4.4.4.1. T− thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ.
Sự phối hợp giữa t− thế bệnh nhân, gối kê và bàn mổ, đã làm tăng khoảng cách giữa bờ s−ờn và mào chậu, nâng khối u ra nông hơn, tạo ra một tr−ờng mổ rộng tiếp cận tuyến th−ợng thận dễ dàng hơn (H. 2. 3). Hầu hết các tác giả đã lựa chọn t− thế này [51],[75],[78],[105],[120],[123]. Vị trí kíp mổ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên thao tác và giúp kíp mổ dễ dàng quan sát, điều khiển dàn máy mổ.
4.4.4.2.Bơm hơi ổ bụng và vị trí đặt trocart
Chúng tôi thực hiện ph−ơng pháp bơm hơi mở trên tất cả các bệnh nhân, đây là ph−ơng pháp đ−ợc đa số phẫu thuật viên nội soi sử dụng vì những lợi thế của nó: đó là ph−ơng pháp an toàn, không mò mẫm, độ chính xác cao, ít nguy cơ tổn th−ơng tạng [64],[66],[78],[96],[120],[123]. Tuy nhiên ph−ơng pháp này có hạn chế là gây tổn th−ơng mô mềm.
4.4.4.3.Phẫu tích kiểm soát cuống mạch và giải phóng tuyến th−ợng thận:
* Bên phải.
Hạ dây chằng tam giác để dễ di động thuỳ gan phải, tạo đ−ờng vào cực trên u cũng nh− bộc lộ đ−ợc mặt tr−ớc của tĩnh mạch chủ d−ới (đoạn sau gan). Đ−ờng mở phúc mạc không nên sát bờ ngoài u và phúc mạc cực trên thận quá sớm nhằm tạo nên sự cố định, kéo u vào thành bụng và tách rời u khỏi bờ phải tĩnh mạch chủ d−ới. Quan trọng nhất là kiểm soát TMTTC, do có liên quan phức tạp với các mạch máu nên có không ít khó khăn khi kiểm soát TMTTC phải. Để an toàn khi kẹp TMTTC nên đặt 2 clip đầu tiên của đầu trung tâm. Tuyệt đối không đ−ợc dùng dao đốt điện để cắt. Bó mạch th−ợng thận giữa và d−ới th−ờng nằm lẫn trong tổ chức mỡ sau phúc mạc, nó đ−ợc thắt lại bằng 2 clip 5mm, l−u ý cẩn thận khi kẹp, nếu tuột nó sẽ tụt phía sau tĩnh mạch chủ d−ới sẽ rất khó khăn sử lý cầm máu.
* Bên trái.
Phẫu tích di động tốt lách và đuôi tụy sẽ không cần thiết phải sử dụng đến trocart số 4 (trong 60 tr−ờng hợp sau, chúng tôi không sử dụng trocart số
4). Bên trái có thuận lợi là TTT đ−ợc cột trụ cơ hoành tách nó khỏi bờ trái ĐMCB. Tuy nhiên lách và đuôi tụy gây cản trở nhiều trong khi phẫu tích. Di động tốt lách và đuôi tụy tạo tr−ờng nhìn rõ ràng vùng hố tuyến th−ợng thận trái. T− thế nằm nghiêng làm cho lách và đuôi tụy sau khi đ−ợc giải phóng sẽ tự rơi thẳng xuống, tách rời khỏi mặt tr−ớc cực trên thận và bờ d−ới tuyến th−ợng thận. ở đây bình diện phẫu tích là vô mạch, nếu trong quá trình phẫu tích xuất hiện chảy máu cần phải xem xét lại kỹ thuật phẫu tích và các mốc xác định. Quá trình này đ−ợc Smith. C. D [147] ví nh− việc mở một quyển sách mà các trang sách là: lách, đuôi tụy, mặt tr−ớc của cực trên thận trái và mặt tr−ớc của tuyến th−ợng thận, gáy sách là một đ−ờng thẳng kẻ v−ợt qua bờ giữa của tuyến th−ợng thận. Không di động tuyến dọc theo bờ bên nó quá sớm vì nh− vậy trọng l−ợng của tuyến đã làm nó rơi vào giữa gây cản trở bộc lộ bờ d−ới và giữa của tuyến th−ợng thận. Tr−ờng hợp lớp mỡ sau phúc mạc quá dày (gặp ở những bệnh nhân béo phì) phẫu tích khó khăn hơn. Lúc đó bờ d−ới và giữa của tuyến đ−ợc nhận biết bằng khoanh vùng và định khu theo vị trí giải phẫu thông qua động tác thăm dò gián tiếp qua dụng cụ nội soi. Nhờ sự vận dụng này chúng tôi đã mổ thành công cho những bệnh nhân có trọng l−ợng hơn 75 kilogam với chiều cao < 150cm, Smith đã mổ cho bệnh nhân nặng hơn 300 pounds (khoảng 136 kilogam) [147]. Phẫu tích TMTTC trái thuận lợi hơn so với bên phải bởi vì khu vực giữa bờ d−ới tuyến th−ợng thận và mặt tr−ớc cực trên thận trái đ−ợc xem nh− bình diện vô mạch, hơn nữa TMTTC trái dài, dễ kiểm soát. Với những u to có kích th−ớc > 50mm việc xác định TMTTC trái có thể khó khăn hơn trong tr−ờng hợp này ta thận trọng đẩy tuyến th−ợng thận sang phía bên và xuống d−ới. Kẹp TMTTC giống bên phải. Kiểm soát cuống mạch th−ợng thận giữa và trên l−u ý bám sát theo bờ trong tuyến đặc biệt l−u ý phát hiện và cầm máu bằng clip 5mm nhánh tĩnh mạch hoành d−ới trái đổ vào tĩnh mạch th−ợng thận chính trái.
4.4.4.4.Kiểm tra, cầm máu, lấy bệnh phẩm và dẫn l−u
ở bên phải l−u ý có những nhánh TMTTP đổ trực tiếp TMCD. Nếu máu chảy từ tổ chức mỡ sau phúc mạc có thể dùng đốt điện.
Việc lấy bỏ u sau khi đã cắt ra khỏi ổ bụng thông th−ờng đ−ợc thực hiện nh− sau: khối u đ−ợc đặt vào trong túi đựng bệnh phẩm chuyên dụng sau đó nó sẽ đ−ợc cắt nhỏ bởi máy nghiền bệnh phẩm và hút ra ngoài ổ bụng. Hiện nay, chi phí của túi đựng bệnh phẩm khoảng 160.000 đồng Việt Nam, giá thành máy nghiền cắt bệnh phẩm khoảng 100.000.000 đồng Việt Nam. Trong điều kiện khó khăn về kinh tế của Việt Nam hiện nay, chúng tôi đã sử dụng túi ny lông tự tạo giảm giá thành đáng kể (khoảng 5000 đồng Việt Nam), không sử dụng máy mà lấy bệnh phẩm bằng cách cắt thành miếng nhỏ trong túi rồi đ−a ra ngoài, đây là áp dụng thực tế đã làm giảm một phần chi phí đáng kể bệnh nhân. Trong tr−ờng hợp u có kích th−ớc lớn có thể mở rộng thêm đ−ờng rạch thành bụng vị trí trocart số 1 từ 2-3cm việc cắt nhỏ u sẽ thuận lợi hơn.
Dẫn l−u chúng tôi chỉ đặt khi không chắc chắn tuyệt đối về sự cầm máu và khi l−ợng n−ớc sử dụng cho bơm, rửa lớn hơn 500mml. Một dẫn l−u nhỏ có tráng silicol số 16 đặt ở vùng hố tuyến th−ợng thận, rút bỏ sau mổ 24h. Tr−ờng hợp bệnh nhân quá béo chú ý khâu lớp cân khó hơn. Chúng tôi không gặp tr−ờng hợp nào thoát vị vết mổ.
4.4.4.5. Cắt chọn lọc u tuyến th−ợng thận
Phẫu thuật nội soi cắt chọn lọc u tuyến th−ợng thận có thể thực hiện một cách an toàn và hiệu quả, nhiều tác giả [43],[47],[92],[93],[118],[124]- [163] cho rằng có thể cắt chọn lọc u một bên [97], cũng có thể cắt chọn lọc u hai bên [92] cùng một cuộc mổ, thậm chí có thể cắt chọn lọc u một bên và cắt toàn bộ bên đối diện [124]. Chỉ định rất tốt cho tr−ờng hợp bệnh nhân pheochromcytome có yếu tố gia đình nằm trong bệnh cảnh đa u nội tiết típ hai (Multiple Endocrine Neoplasia: MEN 2), Von Hippel-lindau [130], đối với những tr−ờng hợp u tuyến th−ợng thận không có yếu tố đình hiện còn tranh cãi [163],[114]. Với u một bên chỉ định tốt nhất cho những u có kích th−ớc nhỏ (<20-30mm) [43], u đơn độc, khu trú rõ, vị trí vùng ngoại vi tuyến. Các tr−ờng hợp khác cần phải cân nhắc để tránh nguy cơ tái phát sau mổ
[92],[60]. Với tr−ờng hợp tăng sinh vỏ th−ợng thận hai bên, một số tác giả cũng chủ tr−ơng cắt chọn lọc hai bên cùng một thì [92]. Điều quan trọng khi cắt chọn lọc u là xác định ranh giới vùng sẽ cắt. Vì thế việc sử dụng SA trong mổ là điều kiện cần thiết. TMTTC là tĩnh mạch chức năng rất quan trọng cho hoạt động nội tiết của TTT vì vậy việc cắt bỏ hay bảo tồn phải cân nhắc cho từng tr−ờng hợp. Thái độ xử trí với tĩnh mạch này còn phụ thuộc vào vị trí u so với nó. Theo ý kiến của đa số tác giả giải pháp tốt nhất là cố gắng bảo tồn tối đa TMTTC [93]. Trong tr−ờng hợp khả năng không bảo tồn đ−ợc TMTTC Martin. K khuyên chú ý bảo tồn tối đa hệ tĩnh mạch phụ bởi vì các TMTTP này nó sẽ thay thế TMTTC đảm bảo chức năng nội tiết cho phần tuyến còn lại [44,[118]. Về kỹ thuật bộc lộ, phẫu tích nhìn chung giống với cắt toàn bộ chỉ khi thực hiện cắt chọn lọc u thì khác. Các tác giả đều khuyên nên dùng dụng cụ cầm máu tự động (vascular stapler) hoặc dao siêu âm (Hamonic cappel) để cắt chọn lọc u vì nó đảm bảo hiệu quả an toàn cao về kỹ thuật cũng nh− chức năng phần còn lại của tuyến. Ikeda. Y và cộng sự [92] đã thông báo 9 tr−ờng hợp cắt chọn lọc u tuyến th−ợng thận cho kết quả nh− sau: Không có chuyển mổ mở, không có biến chứng và không có tử vong, chức năng nội tiết phần còn lại bình th−ờng (kiểm tra hocmon và xạ hình đồ), thời gian theo dõi sau mổ trung bình 20 tháng. Brauckhoff. M [45] qua 19 tr−ờng hợp cho kết quả t−ơng tự. Trong nhóm nghiên cứu số l−ợng cắt chọn lọc u còn hạn chế, có 7/95 tr−ờng hợp, các u đều có kích th−ớc <20mm (bảng 3. 22), lý do nhóm nghiên cứu ch−a mạnh dạn thực hiện là có khó khăn về ph−ơng tiện chẩn đoán và phẫu thuật.
4.4.5. Kết quả phẫu thuật:
4.4.5.1. Nguy cơ gây mê
Số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu chỉ định mổ nội soi nằm ở nhóm ASA II là 68,42% và ASA III là 31,58% (bảng 3. 21), đó là giới hạn an toàn đảm bảo thành công của gây mê hồi sức trong và sau mổ, phù hợp với nghiên cứu của Gockel. I [72] và cộng sự : ASA.II (55%) ; ASA III (45%), của Oboyle. C. J [132]. ASA.II (66%) ; ASA III (23%).
4.4.5.2. Thời gian mổ
Theo bảng 3. 23: Thời gian mổ trung bình trong nhóm nghiên cứu là 86 phút, phù hợp với các kết quả của : Gagner. M [78] là 123 phút (n=118), Dudley. N. E [66] là 120 phút, Valeri. A [159] là 92,5 phút, Terachi. T [158] là 240 phút(n=100), I. Gockel [75] là 99,5 phút (n=267) và Trần Bình Giang [8] là 80 phút (n=100). Thời gian mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố:
- Kinh nghiệm của phẫu thuật viên
Th−ờng là những tr−ờng hợp đầu tiên do b−ớc đầu triển khai kỹ thuật mới ph−ơng tiện ch−a đầy đủ, ch−a quen máy móc. Gây mê hồi sức, phẫu thuật viên còn ch−a có kinh nghiệm vì thế thời gian mổ lâu hơn.
Bảng 4.9: So sánh thời gian mổ với các tác giả khác
Tác giả Giai đoạn nghiên cứu Thời gian mổ p
Valeri [159] 1995-1997 1998-1999 2000-2001 148,9±28,6 125,6±22,5 92,5±18,3 0,0001 Nhóm nghiên cứu 1998-2001 2002-2005 100±48,6 82,5±45,7 0,001 Theo bảng 4.9 : Kết quả nghiên cứu của Valeri qua 3 giai đoạn cho thấy có sự khác biệt giữa các giai đoạn với p < 0,0001. Nhóm nghiên cứu qua 2 giai đoạn cho kết quả t−ơng tự (bảng 4.9).
- Thể trạng bệnh nhân: Đối với những bệnh nhân béo phì (hay gặp hội chứng Cushing) thành bụng dày mỡ đôi khi trong một số tr−ờng do ch−a có kinh nghiệm đặt trocart dẫn tới chiều dài của một số dụng cụ không đủ để thực hiện một số thao tác, hơn nữa trong những tr−ờng hợp này lớp mỡ quanh thận lại rất dày che lấp hoàn toàn khối u, phải thực hiện cắt bớt tổ chức mỡ sau phúc mạc quanh thận và tuyến th−ợng thận. Trong nhóm nghiên cứu thời gian mổ kéo dài hầu nh− đều rơi vào bệnh nhân hội chứng Cushing có thời gian mổ trung bình là 93,33±56,90 phút.
- Vị trí của u
Bên phải th−ờng lâu hơn bên trái do sự có mặt của TMCD. Theo Gagner. M [78] bên phải là 138 phút, bên trái 102 phút, I. Gockel [75] 90 phút (40-215 phút) cho bên trái và 200 phút (195-315 phút) cho bên phải, của nhóm nghiên cứu: bên phải 105 phút, bên trái 80 phút.
- Kích th−ớc của u
Bảng 4.10: So sánh thời gian mổ nội soi u tuyến th−ợng thận có kích th−ớc ≤50mm và >50mm-100mm Thời gian mổ Tác giả U ≤ 50mm U >50mm-100mm p Kneist 90 125 0,0004 Nhóm nghiên cứu 75 96 0,03
Với những khối u có kích th−ớc >50mm thời gian mổ lâu hơn do tăng sinh mạch máu, xâm lấn, chèn ép xung quanh, làm hẹp tr−ờng mổ, khó khăn khi di động, phẫu tích giải phóng u, đặc biệt khi kiểm soát TMTTC bên phải.
Theo bảng 4.10: Nghiên cứu của Kneist [160] ở 2 nhóm u có kích th−ớc ≤ 50mm và > 50mm, kết quả cho thấy sự khác biệt về thời gian mổ giữa 2 nhóm với p=0,0004. Kết quả nghiên cứu của đề tài cũng cho thấy có sự khác biệt về thời gian mổ của 2 nhóm với p=0,03.
- Bản chất u: Thời gian mổ kéo dài gặp nhiều ở u chế tiết, do khó khăn trong mổ và hồi sức bệnh nhân, u dễ nhạy cảm với kích thích trong mổ, dễ giải phóng hormon, làm rối loạn huyết động trong mổ nhất là những bệnh nhân có rối loạn nội tiết tr−ớc mổ, hay gặp pheochromocytome. Janetschek [130] thông báo thời gian mổ cho pheochromocytome là 150 phút (90-240), Mobius. C. D [123] là 243 phút (125-360), Marcos. C [122] là 125 phút (75- 195), của chúng tôi là 96,75±52,39 phút
4.4.5.3. Số l−ợng máu mất trong mổ và truyền máu
Theo biểu đồ 3. 2 số l−ợng máu mất trong mổ của nhóm nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác (bảng 4.11). Số l−ợng máu mất trong mổ phụ thuộc nhiều yếu tố: bản chất, kích th−ớc, vị trí u và kinh nghiệm phẫu thuật viên. Chúng tôi gặp chủ yếu giai đoạn đầu, 35 tr−ờng hợp đầu tiên (1998-2001) số l−ợng máu mất trong mổ là 120ml. L−ợng máu mất nhiều rơi vào một số tr−ờng hợp tai biến chảy máu trong mổ (từ 300- 750mml). Có ba tr−ờng hợp phải chuyển mổ mở để cầm máu.
Nhóm nghiên cứu gặp bốn bệnh nhân phải truyền máu do chảy máu. Số l−ợng máu truyền trung bình là 450mml (250-750 ml): Có ba u tuỷ chiếm 75%, một hội chứng Conn chiếm 25%, cả bốn tr−ờng hợp u đều có kích th−ớc > 50mm, có ba tr−ờng hợp phải chuyển mổ mở cầm máu. Kết quả của Chapuis [171] là 2/15 tr−ờng hợp (20%) phải truyền máu trong mổ. Yukio Naya [160] nghiên cứu 2 nhóm: u TTT ≤60mm và U>60mm, kết quả l−ợng máu mất của nhóm u >60mm là 212ml và nhóm u≤60mm là 30ml, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy p<0,001.
Bảng 4.11: Số l−ợng máu mất trong mổ của các tác giả
Tác giả Năm thông báo n L−ợng máu mất
(ml) Gagner[78] Smith[147] Bonjer[52] Valeri[159] Oboyle[132] Igockel[75] Trần Bình Giang[8] Nhóm nghiên cứu 1997 1999 2000 2002 2003 2005 2004 2005 100 30 125 91 152 276 100 95 70 70 150 200 80 50 120 67
4.4.5.4. Rối loạn huyết động trong mổ
* Tăng huyết áp khi phẫu tích.
Hầu nh− tất cả u chế tiết khi mổ đều có tăng huyết áp. Nhóm nghiên cứu chỉ đề cập đến tr−ờng hợp huyết áp >200/110mmHg. Kết quả nghiên cứu có 14 tr−ờng hợp huyết áp > 200/120 mmHg. Cơn cao nhất gặp trong khi mổ là 300/160mmHg. Trong 14 pheochromocytome có rối loạn huyết động tr−ớc mổ đều có tăng huyết áp từ 170-300/110-160mmHg, catecholamine tăng từ 0.12- 0.3 mmol/l. Nh− vậy những rối loạn huyết động trong mổ đều liên quan đến u hoạt động nội tiết và phù hợp với tác dụng sinh lý do catecholamine gây nên.
* Tụt huyết áp sau khi cặp tĩnh mạch th−ợng thận chính.
- Chỉ số tụt huyết áp khi huyết áp d−ới 90/60mmHg, không có kèm theo mất máu trong mổ. Tụt huyết áp sau cặp TMTTC liên quan tới u tủy do hiện t−ợng giảm đột ngột catecholamine trong máu. Việc nâng huyết áp cần hạn chế tối đa dùng thuốc co mạch, chủ yếu truyền dịch và máu, số l−ợng dịch bù phải dựa vào đo áp lực tĩnh mạch trung −ơng nh−ng không truyền quá nhiều và nhanh. Dự phòng những tai biến xảy ra do giảm khối l−ợng tuần hoàn, nhất là với t− thế nằm nghiêng phải chú ý tới hội chứng phù phổi cấp dễ có nguy cơ xảy ra. Kết quả nhóm nghiên cứu có 10 tr−ờng hợp tụt huyết áp sau cặp TMTTC (bảng 3. 5). Rối loạn huyết động phù hợp với cơ chế sinh bệnh lý u tuyến th−ợng thận. Nó chủ yếu liên quan đến pheochromocytome do tăng bài tiết catecholamine gây ra những rối loạn trên hệ thồng tuần hoàn [28],[34],[131]. Co mạch gây nên những cơn cao huyết áp, tăng tính nhạy cảm của cơ tim gây rối loạn nhịp, cơn nhịp nhanh trên thất, rung thất và hậu quả dẫn đến ngừng tim. Tụt huyết áp trụy tim mạch sau khi kẹp TMTTC hoặc cắt bỏ u do giảm đột ngột catecholamine trong máu. Nghiên cứu về sinh lý bệnh học cơ thể ng−ời ch−a thấy đ−ợc mối liên quan chức năng bệnh lý giữa hai vùng vỏ và tủy th−ợng thận, nh−ng với những biểu hiện lâm sàng có tăng huyết áp cơn, không có dấu hiệu hội chứng nội tiết của chứng tăng
cortisol máu, có tăng catecholamine và rối loạn huyết động trong mổ. Đây cũng là một đặc điểm của bệnh lý u tuyến th−ợng thận qua đó ta thấy việc chẩn đoán đặc tính u tr−ớc mổ là cần thiết.
* Kết quả nghiên cứu trên cho thấy để giảm rối loạn huyết động trong khi mổ nên: chuẩn bị tốt bệnh nhân tr−ớc mổ, hạn chế tối đa kích thích vào