4.3.1.1. Khả năng phát hiện u tuyến th−ợng thận của siêu âm
Hố tuyến th−ợng thận trên SA là hình tăng âm do chứa mỡ, nằm ở cực trên thận. Hình TTT trong hố thấy rõ ở thai nhi và trẻ sơ sinh, thấy khá rõ ở trẻ em và thiếu niên, thấy khó hơn ở ng−ời lớn và đặc biệt khó với những ng−ời béo. Hình dạng tuyến th−ợng thận trên SA th−ờng có hình tam giác, có vùng trung tâm tăng âm hơn vùng ngoại vi. Thăm dò SA trong chẩn đoán u tuyến th−ợng thận nhằm phát hiện có hay không u TTT, xác định vị trí, kích th−ớc, hình thái học và liên quan của u với thành phần xung quanh. Nghiên cứu của Portnoi kết quả độ nhạy của SA là 78,8%136], Shimazui. T là 86,4%, Cozar Olmo. J. M là 94%, J. Trojan là 96% và của Đỗ Ngọc Giao là 88% [9]. Nh− vậy kết quả của chúng tôi với độ nhạy 94,7% ở bảng 3. 13 phù hợp với nghiên cứu các tác giả trên. Vì sự đa dạng về bệnh lý u tuyến th−ợng thận, bệnh nhân đến khám SA có thể đ−ợc chia làm 2 nhóm:
- Nhóm một: Sự phát hiện u tuyến th−ợng thận là dựa trên cơ sở của những dấu hiệu lâm sàng h−ớng đến thăm khám SA .
- Nhóm 2: Sự phát hiện u tuyến th−ợng thận là tình cờ qua chẩn đoán hình ảnh. Siêu âm có thể phát hiện u TTT nh−ng chẩn đoán đặc tính u vỏ hay tủy không thể chỉ căn cứ vào hình ảnh mà phải phối hợp lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa. Thăm khám SA không phát hiện u TTT điều đó có nghĩa là đã gần nh− loại trừ đ−ợc nguyên nhân tại TTT. Đối với khối u tuyến th−ợng thận phát hịên tình cờ trên SA rất có ý nghĩa trong chỉ định điều trị bởi vì với những khối u kích th−ớc >30mm nguy cơ biến chứng ung th− khá cao [95]. Theo Portnoi các dấu hiệu SA không có khả năng phân biệt u lành hay ác tính trừ khi thấy di căn vào cơ quan lân cận, nh−ng nó có giá trị gợi ý h−ớng tới một chẩn đoán bản chất khối u [136]; khi một khối u >50mm kết hợp có dấu hiệu vôi hóa, hoại tử, hạch to trong ổ bụng, xâm lấn mô và tạng lân cận
thì khả năng ác tính là rất lớn và ng−ợc lại một khối u≤ 50mm đồng âm bờ đều gianh giới rõ thì th−ờng là lành tính [9].
Theo Martino đối với u tuyến th−ợng thận có kích th−ớc <10mm, độ nhạy SA rất thấp [121]. Tác giả cũng thấy rằng với những khối u kích th−ớc lớn (>50mm), th−ờng dễ chẩn đoán nhầm là do kích th−ớc u lớn thì tỷ lệ ác tính cao, u xâm lấn xung quanh làm cho ranh giới giữa u và thành phần xung quanh không rõ trên SA. Nhận định trên phù hợp kết quả nhóm nghiên cứu, trong 5 tr−ờng hợp âm tính giả có 3 tr−ờng hợp u có kích th−ớc <20mm mà SA không phát hiện đ−ợc, 2 tr−ờng hợp u có kích th−ớc >50mm siêu âm chẩn đoán nhầm u sau phúc mạc. Thăm khám SA bên phải dễ dàng hơn so bên trái, do ở bên phải có gan làm cửa sổ và trên các phim chụp cắt ngang có TMCD và cực trên thận làm mốc. Bên trái có khó khăn hơn vì khi thức hiện các lớp cắt ngang th−ờng bị v−ớng hơi dạ dày, trên các lớp cắt dọc mặc dù có lách làm cửa sổ nh−ng bị v−ớng x−ơng s−ờn và hơi của đại tràng che lấp, hơn nữa TTT trái th−ờng nằm cao hơn so bên phải.
4.3.1.2.Những sai lầm khi thăm khám siêu âm tuyến th−ợng thận:
Hình giả u: trong khi đặt đầu dò theo đ−ờng chếch bên hình ảnh ĐMCB và TMCD có thể bị chồng một phần lên nhau và dễ bị nhầm với u TTT, hình ảnh lách phụ hoặc phần lồi ra của cực d−ới lách cũng dễ nhầm với giả u tuyến th−ợng thận. Hiện nay với máy SA thế hệ mới có thể nhận ra sự liên tục giữa hai phần đó.
Hình u: một khối u gan hạ phân thùy VI có phần ở trong nhu mô và phần lồi ra ngoài gan dễ nhầm với u tuyến th−ợng thận. Phần ranh giới đậm âm của khối u và phần mỡ tăng âm của gan, với một phần khuyết khi kết thúc ranh giới này gợi ý đến một khối u ngoài gan hoặc nếu phần lớn khối u nằm ngoài đ−ờng bờ của gan thì có thể nó có nguồn gốc từ ngoài gan. Tr−ờng hợp này cũng giống khối u ở thận. U tuyến th−ợng thận còn có thể nhầm với một số u sau phúc mạc khác vùng cực trên thận.
4.3.1.3. Một số đặc điểm hình ảnh siêu âm u tuyến th−ợng thận lành tính:
* Đặc điểm kích th−ớc: theo bảng 3.14 có 68 u tuyến th−ợng thận có kích th−ớc ≤ 50mm và chỉ có 24 u >50-100mm. Theo thống kê của Peix. L. J [186] qua 114 u vỏ th−ợng thận ác tính có 92% u có kích th−ớc > 60mm. Kết quả nghiên cứu của William cho thấy những u ác tính th−ờng có kích th−ớc >60mm [162]. Kết quả của chúng tôi phù hợp với các tác giả trên và đồng ý với ý kiến: kích th−ớc u là một trong những dấu hiệu giúp thầy thuốc lâm sàng h−ớng tới khả năng lành hay ác tính của u tuyến th−ợng thận.
* Đặc điểm âm học: nghiên cứu của Đỗ Ngọc Giao u tuyến th−ợng thận lành tính th−ờng giảm âm, bờ đều và rõ, ng−ợc lại những u tuyến th−ợng thận ác tính, th−ờng có âm hỗn hợp hoặc tăng âm, bờ không đều [9]. Kết quả nhóm nghiên cứu bảng 3.15 cho thấy u tuyến th−ợng thận lành tính có tỷ lệ giảm âm là 35,88%, tăng âm và hỗn hợp âm có tỷ lệ t−ơng đ−ơng nhau.
* Một số dấu hiệu siêu âm u tuyến th−ợng thận .
Kết quả nghiên cứu bảng 3.16 cho thấy dấu hiệu hoại tử trong u có 25% gặp chủ yếu nhóm u kích th−ớc >50mm. Dấu hiệu vôi hoá chỉ có 4,35%, trong đó phần lớn là nang TTT. Hạch to trong ổ bụng có 2 tr−ờng hợp chiếm 2,17%, nh−ng chỉ có 1 tr−ờng hợp đ−ợc mô tả trong cách thức phẫu thuật, sau mổ kết quả giải phẫu bệnh trả lời hạch viêm. Đè đẩy các tạng lân cận, SA phát hiện 14 tr−ờng hợp (15,21%), gặp ở nhóm u có kích th−ớc >50mm. Dấu hiệu xâm lấn có 4 tr−ờng hợp (4,35%), kết quả giải phẫu bệnh đều là lành tính, điều này có thể do phản ứng viêm tại chỗ gây dính vào mô và tạng xung quanh. Kết quả nhóm nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Ngọc Giao hoại tử trong u là 31%, hạch to ổ bụng 2,1%, vôi hoá u là 2,1%, đè đẩy và xâm lấn là 29,27%. Qua kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ các dấu hiệu trên gặp trong 92 đối t−ợng nghiên cứu mà SA mô tả là không cao.
Nh− vậy siêu âm là ph−ơng pháp CĐHA ảnh không xâm hại, đơn giản, dễ thực hiện, cho kết quả nhanh, chính xác, chi phí cho một lần thăm khám là 20.000 đồng Việt Nam phù hợp với hoàn cảnh n−ớc ta trong giai đoạn hiện
nay. Siêu âm đ−ợc đánh giá cao, có tính chất sàng lọc chẩn đoán ban đầu các u tuyến th−ợng thận .