U không chế tiết và nang tuyến th−ợng thận th−ờng đ−ợc phát hiện ngẫu nhiên. Chúng không có dấu hiệu đặc tr−ng, đôi khi có biểu hiện mỏi l−ng và hội chứng u sau phúc mạc. Vì thế chúng th−ờng đ−ợc phát hiện tình cờ hoặc sau biến chứng. Để chẩn đoán đ−ợc u không chế tiết và nang TTT chỉ có thể dựa vào chẩn đoán hình ảnh. Theo Copeland [62] tỷ lệ phát hiện đ−ợc nhóm u này qua chụp CLVT là 0,6-1,35%, kết quả gần với những nghiên cứu khi mổ tử thi phát hiện 1-2% có u tuyến th−ợng thận. Thực tế sự phát hiện này th−ờng gặp trong ba tình huống sau: (1) Phát hiện ngẫu nhiên khi thăm khám hình ảnh vì một bệnh lý ngoài th−ợng thận. (2) Chỉ định thăm dò chẩn đoán hình ảnh để tìm kiếm một bệnh lý khác nhất là thận. (3) Biểu hiện triệu chứng liên quan khác với bệnh lý của tuyến th−ợng thận, nhất là bệnh lý về tiết niệu, khi thăm khám hình ảnh phát hiện u tuyến th−ợng thận. Kết quả nhóm nghiên cứu có 8 bệnh nhân phát hiện u tuyến th−ợng thận do đến khám vì dấu hiệu đau mỏi vùng thắt l−ng đơn thuần, 12 bệnh nhân đ−ợc phát hiện tình cờ khi khám SA và chụp cắt lớp vi tính.
Thái độ xử trí tr−ớc một u không chế tiết và nang tuyến th−ợng thận phải đ−ợc thực hiện trình tự qua 4 b−ớc: (1) Phân tích những dữ liệu hình thái. (2) Phân tích dữ liệu lâm sàng. (3) Phân tích dấu hiệu X quang và (4) Phân tích xét nghiệm hormon.
Thái độ điều trị: lập luận chẩn đoán cho phép tách biệt những bệnh nhân cần phải cắt bỏ th−ơng tổn là cần thiết, nh−ng cũng tránh những phẫu thuật cắt bỏ lạm dụng đối với những th−ơng tổn lành tính không tiến triển, không bài tiết, không có triệu chứng, tất nhiên không bỏ sót những khối u nguy cơ ác tính tiềm tàng. Trong nhóm nghiên cứu, u không chế tiết và nang tuyến th−ợng thận chỉ định mổ với kích th−ớc trung bình >44mm.
4.3. Đặc điểm của siêu âm vμ chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u tuyến th−ợng thận
4.3.1. Đặc điểm của siêu âm
4.3.1.1. Khả năng phát hiện u tuyến th−ợng thận của siêu âm
Hố tuyến th−ợng thận trên SA là hình tăng âm do chứa mỡ, nằm ở cực trên thận. Hình TTT trong hố thấy rõ ở thai nhi và trẻ sơ sinh, thấy khá rõ ở trẻ em và thiếu niên, thấy khó hơn ở ng−ời lớn và đặc biệt khó với những ng−ời béo. Hình dạng tuyến th−ợng thận trên SA th−ờng có hình tam giác, có vùng trung tâm tăng âm hơn vùng ngoại vi. Thăm dò SA trong chẩn đoán u tuyến th−ợng thận nhằm phát hiện có hay không u TTT, xác định vị trí, kích th−ớc, hình thái học và liên quan của u với thành phần xung quanh. Nghiên cứu của Portnoi kết quả độ nhạy của SA là 78,8%136], Shimazui. T là 86,4%, Cozar Olmo. J. M là 94%, J. Trojan là 96% và của Đỗ Ngọc Giao là 88% [9]. Nh− vậy kết quả của chúng tôi với độ nhạy 94,7% ở bảng 3. 13 phù hợp với nghiên cứu các tác giả trên. Vì sự đa dạng về bệnh lý u tuyến th−ợng thận, bệnh nhân đến khám SA có thể đ−ợc chia làm 2 nhóm:
- Nhóm một: Sự phát hiện u tuyến th−ợng thận là dựa trên cơ sở của những dấu hiệu lâm sàng h−ớng đến thăm khám SA .
- Nhóm 2: Sự phát hiện u tuyến th−ợng thận là tình cờ qua chẩn đoán hình ảnh. Siêu âm có thể phát hiện u TTT nh−ng chẩn đoán đặc tính u vỏ hay tủy không thể chỉ căn cứ vào hình ảnh mà phải phối hợp lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa. Thăm khám SA không phát hiện u TTT điều đó có nghĩa là đã gần nh− loại trừ đ−ợc nguyên nhân tại TTT. Đối với khối u tuyến th−ợng thận phát hịên tình cờ trên SA rất có ý nghĩa trong chỉ định điều trị bởi vì với những khối u kích th−ớc >30mm nguy cơ biến chứng ung th− khá cao [95]. Theo Portnoi các dấu hiệu SA không có khả năng phân biệt u lành hay ác tính trừ khi thấy di căn vào cơ quan lân cận, nh−ng nó có giá trị gợi ý h−ớng tới một chẩn đoán bản chất khối u [136]; khi một khối u >50mm kết hợp có dấu hiệu vôi hóa, hoại tử, hạch to trong ổ bụng, xâm lấn mô và tạng lân cận
thì khả năng ác tính là rất lớn và ng−ợc lại một khối u≤ 50mm đồng âm bờ đều gianh giới rõ thì th−ờng là lành tính [9].
Theo Martino đối với u tuyến th−ợng thận có kích th−ớc <10mm, độ nhạy SA rất thấp [121]. Tác giả cũng thấy rằng với những khối u kích th−ớc lớn (>50mm), th−ờng dễ chẩn đoán nhầm là do kích th−ớc u lớn thì tỷ lệ ác tính cao, u xâm lấn xung quanh làm cho ranh giới giữa u và thành phần xung quanh không rõ trên SA. Nhận định trên phù hợp kết quả nhóm nghiên cứu, trong 5 tr−ờng hợp âm tính giả có 3 tr−ờng hợp u có kích th−ớc <20mm mà SA không phát hiện đ−ợc, 2 tr−ờng hợp u có kích th−ớc >50mm siêu âm chẩn đoán nhầm u sau phúc mạc. Thăm khám SA bên phải dễ dàng hơn so bên trái, do ở bên phải có gan làm cửa sổ và trên các phim chụp cắt ngang có TMCD và cực trên thận làm mốc. Bên trái có khó khăn hơn vì khi thức hiện các lớp cắt ngang th−ờng bị v−ớng hơi dạ dày, trên các lớp cắt dọc mặc dù có lách làm cửa sổ nh−ng bị v−ớng x−ơng s−ờn và hơi của đại tràng che lấp, hơn nữa TTT trái th−ờng nằm cao hơn so bên phải.
4.3.1.2.Những sai lầm khi thăm khám siêu âm tuyến th−ợng thận:
Hình giả u: trong khi đặt đầu dò theo đ−ờng chếch bên hình ảnh ĐMCB và TMCD có thể bị chồng một phần lên nhau và dễ bị nhầm với u TTT, hình ảnh lách phụ hoặc phần lồi ra của cực d−ới lách cũng dễ nhầm với giả u tuyến th−ợng thận. Hiện nay với máy SA thế hệ mới có thể nhận ra sự liên tục giữa hai phần đó.
Hình u: một khối u gan hạ phân thùy VI có phần ở trong nhu mô và phần lồi ra ngoài gan dễ nhầm với u tuyến th−ợng thận. Phần ranh giới đậm âm của khối u và phần mỡ tăng âm của gan, với một phần khuyết khi kết thúc ranh giới này gợi ý đến một khối u ngoài gan hoặc nếu phần lớn khối u nằm ngoài đ−ờng bờ của gan thì có thể nó có nguồn gốc từ ngoài gan. Tr−ờng hợp này cũng giống khối u ở thận. U tuyến th−ợng thận còn có thể nhầm với một số u sau phúc mạc khác vùng cực trên thận.
4.3.1.3. Một số đặc điểm hình ảnh siêu âm u tuyến th−ợng thận lành tính:
* Đặc điểm kích th−ớc: theo bảng 3.14 có 68 u tuyến th−ợng thận có kích th−ớc ≤ 50mm và chỉ có 24 u >50-100mm. Theo thống kê của Peix. L. J [186] qua 114 u vỏ th−ợng thận ác tính có 92% u có kích th−ớc > 60mm. Kết quả nghiên cứu của William cho thấy những u ác tính th−ờng có kích th−ớc >60mm [162]. Kết quả của chúng tôi phù hợp với các tác giả trên và đồng ý với ý kiến: kích th−ớc u là một trong những dấu hiệu giúp thầy thuốc lâm sàng h−ớng tới khả năng lành hay ác tính của u tuyến th−ợng thận.
* Đặc điểm âm học: nghiên cứu của Đỗ Ngọc Giao u tuyến th−ợng thận lành tính th−ờng giảm âm, bờ đều và rõ, ng−ợc lại những u tuyến th−ợng thận ác tính, th−ờng có âm hỗn hợp hoặc tăng âm, bờ không đều [9]. Kết quả nhóm nghiên cứu bảng 3.15 cho thấy u tuyến th−ợng thận lành tính có tỷ lệ giảm âm là 35,88%, tăng âm và hỗn hợp âm có tỷ lệ t−ơng đ−ơng nhau.
* Một số dấu hiệu siêu âm u tuyến th−ợng thận .
Kết quả nghiên cứu bảng 3.16 cho thấy dấu hiệu hoại tử trong u có 25% gặp chủ yếu nhóm u kích th−ớc >50mm. Dấu hiệu vôi hoá chỉ có 4,35%, trong đó phần lớn là nang TTT. Hạch to trong ổ bụng có 2 tr−ờng hợp chiếm 2,17%, nh−ng chỉ có 1 tr−ờng hợp đ−ợc mô tả trong cách thức phẫu thuật, sau mổ kết quả giải phẫu bệnh trả lời hạch viêm. Đè đẩy các tạng lân cận, SA phát hiện 14 tr−ờng hợp (15,21%), gặp ở nhóm u có kích th−ớc >50mm. Dấu hiệu xâm lấn có 4 tr−ờng hợp (4,35%), kết quả giải phẫu bệnh đều là lành tính, điều này có thể do phản ứng viêm tại chỗ gây dính vào mô và tạng xung quanh. Kết quả nhóm nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Ngọc Giao hoại tử trong u là 31%, hạch to ổ bụng 2,1%, vôi hoá u là 2,1%, đè đẩy và xâm lấn là 29,27%. Qua kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ các dấu hiệu trên gặp trong 92 đối t−ợng nghiên cứu mà SA mô tả là không cao.
Nh− vậy siêu âm là ph−ơng pháp CĐHA ảnh không xâm hại, đơn giản, dễ thực hiện, cho kết quả nhanh, chính xác, chi phí cho một lần thăm khám là 20.000 đồng Việt Nam phù hợp với hoàn cảnh n−ớc ta trong giai đoạn hiện
nay. Siêu âm đ−ợc đánh giá cao, có tính chất sàng lọc chẩn đoán ban đầu các u tuyến th−ợng thận .
4.3.2. Đặc điểm của chụp cắt lớp vi tính
Có nhiều thuật ngữ khác nhau để mô tả hình ảnh tuyến th−ợng thận bình th−ờng trên phim chụp CLVT nh− hình vệt thẳng, hình cong, hình sao chổi, hình tam giác hình chữ nhân, hình chữ V và hình chữ Y ng−ợc. Tuyến th−ợng thận bên phải nằm trong khoang mỡ hình tháp, tùy theo phần của tuyến thấy đ−ợc trên mặt cắt nó sẽ có hình chữ V hoặc chữ Y ng−ợc (82%). Hình ảnh khoang th−ợng thận trái trên lớp cắt có hình tam giác. Nhánh sau tuyến th−ợng thận trái đôi khi bị uốn cong hay cuộn tròn bởi lớp mỡ sau phúc mạc vì thế nó tạo nên hình ảnh giả nốt trên phim cắt lớp vi tính.
4.3.2.1. Khả năng phát hiện u tuyến th−ợng thân của cắt lớp vi tính
Theo bảng 3. 17 kết quả nghiên cứu cho thấy chụp CLVT u tuyến th−ợng thận có độ nhạy 96,8% phù hợp nghiên của Marois. C là 100% [126], của Nguyễn Duy Huề là 96,4% [11]. Chụp cắt lớp vi tính là ph−ơng pháp thăm khám tin cậy để phát hiện các dấu hiệu đè đẩy và xâm lấn của u TTT, đó là những dấu hiệu quan trọng cho phép h−ớng tới bản chất khối u. Trên phim CLVT dựa vào lớp mỡ sau phúc mạc ta có thể đánh giá mức độ xâm lấn của u với các tạng xung quanh. Nếu xung quanh khối u còn viền sáng của lớp mỡ ngăn cách với các tạng khác có nghĩa là ch−a có sự xâm lấn của u. Trong tr−ờng hợp không còn lớp mỡ ngăn cách này thì hoặc là u đã xâm lấn vào tạng hoặc u thứ phát từ tạng ra. Ki Whang Kim mô tả một tr−ờng hợp u gan phải có cuống chạy ra sau phúc mạc mà chẩn đoán nhầm là u tuyến th−ợng thận [107]. Nhiều tác giả khuyên nên bổ xung những hình ảnh tái tạo ở các mặt phẳng khác khi CLVT tuyến th−ợng thận [11],[18]- [107],[113],[146]. Những dấu hiệu: dính, đè đẩy thực tế rất khó phát hiện. Hạch to th−ờng hay gặp ở vị trí quanh rốn thận, quanh bó mạch thận và dọc ĐMCB. Tuy nhiên khi CLVT khẳng định có hạch to thì độ tin cậy cao và h−ớng tới một chẩn đoán ung th− TTT. Các dấu hiệu
huyết khối mạch và hạch to có ý nghĩa rất quan trọng trong chỉ định phẫu thuật u tuyến th−ợng thận.
4.3.2.2. Đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp u tuyến th−ợng thận lành tính:
* Đặc điểm kích th−ớc
Theo bảng 3.2 kích th−ớc trung bình của u tuyến th−ợng thận lành tính trong nhóm nghiên cứu là 40,25±23,05mm. Nghiên cứu của Nguyễn Duy Huề qua 2 nhóm: kích th−ớc nhóm u lành tính là 43,8mm và ác tính là 75,1mm [11] sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05, của Lee. M.J nhóm u lành tính là 21mm và nhóm u ác tính là 39mm [113] với p<0,01 . Kết quả nhóm nghiên cứu bảng 3.18 với u TTT lành tính có kích th−ớc ≤50mm chiếm 72,63% và >50mm chỉ có 27,37% với p<0,01 phù hợp với nghiên cứu của tác giả trong n−ớc nh−ng lớn hơn so tác giả n−ớc ngoài, điều này có thể do bệnh nhân của chúng tôi th−ờng đ−ợc phát hiện muộn. Nhận xét về kích th−ớc của u vỏ th−ợng thận, Hoàng Đức Kiệt [13] thấy rằng 90% u có kích th−ớc 20-40mm, Krobkin là 21mm, Caoili là 24mm và Nguyễn Đình Minh là 37,5mm [18]. Kết quả nhóm nghiên cứu của chúng tôi giao động tùy hội chứng do u vỏ gây ra (từ 20-44mm). Theo Hoàng Đức Kiệt u tủy có kích th−ớc <30mm chiếm tỷ lệ là 60% [13], Nguyễn Đình Minh là 55±2,74mm, theo các tác giả n−ớc ngoài nó thay đổi từ 30-60mm [113],[146]. Kết quả của nhóm nghiên cứu u tủy không chế tiết là 49mm±8,28mm, của pheochromocytome là 45,58mm±22,64mm.
* Đặc điểm cấu trúc (tr−ớc tiêm)
Đa số u tuyến th−ợng thận có cấu trúc đặc và đồng nhất. Theo Pepercorn. P. D [134] các u vỏ th−ợng thận có cấu trúc đặc và đồng nhất, đôi khi gặp cấu trúc hỗn hợp do hoại tử chảy máu trong u. Kết quả nhóm nghiên cứu bảng 3. 19 phù hợp nghiên cứu của Nguyễn Duy Huề có 64,3% u tuyến th−ợng thận có cấu trúc đặc, có 8,3% dạng nang và 27,3% có cấu trúc hỗn hợp, tác giả cũng cho thấy trong nhóm u vỏ 80% có cấu trúc đặc, 2,8% có cấu trúc nang còn lại là cấu trúc hỗn hợp [11]. . (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
U tuỷ th−ờng biểu hiện khối có cấu trúc dạng đặc, nh−ng cũng có thể gặp cấu trúc dạng nang hoặc hoại tử trung tâm. Hoàng Đức Kiệt gặp 100% u tuỷ tăng đậm độ không đồng nhất, Nghiên cứu của Nguyễn Duy Huề [11] là 56%, còn lại là hỗn hợp. Kết quả của chúng tôi u tủy có cấu trúc đặc là 52,5% và cấu trúc hỗn hợp là 47,5%.
* Đặc điểm hoại tử, vôi hoá, đè đẩy và xâm lấn:
Kết quả nghiên cứu theo bảng 3.20 cho thấy hoại tử trong u chiếm tỷ lệ không cao (15,79%) phù hợp nghiên cứu của Nguyễn Đình Minh là 16,7%. Theo Hoàng Đức Kiệt [13] hoại tử chiếm tỷ lệ cao trong ung th− tuyến th−ợng thận (66%). Dấu hiệu vôi hoá chúng tôi gặp 8,42% chủ yếu ở nhóm nang TTT. Nghiên cứu của Hoàng Đức Kiệt về dấu hiệu vôi hoá có sự khác biệt rõ giữa u lành và ác tính (11% cho u lành và 39% cho u ác tính với p<0,01), Nguyễn Đình Minh cũng cho kết quả t−ơng tự (7,7% u lành tính và 30% u ác tính với p<0,05). Đặc điểm đè đẩy và xâm lấn chủ yếu liên quan với thận, gan, lách và tụy.
Liên quan với thận: sự th−ờng gặp ở bên phải nhiều hơn bên trái, kết quả nghiên cứu của Nguyễn Duy Huề [11] gặp 72% ở bên phải và 28% ở bên trái với p<0,01. Sự khác biệt này đ−ợc giải thích do bên phải liên quan phía tr−ớc là gan và bên trái liên quan phía tr−ớc là ống tiêu hoá. Nguyễn Đình Minh cũng đ−a ra nhận xét: dấu hiệu này có sự khác biệt giữa u TTT lành tính và ác tính (đối với u ác tính đè đẩy thận là 50% và thâm nhiễm là 33,3% trong khi u lành tính là 28,2% đè đẩy và 11,5% thâm nhiễm). Kết quả nghiên cứu bảng 3. 20 phù hợp nghiên cứu nhóm u lành tính của các tác giả trên.
Liên quan với gan và lách: Nguyễn Đình Minh thấy rằng những khối u có kích th−ớc lớn (>50mm) th−ờng có ảnh h−ởng đến gan, lách và chiếm tỷ lệ cao trong ung th− TTT (khối u ác tính đè đẩy và xâm lấn gan 33,3 % trong khi u lành tính là 12,8 và 5,1%). Kinh nghiệm của Itai. Y [145] dấu hiệu đè đẩy đ−ợc thể hiện bằng giải thay đổi đậm độ sau tiêm thuốc cản quang (phần
tiếp giáp u và gan). Kết quả nhóm nghiên cứu bảng 3.20 gặp chủ yếu là dấu hiệu đè đẩy gan và lách.
Liên quan với tụy: do vị trí tuyến th−ợng thận nằm xa so với tụy, nên dấu hiệu này chỉ gặp khi u có kích th−ớc lớn (>50mm). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 5,54% có đè đẩy vùng đuôi tụy.
Chụp cắt lớp vi tính là một ph−ơng pháp CĐHA đ−ợc đánh giá cao, với độ nhạy của chẩn đoán là 96,8%, có khả năng phát hiện đ−ợc những khối u có kích th−ớc <10mm, cho thấy tình trạng phân bố mạch máu trong u, đặc biệt nó cho phép đo tỷ trọng của khối u để từ đó giúp các thầy thuốc lâm