Bệnh biểu hiện lâm sàng đặc tr−ng là cao huyết áp động mạch, liệt nhẹ chi d−ới từng đợt. Nguyên nhân gây bệnh do u lớp cầu của vỏ tuyến th−ợng thận. U có màu vàng nghệ, kích th−ớc nhỏ, đ−ờng kính khoảng 5-20mm. Bệnh chiếm tỷ lệ 0,1-0,2% nguyên nhân gây tăng huyết áp, gặp ở nữ nhiều hơn nam với tỷ lệ nữ /nam = 2/1, dân tộc da đen nhiều hơn da trắng.
Hai nguyên nhân chính gây c−ờng aldosteron nguyên phát: Một là u vỏ tuyến th−ợng thận chiếm tỷ lệ 50%; Hai là do tăng sản vỏ tuyến th−ợng thận hai bên chiếm tỷ lệ 25-50% [143].
1.3.2.1. Lâm sàng
Biểu hiện cao huyết áp: cơ chế gây cao huyết áp là do c−ờng aldosteron. Trong cơ thể aldosteron có tác dụng điều hoà thăng băng n−ớc và điện giải thông qua hệ thống renine-angiotensine-aldosterone. Sự tăng tái hấp thu Na+ do Aldosterol đã làm gia tăng thể tích huyết t−ơng và dịch ngoại bào, tăng cung l−ợng tim sau 1-2 lít dịch sẽ đến với tình trạng ổn định mới, tuy nhiên K+ vẫn tiếp tục mất và huyết áp tiếp tục tăng. Aldosteron còn tác dụng trực tiếp lên hệ thần kinh trung −ơng gây cao huyết áp.
Những biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu: Bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, nặng hơn nữa thấy đau đầu. Đôi khi có biểu hiện uống nhiều, đái nhiều, nhất là về đêm. Trong tr−ờng hợp kiềm máu nặng, có thể có triệu chứng Chvosteck và Trousseau.
1.3.2.2. Xét nghiệm
- Kali máu giảm (d−ới 3mEq/l) gặp trong 80% tr−ờng hợp, nhiễm kiềm chuyển hoá, tăng natri, tăng kali niệu (> 30 mEq/ 24 giờ). Tr−ớc khi định l−ợng kali máu cần tránh khẩu phần ăn giàu kali và ng−ng thuốc lợi niệu ít nhất 3 tuần. L−ợng Kali thải trong n−ớc tiểu phụ thuộc l−ợng Na trong khẩu phần ăn, nếu nhiều thì l−ợng kali đào thải tăng.
- Đánh giá hệ thống renin-angiotensin-aldosterone: cho phép chẩn đoán chính xác bệnh. Đo hoạt tính renin huyết t−ơng bất kỳ (plasma renin activity: PRA), nó giảm trong c−ờng aldosterone nguyên phát. Đo aldosteron trong huyết t−ơng (plasma aldosterone concentration: PAC) lúc 8h sau ít nhất 4h nằm nghỉ, tr−ớc đó khẩu phần ăn đầy đủ Na. Nếu nồng độ aldosteron huyết t−ơng cao hơn 695 pmol/l thì th−ờng là do adenome tăng tiết aldosteron. Có thể đo aldosteron trong n−ớc tiểu 24h (bình th−ờng 14-56 nmol/l). Định l−ợng aldosteron sau 2 đến 4h ở t− thế đứng (t− thế này sẽ hoạt hoá hệ thống renin sau đó làm tăng tiết aldosteron), kết quả 95% adenom có giảm aldosteron và luôn tăng trong hội chứng c−ờng aldosteron vô căn. Sự khác biệt này là do adenom sản xuất quá nhiều aldosteron nên ức chế mạnh hệ thống Renin-Angiotensin và do ACTH th−ờng giảm 8h-12h. Theo Weinberger nếu nồng độ PAC/PRA > 30 và PAC >20 ng/dl thì có thể chẩn đoán hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát với độ nhạy 90%, độ chính xác 91%.
Việc chẩn đoán phân biệt giữa u TTT và tăng sản vỏ th−ợng thận dựa vào các tiêu chuẩn sau: U vỏ th−ợng thận tiết nhiều aldosteron hơn vào buổi sáng, 18 hydroxy-corticosterone tiền hormone tăng cao, dùng spironolactone huyết áp trở lại bình th−ờng. Dựa trên tác dụng của các chất ức chế men chuyển và lợi niệu nhóm spirilactone có thể điều trị với captopril hoặc aldactol thấy biểu hiện của cao huyết áp và hạ kali máu giảm đi rõ rệt trong hội chứng Conn.
1.3.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) phát hiện 80-90% tr−ờng hợp, đặc tr−ng bởi tỷ trọng thấp. Với các biện pháp khác đ−ợc sử dụng nh− cộng h−ởng từ (CHT), chụp nhấp nháy với đồng vị phóng xạ cho phép phát hiện đ−ợc quá sản tuyến th−ợng thận hai bên.
1.3.2.4. Điều trị
Điều trị ngoại khoa quan trọng là chuẩn bị tr−ớc mổ, sử dụng thuốc chống tăng huyết áp kết hợp với chất chuyển hoá aldosteron với chế độ muối ăn bình th−ờng. Cắt chọn lọc u có nguy cơ tái phát sau này khi u tiến triển thành quá sản nhân lớn, vì thế xu h−ớng cắt bỏ toàn bộ TTT cho hiệu quả cao hơn. Kali máu sớm trở lại bình th−ờng sau mổ. Huyết áp bình th−ờng trở lại trong 2/3 số tr−ờng hợp. Sự tồn tại của cao huyết áp và giảm kali máu đã gợi ý cho chúng ta sự cắt bỏ không hoàn toàn hay bệnh không đáp ứng sau mổ.
1.3.3. Hội chứng tăng tiết androgène (hội chứng Apert-Gallais)
Những u nam tính ở nữ chiếm 10% u vỏ ác tính bài tiết, th−ờng biểu hiện ở trẻ em với tỷ lệ ác tính cao. Nguyên nhân gây bệnh phần lớn là do tăng sản hoặc do khuyết tật enzym tuyến th−ợng thận bẩm sinh. Những u tuyến th−ợng thận lành tính bài tiết testosterone đơn thuần rất hiếm gặp [90].
Trong một số tr−ờng hợp, sự tăng tiết androgene là do u tuyến th−ợng thận. Năm 1912 Gallais mô tả dấu hiệu lâm sàng hội chứng nam tính hoá ở nữ với các biểu hiện: rậm lông, mất kinh, phì đại âm vật. ở trẻ em tr−ớc tuổi dậy thì, có biểu hiện nam tính với dậy thì sớm sai lệch. Sự kết hợp những dấu hiệu nam tính với hội chứng Cushing gặp trong 40% những u này.
Các xét nghiệm sinh hoá cho thấy: tăng testosterone không kìm hãm đ−ợc với dexamethazone liều cao. 17-cetosteroid trong n−ớc tiểu tăng, đặc biệt là tăng dehydroépiandrosterone.
Chẩn đoán hình ảnh dựa vào siêu âm và chụp CLVT. Cần chẩn đoán phân biệt với những u buồng trứng có kích th−ớc nhỏ.
Điều trị ngoại khoa giống nh− với u vỏ ác tính. Cắt bỏ u nên phối hợp với điều trị OP′DDD (OP' dichlorodiphenyldichloroethame) khi có di căn hoặc sau mổ tỷ lệ 17-Cetosteroid còn cao.
1.3.4. Pheochromocytome:
Pheochromocytome là những u có cấu trúc tuỷ th−ợng thận, tạo nên bởi mô tế bào −a chrome (màu nâu) bài tiết một số l−ợng lớn catécholamine. Chiếm tỷ lệ d−ới 1% nguyên nhân gây cao huyết áp động mạch.
Pheochromocytome do u ở tủy th−ợng thận chiếm 85% các tr−ờng hợp, 15% có vị trí ngoài th−ợng thận trong đó có 10% nằm ở bụng gồm cạnh động mạch chủ bụng, xung quanh TMCD và 5% khu trú ở tiểu khung th−ờng gặp ở các vị trí cạnh hạch Zuckerkandl, trạc ba ĐMCB, vùng sau hay thành bàng quang. Những vị trí trên cơ hoành chỉ chiếm 2% gồm cạnh động mạch chủ ngực, quai động mạch chủ, nơi xuất phát của các động mạch lớn, thậm chí cả màng tim [164]. Pheochromocytome ác tính chiếm 10%.
Pheochromocytome còn có ở nhiều vị trí khác nhau, nó xuất hiện trong bệnh cảnh bệnh lý đa u nội tiết: multiplinendocrine neoplasia (MEN) bao gồm Hội chứng Sipple (MEN IIA) và hội chứng Gorlin (MEN IIB). Những pheochromocytome có yếu tố gia đình và di truyền qua nhiễm sắc thể trội chiếm 10%, bao gồm bệnh Von Hippel Lindau, u xơ thần kinh Von Recklinghausen và xơ hóa dạng củ Bourneville. Bệnh lý này th−ờng gặp ở trẻ em và có yếu tố gia đình, nên l−u ý phát hiện thể tiềm tàng [191].
1.3.4.1. Lâm sàng
- Cao huyết áp động mạch là triệu chứng th−ờng gặp. Cao huyết áp kịch phát gặp trong 30% các tr−ờng hợp, với những cơn đột ngột, áp lực động mạch tăng cao, có tr−ờng hợp huyết áp tối đa tăng trên 200 mmHg.
- Có ba dấu hiệu: nhịp tim nhanh, đau đầu và ra nhiều mồ hôi tạo nên tam chứng Menard. Bệnh có thể có biểu hiện kết hợp với đau ngực, bụng, l−ng, nhợt nhạt, đôi khi ngất.
- 25% pheochromocytome gặp ở phụ nữ trẻ, dấu hiệu tăng huyết áp động mạch th−ờng xuyên trong khi mang thai có nguy cơ cao cho cả mẹ và con. Tỷ lệ tử vong với mẹ là 17%, với con là 40% nếu chẩn đoán đ−ợc và 50% khi không chẩn đoán đ−ợc.
- Trẻ em có thể nhận thấy những dấu hiệu bệnh não có cao huyết áp với các triệu chứng: ý thức u ám hay hôn mê, phù gai thị, thậm chí trụy tim mạch đột ngột có thể xảy ra khi gây mê vùng hoặc nội khí quản. Chẩn đoán đ−ợc th−ờng do tình cờ qua một thăm khám siêu âm hoặc CLVT.
* Một số thể lâm sàng
+ Theo triệu chứng
• Thể nhẹ: các triệu chứng không đầy đủ, dễ nhầm với bệnh khác.
• Thể nặng: cơn cao huyết áp nặng gây đột quỵ, có thể xuất huyết não, trụy mạch do sốc adrenaline, có thể chết đột ngột. • Thể tiềm tàng: đ−ợc phát hiện ngẫu nhiên qua thăm khám vì
triệu chứng của bệnh khác.
+ Theo chế tiết hormon
• Thể tăng tiết adrenaline • Thể tăng tiết noradrenaline
• Thể tăng tiết dopamine: thể này ít khi có tăng huyết áp, tỷ lệ ác tính cao.
+ Thể phối hợp
Thể phối hợp trong một số tr−ờng hợp có yếu tố gia đình. Nó th−ờng phối hợp với hẹp động mạch thận, với hội chứng Cushing, với bệnh Von Recklinghausen, với bệnh Von Hipple Lindau và với một bệnh nội tiết khác (MEN II, ung th− tủy giáp trạng có quá sản hoặc adenom cận giáp…)
+ Thể định khu: U TTT ở vị trí 1 bên, 2 bên, có nhiều u và có thể có u lạc chỗ xuất hiện ở các vị trí từ cổ đến vùng chậu.
1.3.4.2. Xét nghiệm sinh học
Định l−ợng catecholamine trong máu và n−ớc tiểu cho phép chẩn đoán bệnh chính xác 90%. Ngày nay định l−ợng các dẫn xuất trong máu và n−ớc
* Trong n−ớc tiểu: Catecholamine tăng cao và rõ rệt. Dopamin tăng trong tr−ờng hợp ác tính, khác với các dẫn xuất khác dopamin không gây co mạch [204].
- Catecholamine niệu > 675 nmol/l (ph−ơng pháp so màu) - Adrenaline > 100 μg/24h (ph−ơng pháp huỳnh quang) - Noradrenaline > 250 μg/24h (ph−ơng pháp huỳnh quang) - Vanylmandelic Acid (VMA) > 35mmol/l
- Dẫn xuất metoxy (metadrenaline và normetadrenaline) >2000μg/24h - Dopamine < 400μ/24h
* Trong máu: Catecholamine máu so với catecholamine niệu độ nhạy của nó cao nh−ng độ đặc hiệu thấp hơn. Catécholamine máu dễ cho kết quả d−ơng tính giả [63], thậm chí ngay động tác chọc tĩnh mạch lấy máu cũng có nguy cơ phóng thích catecholamine. Cần l−u ý lấy máu trong cơn cao huyết áp. Trong t−ơng lai các định l−ợng miễn dịch phóng xạ hay miễn dịch-enzym có nhiều triển vọng hơn.
1.3.4.3. Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm (SA) bụng có độ nhạy 88%, chụp CLVT có độ nhạy 95% cho phép định vị u hai bên và lạc chỗ. Ngoài ra còn một số biện pháp thăm khám hình ảnh khác nh−: cộng h−ởng từ (CHT), chụp nhấp nháy với các chất đồng vị phómg xạ hay định l−ợng phân mẫu hormon nhờ đặt catheter TMCD cho phép định vị chính xác hơn vị trí u.
1.3.4.4. Điều trị pheochromocytome
Phẫu thuật cắt bỏ u gắn liền với việc điều trị chung gồm có điều trị nội khoa tr−ớc, trong và sau mổ. Chuẩn bị tr−ớc mổ để điều trị tạm thời tác dụng
làm co mạch giúp giảm thể tích tuần hoàn của catecholamine [193]. Trong quá trình gây mê, hồi sức cần theo dõi sát huyết động để điều chỉnh rối loạn nh− tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim khi thăm dò, phẫu tích u, hoặc trụy mạch tụt huyết áp sau khi cắt bỏ u. Ngày nay, điều trị khỏi và triệt để pheochromocytome là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ u và tuyến với tỷ lệ khỏi 90%. Tỷ lệ tử vong 2-5%. Sau mổ huyết áp trở lại bình th−ờng là 95%. Điều trị khỏi cao huyết áp 80%. Sự tồn tại cao huyết áp có ý nghĩa tự phát, hay sự tồn tại những vị trí khác của pheochromocytome do cắt bỏ không hoàn toàn, cũng có thể do tính chất ác tính của u với những vị trí di căn. Trong một số tr−ờng hợp thứ phát sau tai biến thắt phải động mạch cực trên thận. Rối loạn đ−ờng máu sẽ thoái lui sau một vài ngày.
1.3.5. U tuyến th−ợng thận phát hiện ngẫu nhiên
Những khối u TTT phát hiện ngẫu nhiên th−ờng là những khối u không chế tiết, hoặc thể tiềm tàng nên không có triệu chứng rõ rệt [172], chúng đ−ợc phát hiện tình cờ và ngẫu nhiên qua thăm khám chẩn đoán hình ảnh vì triệu chứng của một bệnh khác. Sự ra đời của chẩn đoán siêu âm và nhất là chụp CLVT có ý nghĩa rất quan trọng với sự phát hiện nhóm u này, nó cho phép thấy rõ những u TTT có kích th−ớc nhỏ (< 10mm) đến các u lớn (> 100mm) với độ chính xác 95%, đặc biệt rất có ý nghĩa trong chỉ định phẫu thuật.
1.3.6. Nang tuyến th−ợng thận
Nang tuyến th−ợng thận th−ờng đ−ợc phát hiện tình cờ, đôi khi có triệu chứng: đau l−ng, buồn nôn, sờ thấy u, rất hiếm gặp cao huyết áp. Nang TTT có tần xuất rất thấp với tỷ lệ 1/40.000, th−ờng ở một bên và kích th−ớc thay đổi khác nhau. Kearney và Asbea House chia nang tuyến th−ợng thận thành 3 nhóm:
bởi tế bào nội mô, th−ờng nang bạch mạch, u máu dạng nang hiếm gặp hơn.
2. Nang biểu mô chiếm 9%, kích th−ớc nhỏ, thành là lớp biểu mô. 3. Nang giả th−ợng thận chiếm 39%, hình thành thứ phát sau khối
máu tụ TTT không đ−ợc chẩn đoán (do chấn th−ơng, sốc, bỏng), thành nang là một lớp sơ dày có vôi hóa không đ−ợc lót bởi lớp nội mô hay biểu mô và có lắng đọng hémesiderine, nang chứa dịch đặc màu nâu nhạt.
Chẩn đoán lâm sàng và xét nghiệm nang TTT không có dấu hiệu đặc tr−ng.
Chẩn đoán hình ảnh: SA có hình ảnh dịch trống âm với độ tăng âm phía sau, hình giả nụ sùi trong nang hoặc mức lắng đọng dịch nằm ngang và di động khi thay đổi t− thế bệnh nhân, có vách ngăn khi giả nang lâu ngày. CLVT phát hiện khối u có tỷ trọng dịch, ranh giới rõ, tổ chức trong nang không ngấm thuốc, thành nang mỏng có ngấm thuốc.
1.4. Các ph−ơng pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh 1.4.1. Chụp X quang th−ờng quy 1.4.1. Chụp X quang th−ờng quy
Chụp X quang th−ờng qui có nhiều hạn chế, nó chỉ có thể cho thấy những dấu hiệu gián tiếp, không đặc hiệu nh−: bóng mờ thận bị đẩy thấp, đè đẩy các tạng lân cận khác, vôi hóa vị trí tuyến th−ợng thận.
1.4.2. Chụp X quang có bơm hơi sau phúc mạc
Ph−ơng pháp chụp X quang có bơm hơi sau phúc mạc là thủ thuật đơn giản, dễ thực hiện, chi phí thấp, có thể phát hiện đ−ợc u tuyến th−ợng thận. Để tăng giá trị chẩn đoán có thể phối hợp thêm chụp niệu đồ tĩnh mạch. Ngày nay ph−ơng pháp này ít đ−ợc sử dụng do có một số tai biến và độ chính xác không cao, dễ nhầm lẫn với một khối u ngoài phúc mạc khác.
1.4.3. Chụp động mạch th−ợng thận
Ph−ơng pháp chụp chọn lọc hệ thống động mạch tuyến th−ợng thận, tiến hành theo kỹ thuật Seldinger, cho thấy sự t−ới máu của tuyến th−ợng thận và ranh giới khối u. Đặc biệt có giá trị với những u tăng sinh mạch máu, nhất là trong tr−ờng hợp ung th− vỏ th−ợng thận và pheochromocytome. Nh−ợc điểm chính của ph−ơng pháp này là bệnh nhân phải chịu đựng một thủ thuật, thao tác phức tạp [32],[69] .
1.4.4. Chụp tĩnh mạch th−ợng thận
Cho thấy hình ảnh th−ơng tổn khá rõ. Tuy nhiên do có nhiều tai biến sau thủ thuật nh− dính quanh thận, đau l−ng kéo dài, thậm chí có thể tắc mạch hoặc chảy máu, ngày nay hầu nh− không đ−ợc sử dụng.
1.4.5. Chẩn đoán siêu âm
Siêu âm là ph−ơng pháp thăm dò chẩn đoán u tuyến th−ợng thận có hiệu quả với −u điểm đơn giản, nhanh, dễ áp dụng, không gây hại cho ng−ời bệnh và thầy thuốc [9], [115], [164]. Hiện nay, SA luôn đ−ợc nhắc đến nh− chỉ định đầu tiên để thăm dò hình thái u tuyến th−ợng thận. Theo Gunther [133], với u có kích th−ớc lớn hơn 20mm độ nhạy của SA và chụp cắt lớp vi tính là nh− nhau. Trong hoàn cảnh thực tế Việt Nam hiện nay, khi các ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao nh−: CHT, chụp cắt lớp vi tính còn ch−a thực sự phổ cập thì SA là ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên mang tính sàng lọc với bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ u tuyến th−ợng thận.
1.4.6. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính là ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh rất hiệu quả, áp dụng tốt cho chẩn đoán u tuyến th−ợng thận[13], [18], [24], [103], [116]. CLVT có thể làm rõ một TTT bình th−ờng hay bệnh lý, thậm chí phát hiện đ−ợc một khối u có kích th−ớc d−ới 5mm. Với kỹ thuật đo tỷ trọng của khối u nó sơ bộ cho phép đánh giá đ−ợc bản chất của khối u và mối liên quan của
u với mô và tạng lân cận, kết hợp với kỹ thuật bơm thuốc TM CLVT có thể đánh giá tình trạng mạch máu tuyến th−ợng thận. Tuy nhiên ph−ơng pháp