kích th−ớc nhỏ [37],[56],[96],[105],-[106],[120],[123],[141]. So với mổ mở, phẫu thuật nội soi u TTT có −u thế hơn hẳn: Sự xâm phạm thành bụng là tối thiểu, tỷ lệ mất máu trong mổ giảm, tỷ lệ biến chứng giảm, thời gian hồi phục sau mổ nhanh, thời gian nằm viện ngắn và có tính thẩm mỹ.
Bảng 4.4: So sánh mổ mở và mổ nội soi u TTT của Imai. T [96]
Kết quả phẫu thuật Nội soi Mổ mở p
Thời gian mổ (phút) L−ợng máu mất (ml) Đau sau mổ (ngày)
Thời gian nằm viện (ngày) Tiền viện phí (đô la Mỹ) Biến chứng trong mổ Biến chứng sớm sau mổ Biến chứng muộn sau mổ
180 40 2.9 12 7. 000 1 0 0 127 162 5.8 18 8.000. 2 0 47,5% < 0.0001. < 0.0001 < 0.0001. < 0.0001 < 0.0001 Imai. T và cộng sự [96] nghiên cứu hồi cứu giữa hai nhóm kết quả có sự khác biệt về l−ợng máu mất trong mổ, biến chứng sau mổ, thời gian đau sau mổ và ngày nằm viện với p<0,0001 (bảng 4.4). Hallffeldt [89] cũng cho thấy sự khác biệt của 2 nhóm mổ mở và mổ nội soi có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (bảng 4.5).
Bảng 4.5: So sánh mổ mở và mổ nội soi u tuyến th−ợng thận của Hallffeldt [89]
Kết quả phẫu thuật Nội soi Mổ mở p
Thời gian mổ (phút) L−ợng máu mất (ml) Chuyển mổ mở Biến chứng trong mổ Biến chứng sớm sau mổ
Thời gian dùng giảm đau sau mổ Thời gian nằm viện (ngày)
135±39 260±105 2 1 4 2,9±1,8 7±3 106±31 380±220 1 7 6,4±5,9 10±3 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05
Năm 2005 Brunt. L. M thông báo tỷ lệ biến chứng và tử vong qua 527 bệnh nhân mổ nội soi và 645 bệnh nhân mổ mở, kết quả biến chứng của nhóm mổ nội soi là 12% và tử vong là 0,3%, biến chứng của nhóm mổ mở là 41,9% và tử vong là 0,9% với độ tin cậy p<0,001[43] .
Nghiên cứu của các tác giả trong n−ớc [2],[8],[12],[14],-[25],[28] cũng cho kết quả t−ơng tự. Theo bảng 4.6 ta thấy số ngày nằm viện có sự khác biệt rõ rệt: nhóm mổ nội soi có số ngày nằm viện là 5 ngày so với nhóm mổ mở là 16,03 ngày với độ tin cậy p < 0.05, rối loạn huyết động trong và sau mổ cũng có sự khác biệt, đặc biệt thời gian nằm viện, l−ợng máu mất, số bệnh nhân phải truyền máu có sự khác biệt rất rõ với độ tin cậy p < 0.05 và tỷ lệ tử vong của nhóm mổ nội soi là 0%.
Bảng 4. 6: So sánh mổ mở và mổ nội soi của tác giả trong n−ớc
Kết quả phẫu thuật Mổ nội soi [2,7] Mổ mở [12,14] p
Thời gian mổ (phút) L−ợng máu mất (mml) Truyền máu
Rối loạn huyết động trong mổ Rối loạn huyết động sau mổ Chảy máu trong mổ
Thời gian nằm viện (ngày) Tử vong 100 120 16% 20% 11,4% 8,5% 5 0% 107 487 70% 36,6% 16,7% 20% 16,03 1,9% <0,05 <0,05 <0,05
Qua kết quả nghiên cứu trên cho thấy phẫu thuật nội soi đã mang lại tính −u việt trong điều trị cắt bỏ các u tuyến th−ợng thận. Nó nhanh chóng đ−ợc các phẫu thuật viên nội tiết chấp nhận và khẳng định đó là phẫu thuật an toàn có tính khả thi, với −u thế thuyết phục: Việc chủ động kẹp TMTTC sớm đã làm giảm rối loạn huyết động trong và sau mổ, thời gian bình phục sau mổ nhanh, số ngày điều trị ngắn, tỷ lệ biến chứng thấp và không có tử vong .
4.4.1.2. Lựa chọn đ−ờng mổ trong phúc mạc hay sau phúc mạc
Sự tiếp cận tuyến th−ợng thận gồm có đ−ờng trong phúc mạc và sau phúc mạc, đ−ờng nào −u việt hơn. Một số tác giả đồng ý với cả hai kỹ thuật [53],[56],[71],[99],[139] nh−ng đại đa số bị thuyết phục bởi đ−ờng trong phúc mạc [43], [51], [64], [66], [75], [78], [109], [119], [129] với lý do: đ−ờng qua phúc mạc tạo ra một tr−ờng mổ rộng rãi, cho phép thực hiện những thao tác nội soi một cách hoàn hảo, nó cũng tạo điều kiện thuận lợi dễ dàng khi phẫu tích cũng nh− kiểm soát, sử lý sự chảy máu, đặc biệt sử lý đ−ợc tổn th−ơng phối hợp kèm theo, tỷ lệ tràn khí d−ới da thấp hơn; Theo Fang [34] tràn khí d−ới da sau mổ nội soi sau phúc mạc là 45% so nhóm nghiên cứu là 8,4%, áp lực hơi thấp hơn (10-12mmHg so với 15-20mmHg) và thao tác bơm hơi đơn giản hơn.
Một số nghiên cứu đã khẳng định sự khác biệt rõ về thời gian mổ giữa hai kỹ thuật. Nghiên cứu của Lezoche. E và Salomon. L [109] thời gian mổ của đ−ờng trong phúc mạc là 97 phút và đ−ờng sau phúc mạc là 240 phút, nghiên cứu của Gockel. I bảng 4. 7 cũng thể hiện rõ sự khác biệt này.
Kết quả nhóm nghiên cứu thời gian mổ của đ−ờng trong phúc mạc là 86 phút. Theo chúng tôi đây là một đ−ờng mổ tốt với những −u điểm: tr−ờng nhìn rộng rãi thao tác không bị v−ớng, phẫu tích thuận lợi, dễ dàng sử lý th−ơng tổn phối hợp.
Bảng 4.7: Nghiên cứu của Gockel. I so sánh hai đ−ờng mổ [75]
Sau phúc mạc Trong phúc mạc Đ−ờng mổ
Kết quả Phải Trái Phải Trái
Thời gian mổ L−ợng máu mất Biến chứng trong mổ Biến chứng sau mổ Chuyển mổ mở Ngày nằm viện 60 0-500 1 4 1 5 102 0-1100 1 5 3 6 96 0-1000 1 3 1 6 39 0-2000 1 2 1 7
4.4.2. Chỉ định và chống chỉ định
4.4.2.1. Chỉ định
Bảng 4. 8 cho thấy phẫu thuật nội soi có thể áp dụng cho hầu hết bệnh lý u tuyến th−ợng thận lành tính, đặc biệt phéochomocytome và hội chứng Conn đã tránh nguy cơ cao rối loạn huyết động trong và sau mổ. Chỉ định mổ trong nhóm nghiên cứu hoàn toàn phù hợp với các tác giả khác.