Các ph−ơng pháp phẫu thuậ tu tuyến th−ợng thận

Một phần của tài liệu nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi các u tuyến thượng thận lành tính tại bệnh viện việt đức giai đoạn 1998-2005 (Trang 40)

1.5.1. Ph−ơng pháp mổ kinh điển (mổ mở)

1.5.1.1. Đờng trớc qua phúc mạc Hình 1.6: Đờng ngang Hình 1.7: Đờng giữa Hình 1.8: Đờng dới sờn 2 bên

Việc tiếp cận TTT theo đ−ờng tr−ớc qua phúc mạc gồm hai thì: (1) Mở thành bụng vào ổ phúc mạc ; (2) Mở phúc mạc thành sau để vào khoang sau phúc mạc.

Có ba đ−ờng mở thành bụng tr−ớc:

- Đ−ờng giữa: đ−ờng mổ rộng và có thể mở lên ngực (H 1.7).

- Đ−ờng ngang: là đ−ờng rạch ngang từ x−ơng s−ờn 10 hoặc 11 kéo sang x−ơng s−ờn 10 hoặc 11 bên đối diện (H 1.6).

- Đ−ờng d−ới s−ờn: đ−ờng rạch d−ới bờ s−ờn 2-3 khoát ngón tay, chỉ định

tốt cho u một bên; khi cần thiết thăm dò tuyến th−ợng thận bên đối diện, sử dụng đ−ờng rạch d−ới s−ờn hai bên hình chữ V ng−ợc (H 1.8).

- Ưu điểm của đ−ờng tr−ớc qua phúc mạc: phẫu tích thuận lợi, sớm

kiểm soát TMTTC, dễ dàng xử lý chảy máu trong mổ và có thể thực hiện đ−ợc khi có khối u ở cả hai bên.

- Nh−ợc điểm đ−ờng tr−ớc qua phúc mạc: khó phẫu tích đối với bệnh

nhân béo, nguy cơ gây chấn th−ơng chảy máu các tạng đặc cao, nhất là ở bên trái nguy cơ tổn th−ơng lách có thể lên tới 15 đến 20%. Những biến chứng về thành bụng th−ờng gặp, đặc biệt là ở bệnh nhân hội chứng Cushing.

1.5.1.2. Đờng ngực-bụng và đờng Fey - Đ−ờng ngực-bụng là

đ−ờng rạch từ khoang liên s−ờn 8-9 trên đ−ờng nách sau kéo dài chéo xuống đến đ−ờng giữa trên rốn. Đ−ờng này đ−ợc chỉ định cho những khối u ác tính, xâm lấn tại

chỗ, nhất là xâm lấn tĩnh mạch. - Đ−ờng Fey là sự thay đổi

nhỏ của đ−ờng ngực-bụng, đ−ờng rạch từ mặt ngoài x−ơng s−ờn 11, h−ớng xuống hố chậu, dừng lại ở phía trong và cách gai chậu tr−ớc trên 2cm đến 3cm. Màng phổi, ngách s−ờn-hoành màng phổi đ−ợc bóc tách và đẩy lên cao.

Hình 1.9: Đờng ngực-bụng

- Ưu điểm: kiểm soát đ−ợc những khối u có kích th−ớc lớn và tĩnh mạch chủ d−ới đoạn trên và sau gan, cho phép kiểm soát cả màng tim khi có những xâm lấn tĩnh mạch chủ d−ới của u tuyến th−ợng thận.

- Nh−ợc điểm: xâm hại nhiều tổ chức, sự kết hợp nh−ợc điểm của

đ−ờng ngực và đ−ờng bụng với nguy cơ tổn th−ơng thần kinh hoành.

1.5.1.3. Đờng sờn lng

Đ−ờng rạch theo x−ơng s−ờn 11 hay x−ơng s−ờn 12 ở phía sau, h−ớng đi chếch về phía bụng, phúc mạc đ−ợc đẩy ra tr−ớc, màng phổi và cơ hoành đ−ợc đẩy lên cao, thận đ−ợc hạ thấp, gan đ−ợc đẩy lên.

- Ưu điểm: thay thế trong tr−ờng hợp gặp khó khăn ở các đ−ờng mổ khác.

- Nh−ợc điểm: Tiếp cận TTT rất khó, không thể tiếp cận hai bên cùng một lúc, đặc biệt không cho phép kiểm soát từ đầu những cuống mạch.

1.5.1.4. Đờng sau

Young đề xuất từ năm 1936, là một đ−ờng mở thắt l−ng sau không cắt x−ơng s−ờn. Smithwick đã cải tiến có kèm theo cắt x−ơng s−ờn 12, thậm chí cả x−ơng s−ờn 11. Đ−ờng mổ rạch qua vùng thắt l−ng, dọc bờ ngoài khối cơ chung rồi mở trực tiếp vào TTT. Mayor cải tiến bằng đ−ờng rạch hình gậy hockey với đoạn chếch đi theo trục của x−ơng s−ờn 11 hay 12.

- Ưu điểm:ít tổn th−ơng tổ chức, đ−ờng vào lý t−ởng trực tiếp thăm dò rõ tuyến th−ợng thận, cho phép thực hiện hai bên cùng lúc.

- Nh−ợc điểm: t− thế nằm sấp gây trở ngại cho gây mê hồi sức, tr−ờng

mổ hẹp gây khó khăn cho phẫu thuật cắt bỏ những khối u có kích th−ớc lớn (>50mm) và hạn chế khả năng kiểm soát mạch máu tr−ớc khi phẫu tích u.

1.5.2. Ph−ơng pháp phẫu thuật u tuyến th−ợng thận qua mổ nội soi:

Phẫu thuật u tuyến th−ợng thận qua nội soi gồm 2 đ−ờng vào: đ−ờng trong phúc mạc và đ−ờng sau phúc mạc.

1.5.2.1. Đờng trong phúc mạc

Gagner. M thực hiện lần đầu tiên tháng 11 năm 1992 [73]. Bệnh nhân đ−ợc đặt theo t− thế nghiêng bên, bơm hơi trong ổ phúc mạc.

- −u điểm của ph−ơng pháp này là gây tổn th−ơng thành bụng ít, tạo ra một tr−ờng mổ rộng rãi, cho phép thực hiện những thao tác nội soi một cách hoàn hảo, sớm kiểm soát TMTTC tránh nguy cơ tăng tiết hormon khi mổ làm giảm rối loạn huyết động trong mổ, phẫu tích và sử lý sự chảy máu thuận lợi, hình ảnh đ−ợc khuyếch đại cho phép kiểm tra đ−ợc cả những mạch máu có kích th−ớc nhỏ, sử lý đ−ợc tổn th−ơng phối hợp.

- Nh−ợc điểm là dễ có nguy cơ gây tổn th−ơng các tạng trong ổ bụng.

1.5.2.2. Đờng sau phúc mạc

Mercan [126] mô tả đ−ờng sau phúc mạc năm 1995. Bệnh nhân nằm nghiêng bên. Bơm hơi thực hiện sau phúc mạc, áp lực khí 12-15 mmHg.

- −u điểm: là đ−ờng mổ xâm phạm tối thiểu, ít nguy cơ gây tổn th−ơng tạng trong ổ phúc mạc, đau sau mổ ít, ngày nằm viện ngắn, có tính thẩm mỹ.

- Nh−ợc điểm: phẫu tr−ờng hẹp, không kiểm soát tĩnh mạch th−ợng

thận chính ngay từ đầu, khó khăn khi sử lý chảy máu, áp lực bơm và tỷ lệ tràn khí d−ới da cao hơn so đ−ờng trong phúc mạc.

1.5.3. Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến th−ợng thận nội soi hỗ trợ bằng tay

Lan.C, Bennet. C và Ray. M mô tả năm 2002 [95]. Phạm vi ứng dụng của ph−ơng pháp còn ch−a đ−ợc phổ cập trên thế giới. Ngoài dụng cụ mổ nội soi thông th−ờng, ph−ơng pháp này đòi hỏi găng tay đặc biệt "Hand port" để thực hiện các thao tác hỗ trợ nội soi. −u điểm là sự kết hợp −u điểm của 2 ph−ơng pháp (nội soi và kinh điển). Chỉ định tốt

Hình 1.10: Hand port [95] cho những khối u lớn. Thời gian mổ ngắn. Tuy nhiên có hạn chế là đ−ờng mổ lớn, thao tác phức tạp, chi phí cao.

1.5.4. Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến th−ợng thận bởi robot

Năm 2001, Horgan và cộng sự công bố kỹ thuật cắt bỏ u tuyến th−ợng thận bởi robot [40]. Cho đến nay, trên thế giới mới có 10 báo cáo với khoảng 80 tr−ờng hợp u TTT đã đ−ợc mổ bằng robot [36], [81]. Đây là một ph−ơng pháp hoàn toàn mới mẻ, sự kết hợp cao của các ngành khoa học kỹ thuật. Do chi phí đầu t− ban đầu rất lớn, mổ bằng robot rất khó thực hiện ở những n−ớc có nền kinh tế còn khó khăn. Tại Việt Nam, phẫu thuật này cho đến nay ch−a đ−ợc áp dụng.

Robot hiện nay đang đ−ợc sử dụng là robot Davinci gồm 3 phần: bàn điều khiển, dàn máy, tay robot (một tay sử dụng camera, hai tay cầm dụng cụ phẫu thuật). Về kỹ thuật hoạt động của nó có phần nào giống nh− mổ nội soi thông th−ờng, các thao tác của robot đ−ợc thực hiện bởi phẫu thuật viên tại bàn điều khiển trung tâm; Với thời gian ngắn, số l−ợng còn hạn chế các tác giả ch−a bàn nhiều về −u và nh−ợc điểm của ph−ơng pháp này.

1.6. Những công trình nghiên cứu về bệnh lý vμ điều trị phẫu thuật u tuyến th−ợng thận:

1.6.1 Thế giới

Năm 1855, Addison. T đã mô tả hội chứng lâm sàng của suy tủy th−ợng thận, ông ghi nhận sự nhồi máu TTT khi mổ tử thi. Sequard. B (1856) đã chứng minh đ−ợc vai trò quan trọng của TTT đối với sự sống sau cái chết của con vật thí nghiệm khi ông cắt bỏ tuyến th−ợng thận hai bên của nó. Năm 1886, Frankel. F mô tả những triệu chứng lâm sàng của u tuỷ th−ợng thận ở một bệnh nhân nữ 18 tuổi với những dấu hiệu đau đầu dữ dội, đột ngột, từng cơn, nôn, mạch căng và viêm võng mạc bệnh nhân chết đột ngột, khi mổ tử thi phát hiện u tuyến th−ợng thận hai bên. Sau đó vài năm Manasse phát hiện u tủy th−ợng thận bắt màu thẫm với muối chrôm. Năm 1912, Ludwig. P đ−a ra thuật ngữ pheochromocytome để chỉ u tủy th−ợng thận (từ Pheochromocytome có nguồn gốc chữ Hy lạp phaios và chroma: có màu thẫm với muối crôm). Một sự phát hiện mới về tác dụng gây cao huyết áp của Beer, King và Prizmetal năm 1937, đã chứng minh Epinéphrine là tác nhân gây cơn cao huyết áp [137]. Năm 1949, Honton chứng minh sự có mặt của norepinephrine trong bệnh lý u tủy th−ợng thận. Năm 1890, Addison mô tả triệu chứng lâm sàng của suy TTT. Battin (1898) Little (1901) thông báo bệnh án một số bệnh nhân nữ có dấu hiệu thay đổi về hình thể: béo cục bộ, mặt tròn đỏ, rạn da, rậm lông, huyết áp cao, khi mổ tử thi có u TTT trái xuất huyết trong u. Glyn (năm 1911-1912) khi nghiên cứu bệnh án và kết quả mổ tử thi ông thấy có mối liên quan giữa khối u tuyến th−ợng thận và tuyến sinh dục, ông gọi đó là hội chứng sinh dục tuyến th−ợng thận. Tiếp theo nghiên cứu của Addison (1890) và Battin (1898), năm 1912, Cushing. H mô tả hội chứng cổ điển ở một bệnh nhân nữ: Béo thân, cao huyết áp, rậm lông và rạn da bụng, mổ tử thi phát hiện u tế bào thuỳ tr−ớc tuyến yên có quá sản TTT hai bên, sau này đ−ợc gọi là ''bệnh Cushing''. Năm 1913, Sicard và Reilly tìm

, Thorn nêu một tr−ờng hợp ung th− phế quản có dấu hiệu lâm sàng hội chứng Cushing. Kowach (1957) thông báo tiếp một tr−ờng hợp lâm sàng hội chứng Cushing trên bệnh nhân ung th− phế quản và tụy. Năm 1960, Liddle dùng nghiệm pháp ức chế dexamethasone để chẩn đoán phân biệt bệnh Cushing và hội chứng Cushing [70].

Năm 1949, Greep và Deane chứng minh khi cắt bỏ tuyến yên sẽ dẫn đến teo vùng bó và vùng l−ới của vỏ th−ợng thận và họ giả thiết vùng cầu là nơi tổng hợp, bài tiết mineralocorticoid. Năm 1952 James Tait, Sylvia Sympons, Reichtein đã cô lập đ−ợc aldosteron và năm 1955 thì tổng hợp đ−ợc hormon này. Conn. J. W (1954) đã mô tả hội chứng đặc tr−ng bởi các dấu hiệu: cao huyết áp động mạch, giảm kali máu và nhiễm kiềm chuyển hóa, hội chứng Conn đ−ợc biết đến từ đó d−ới một tên gọi khác nữa "hội chứng c−ờng aldosteron tiên phát" do u vỏ TTT và năm 1956 Brown. W thông báo điều trị khỏi hội chứng Conn bằng phẫu thuật.

Năm 1887 Phillips. M báo cáo 4 bệnh án nam tính giả, khi mổ tử thi thấy phì đại TTT hai bên. Marchand giả định rằng quá sản TTT có thể là nguyên nhân gây nam tính hóa ở nữ.

Về điều trị phẫu thuật u tuyến thợng thận: Năm 1889 Thorton thực hiện phẫu thuật u TTT bằng đ−ờng mổ hình chữ T ở bụng, những ngày sau mổ nặng nề và kéo dài, tuy nhiên bệnh nhân cũng qua khỏi. Năm 1923, Villard. E ở Lyon (Pháp) đã thực hiện cắt bỏ pheochromocytome, rất tiếc

Phải đến 3 năm sau Roux. C và Mayor. C đã báo cáo phẫu thuật thành công điều trị khỏi pheochromocytome [55]. Thời kỳ đầu phẫu thuật u TTT có đ−ờng mổ chung với cắt thận, nh−ng do đ−ờng mổ rộng gây tổn th−ơng nhiều cơ thành bụng, những khó khăn tiếp cận tuyến, xử lý tổn th−ơng và tỷ lệ biến chứng cao trong mổ dẫn tới những nguy cơ suy TTT, chảy máu trong mổ và nhiễm khuẩn sau mổ (hay gặp trong hội chứng Cushing) đ−a phẫu thuật này đến tình trạng nặng nề đặc biệt.

Việc lựa chọn ph−ơng pháp mổ, đ−ờng mổ u TTT đ−ợc các phẫu thuật viên rất quan tâm. Trong khoảng 40 năm gần đây phẫu thuật u TTT đã đạt đ−ợc kết quả rất khả quan. Năm 1960, Mornex. R [182] đã thu thập trên 500 phẫu thuật cắt bỏ pheochromocytome trên toàn thế giới với tỷ lệ tử vong d−ới 3%, Luton J. P (1981) công bố nghiên cứu cắt bỏ u tuyến th−ợng thận trên 329 bệnh nhân Cushing. Proyer. C [184] đã tổng kết 310 phẫu thuật cắt bỏ pheochromocytome tại ba trung tâm: Lille, Goteborg và Hannover từ năm 1951-1992. J.C. Năm 1994, Matinot thông báo điều trị phẫu thuật 57 tr−ờng hợp hội chứng c−ờng aldosterone tiên phát. Năm 1996, Crucitti. F tập họp 129 u vỏ th−ợng thân đ−ợc điều trị tại ý từ năm 1981 đến năm 1991.

Năm 1992 Gagner. M thực hiện cắt TTT qua nội soi đầu tiên và 1996 [73], ông thông báo 100 tr−ờng hợp phầu thuật nội soi u TTT. Cuối năm 1997 Smith đã thống kê trên thế giới đã có khoảng 600 tr−ờng hợp đ−ợc mổ u TTT qua nội soi [147]. Năm 2006 Brunt thông báo tiếp một thống kê (1977- 2003) của 10 tác giả đã mổ 1080 u TTT qua nội soi [43]. Phẫu thuật nội soi u TTT đ−ợc coi là một tiến bộ mới đã làm thay đổi thói quen của các phẫu thuật viên nội tiết, hứa hẹn t−ơng lai tốt đẹp trong điều trị ngoại khoa u TTT.

1.6.2. Việt Nam

Một số nghiên cứu về chẩn đoán u TTT đã đ−ợc công bố: Đặng Văn Chung năm 1971 [3], Nguyễn M−ời năm 1986 [17], Lê Huy Liệu năm 1991[15], Đỗ Trung Quân năm 1995 [19], Hoàng Đức Kiệt năm 1996, Đỗ Ngọc Giao năm 1999, Nguyễn Đình Minh năm 1999 [18] và Nguyễn Duy Huề năm 2004 [11] .

Phẫu thuật u TTT theo ph−ơng pháp kinh điển đã đ−ợc thực hiện vào những năm 1960-1970 bởi Tôn Thất Tùng, Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn Bửu Triều [4], [5], [26]. Năm 1972, Nguyễn Thuyên [24] thông báo kết quả điều trị phẫu thuật u tủy th−ợng thận tại Bệnh viện Việt Đức. Năm 1982, Nguyễn Trinh Cơ công bố 6 tr−ờng hợp phẫu thuật thành công hội chứng Cushing [3]. Năm 1981 Tôn Thất Tùng [26] thông báo 6 tr−ờng hợp hội chứng Conn đ−ợc điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Việt-Đức. Năm 1990, Nguyễn Đình Hối thông báo 1 tr−ờng hợp pheochromocytome ngoài TTT [10]. Năm 1995 Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Thị Xiêm công bố kết quả điều trị phẫu thuật 2 tr−ờng hợp nam tính hóa [23]. Năm 2001, Vũ Đức Hợp, Vũ Lê Chuyên [12] thông báo một số nhận xét về điều trị u tuyến th−ợng thận tại Bệnh viện Bình Dân. Năm 2001, Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ, Hoàng Long [25] thông báo kết quả điều trị cắt u TTT bằng ph−ơng pháp kiểm soát mạch máu qua 52 tr−ờng hợp tại Bệnh viện Việt Đức.

Phẫu thuật nội soi u TTT cũng đ−ợc triển khai tháng 8 năm 1998 tại Bệnh viện Việt Đức, b−ớc đầu đạt đ−ợc kết quả rất khả quan. Năm 1998, Trần Bình Giang [6] thông báo hai tr−ờng hợp cắt u TTT qua nội soi đầu tiên tại Việt Nam. Năm 2000, Trần Bình Giang- Nguyễn Đức Tiến báo cáo 30 tr−ờng hợp cắt u TTT qua nội soi tại Hội nghị nội soi châu á Thái Bình d−ơng tổ chức tại Singapore. Năm 2004, Vũ Lê Chuyên [2] thông báo 30 tr−ờng hợp cắt bỏ b−ớu TTT qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Bình dân thành phố Hồ Chí Minh. Năm 2006 Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến thông báo 140 tr−ờng hợp tại Hội nghị nội soi thế giới ở Hawai (Mỹ).

Chơng 3

kết quả nghiên cứu

3.1. Số liệu tổng quát: 3.1.1. Số l−ợng bệnh nhân 3.1.1. Số l−ợng bệnh nhân

Từ tháng 8 năm 1998 đến tháng 4 năm 2005, có 95 u tuyến th−ợng thận thuộc đối t−ợng nghiên cứu của đề tài, đ−ợc thăm khám, chẩn đoán và phẫu thuật theo ph−ơng pháp nội soi đ−ờng qua phúc mạc tại Bệnh viện Việt Đức. Các thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng đ−ợc làm chủ yếu tại Bệnh viện Việt Đức, có một số xét nghiệm sinh hoá thực hiện ở Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Hữu nghị, Bệnh viện trung −ơng Quân đội 108 và viện Quân Y 103. Số liệu thu đ−ợc cho các kết quả nh− sau:

3.1.2. Phân bố tuổi và giới:

3.1.2.1. Tuổi

Để có nhận định riêng về các u tuyến th−ợng thận, chẩn đoán phân loại u vỏ, tuỷ và nang theo tuổi và giới đ−ợc tập hợp nh− sau:

Bảng 3.1: Phân bố tuổi và giới

U tuỷ U vỏ Nang Tuổi Nam Nữ Tổng số Nam Nữ Tổng số Nam Nữ Tổng số Tổng số % < 20 4 1 5 0 4 4 0 0 0 9 9,5 21-30 2 6 8 2 11 13 1 1 2 23 24,2 31-40 4 7 11 3 13 16 1 3 4 31 32,6 41-50 5 11 16 0 3 3 1 3 4 23 24,2 > 50 3 1 4 2 3 5 0 0 0 9 9,5 Tổng số 18 26 44 7 34 41 3 7 10 95 100

Bảng 3.1 cho thấy: Tuổi mắc bệnh hay gặp ở lứa tuổi từ 21-40 tuổi, chiếm 56,8%. Tuổi

trung bình: 35,6 ± 11,8 tuổi (thấp nhất 10 tuổi và cao nhất 75 tuổi). 3.1.2.2. Giới Qua biểu đồ 3.1: Tỷ lệ nữ/nam là 66/29=2,27. Nữ mắc bệnh là 69,5% và nam là 30,5%. Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam 2,27

lần. Đối với u vỏ, nữ chiếm tỷ lệ rất cao 34/41 ( 82,92%)

Một phần của tài liệu nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi các u tuyến thượng thận lành tính tại bệnh viện việt đức giai đoạn 1998-2005 (Trang 40)

Tải bản đầy đủ (PDF)

(163 trang)