1.4.1. Chụp X quang th−ờng quy
Chụp X quang th−ờng qui có nhiều hạn chế, nó chỉ có thể cho thấy những dấu hiệu gián tiếp, không đặc hiệu nh−: bóng mờ thận bị đẩy thấp, đè đẩy các tạng lân cận khác, vôi hóa vị trí tuyến th−ợng thận.
1.4.2. Chụp X quang có bơm hơi sau phúc mạc
Ph−ơng pháp chụp X quang có bơm hơi sau phúc mạc là thủ thuật đơn giản, dễ thực hiện, chi phí thấp, có thể phát hiện đ−ợc u tuyến th−ợng thận. Để tăng giá trị chẩn đoán có thể phối hợp thêm chụp niệu đồ tĩnh mạch. Ngày nay ph−ơng pháp này ít đ−ợc sử dụng do có một số tai biến và độ chính xác không cao, dễ nhầm lẫn với một khối u ngoài phúc mạc khác.
1.4.3. Chụp động mạch th−ợng thận
Ph−ơng pháp chụp chọn lọc hệ thống động mạch tuyến th−ợng thận, tiến hành theo kỹ thuật Seldinger, cho thấy sự t−ới máu của tuyến th−ợng thận và ranh giới khối u. Đặc biệt có giá trị với những u tăng sinh mạch máu, nhất là trong tr−ờng hợp ung th− vỏ th−ợng thận và pheochromocytome. Nh−ợc điểm chính của ph−ơng pháp này là bệnh nhân phải chịu đựng một thủ thuật, thao tác phức tạp [32],[69] .
1.4.4. Chụp tĩnh mạch th−ợng thận
Cho thấy hình ảnh th−ơng tổn khá rõ. Tuy nhiên do có nhiều tai biến sau thủ thuật nh− dính quanh thận, đau l−ng kéo dài, thậm chí có thể tắc mạch hoặc chảy máu, ngày nay hầu nh− không đ−ợc sử dụng.
1.4.5. Chẩn đoán siêu âm
Siêu âm là ph−ơng pháp thăm dò chẩn đoán u tuyến th−ợng thận có hiệu quả với −u điểm đơn giản, nhanh, dễ áp dụng, không gây hại cho ng−ời bệnh và thầy thuốc [9], [115], [164]. Hiện nay, SA luôn đ−ợc nhắc đến nh− chỉ định đầu tiên để thăm dò hình thái u tuyến th−ợng thận. Theo Gunther [133], với u có kích th−ớc lớn hơn 20mm độ nhạy của SA và chụp cắt lớp vi tính là nh− nhau. Trong hoàn cảnh thực tế Việt Nam hiện nay, khi các ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao nh−: CHT, chụp cắt lớp vi tính còn ch−a thực sự phổ cập thì SA là ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên mang tính sàng lọc với bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ u tuyến th−ợng thận.
1.4.6. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính là ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh rất hiệu quả, áp dụng tốt cho chẩn đoán u tuyến th−ợng thận[13], [18], [24], [103], [116]. CLVT có thể làm rõ một TTT bình th−ờng hay bệnh lý, thậm chí phát hiện đ−ợc một khối u có kích th−ớc d−ới 5mm. Với kỹ thuật đo tỷ trọng của khối u nó sơ bộ cho phép đánh giá đ−ợc bản chất của khối u và mối liên quan của
u với mô và tạng lân cận, kết hợp với kỹ thuật bơm thuốc TM CLVT có thể đánh giá tình trạng mạch máu tuyến th−ợng thận. Tuy nhiên ph−ơng pháp này cũng có một số nh−ợc điểm: bệnh nhân phải chịu l−ợng tia X, chi phí cho một lần thăm khám đối với n−ớc kém phát triển còn khá cao.
1.4.7. Chụp cộng h−ởng từ
Hình ảnh u tuyến th−ợng thận trên cộng h−ởng từ đ−ợc xem là hoàn hảo [82], [91], [108] nhờ khả năng tạo ảnh đa dạng do sự đối quang của tổ chức trên các xung khác nhau ( xung T1 và T2). CHT cho phép xem xét các đặc điểm tổn th−ơng chính xác hơn so với CLVT. Gía trị của chẩn đoán u tuyến th−ợng thận bằng CHT có độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 94% [82]. Trên hình ảnh CHT, các xung cho nhiều thông tin về đặc điểm u tuyến th−ợng thận là T1, T2 và TE, chúng cho phép phân biệt đậm độ của khối u với các tạng lân cận (tín hiệu của khối u và tín hiệu của gan hoặc mỡ…). CHT cho các lát cắt đứng dọc và đứng ngang bổ sung cho những hạn chế của các ph−ơng pháp chẩn đoán khác, nó khẳng định vị trí TTT, khối u, và khả năng xâm lấn tới các tạng xung quanh nhờ kỹ thuật tiêm gadolinium tĩnh mạch. CHT còn cho phép chẩn đoán phân biệt u TTT lành và ác tính với độ chính xác 93%, độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 93% [82] . Hiện nay cộng h−ởng từ là một ph−ơng pháp rất có giá trị cho chẩn đoán u tuyến th−ợng thận; Trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam, nó còn ít đ−ợc sử dụng do chi phí quá cao.
1.4.8. Ghi xạ hình tuyến th−ợng thận
Năm 1971, Lieberman sử dụng 131 I-19-Iodochlesterol để chẩn đoán u tuyến th−ợng thận [18], [181]. Ưu điểm của ph−ơng pháp cho thấy đ−ợc sự quá sản của tuyến. Ngày nay, ph−ơng pháp này còn cho biết cả chức năng bài tiết của tuyến, thấy đ−ợc những khối u có kích th−ớc rất nhỏ và đặc biệt là phát hiện đ−ợc cả u lạc chỗ, thậm chí còn phân biệt đ−ợc hai vùng vỏ và tủy tuyến th−ợng thận. Tuy nhiên có hạn chế là bệnh nhân phải chịu một liều phóng xạ, thời gian thăm khám lâu (5-20 ngày), chi phí đầu t− lớn.
1.5. Các ph−ơng pháp phẫu thuật U tuyến th−ợng thận:1.5.1. Ph−ơng pháp mổ kinh điển (mổ mở) 1.5.1. Ph−ơng pháp mổ kinh điển (mổ mở)
1.5.1.1. Đ−ờng tr−ớc qua phúc mạc Hình 1.6: Đ−ờng ngang Hình 1.7: Đ−ờng giữa Hình 1.8: Đ−ờng d−ới s−ờn 2 bên
Việc tiếp cận TTT theo đ−ờng tr−ớc qua phúc mạc gồm hai thì: (1) Mở thành bụng vào ổ phúc mạc ; (2) Mở phúc mạc thành sau để vào khoang sau phúc mạc.
Có ba đ−ờng mở thành bụng tr−ớc:
- Đ−ờng giữa: đ−ờng mổ rộng và có thể mở lên ngực (H 1.7).
- Đ−ờng ngang: là đ−ờng rạch ngang từ x−ơng s−ờn 10 hoặc 11 kéo sang x−ơng s−ờn 10 hoặc 11 bên đối diện (H 1.6).
- Đ−ờng d−ới s−ờn: đ−ờng rạch d−ới bờ s−ờn 2-3 khoát ngón tay, chỉ định
tốt cho u một bên; khi cần thiết thăm dò tuyến th−ợng thận bên đối diện, sử dụng đ−ờng rạch d−ới s−ờn hai bên hình chữ V ng−ợc (H 1.8).
- Ưu điểm của đ−ờng tr−ớc qua phúc mạc: phẫu tích thuận lợi, sớm
kiểm soát TMTTC, dễ dàng xử lý chảy máu trong mổ và có thể thực hiện đ−ợc khi có khối u ở cả hai bên.
- Nh−ợc điểm đ−ờng tr−ớc qua phúc mạc: khó phẫu tích đối với bệnh
nhân béo, nguy cơ gây chấn th−ơng chảy máu các tạng đặc cao, nhất là ở bên trái nguy cơ tổn th−ơng lách có thể lên tới 15 đến 20%. Những biến chứng về thành bụng th−ờng gặp, đặc biệt là ở bệnh nhân hội chứng Cushing.
1.5.1.2. Đ−ờng ngực-bụng và đ−ờng Fey - Đ−ờng ngực-bụng là
đ−ờng rạch từ khoang liên s−ờn 8-9 trên đ−ờng nách sau kéo dài chéo xuống đến đ−ờng giữa trên rốn. Đ−ờng này đ−ợc chỉ định cho những khối u ác tính, xâm lấn tại
chỗ, nhất là xâm lấn tĩnh mạch. - Đ−ờng Fey là sự thay đổi
nhỏ của đ−ờng ngực-bụng, đ−ờng rạch từ mặt ngoài x−ơng s−ờn 11, h−ớng xuống hố chậu, dừng lại ở phía trong và cách gai chậu tr−ớc trên 2cm đến 3cm. Màng phổi, ngách s−ờn-hoành màng phổi đ−ợc bóc tách và đẩy lên cao.
Hình 1.9: Đ−ờng ngực-bụng
- Ưu điểm: kiểm soát đ−ợc những khối u có kích th−ớc lớn và tĩnh mạch chủ d−ới đoạn trên và sau gan, cho phép kiểm soát cả màng tim khi có những xâm lấn tĩnh mạch chủ d−ới của u tuyến th−ợng thận.
- Nh−ợc điểm: xâm hại nhiều tổ chức, sự kết hợp nh−ợc điểm của
đ−ờng ngực và đ−ờng bụng với nguy cơ tổn th−ơng thần kinh hoành.
1.5.1.3. Đ−ờng s−ờn l−ng
Đ−ờng rạch theo x−ơng s−ờn 11 hay x−ơng s−ờn 12 ở phía sau, h−ớng đi chếch về phía bụng, phúc mạc đ−ợc đẩy ra tr−ớc, màng phổi và cơ hoành đ−ợc đẩy lên cao, thận đ−ợc hạ thấp, gan đ−ợc đẩy lên.
- Ưu điểm: thay thế trong tr−ờng hợp gặp khó khăn ở các đ−ờng mổ khác.
- Nh−ợc điểm: Tiếp cận TTT rất khó, không thể tiếp cận hai bên cùng một lúc, đặc biệt không cho phép kiểm soát từ đầu những cuống mạch.
1.5.1.4. Đ−ờng sau
Young đề xuất từ năm 1936, là một đ−ờng mở thắt l−ng sau không cắt x−ơng s−ờn. Smithwick đã cải tiến có kèm theo cắt x−ơng s−ờn 12, thậm chí cả x−ơng s−ờn 11. Đ−ờng mổ rạch qua vùng thắt l−ng, dọc bờ ngoài khối cơ chung rồi mở trực tiếp vào TTT. Mayor cải tiến bằng đ−ờng rạch hình gậy hockey với đoạn chếch đi theo trục của x−ơng s−ờn 11 hay 12.
- Ưu điểm:ít tổn th−ơng tổ chức, đ−ờng vào lý t−ởng trực tiếp thăm dò rõ tuyến th−ợng thận, cho phép thực hiện hai bên cùng lúc.
- Nh−ợc điểm: t− thế nằm sấp gây trở ngại cho gây mê hồi sức, tr−ờng
mổ hẹp gây khó khăn cho phẫu thuật cắt bỏ những khối u có kích th−ớc lớn (>50mm) và hạn chế khả năng kiểm soát mạch máu tr−ớc khi phẫu tích u.
1.5.2. Ph−ơng pháp phẫu thuật u tuyến th−ợng thận qua mổ nội soi:
Phẫu thuật u tuyến th−ợng thận qua nội soi gồm 2 đ−ờng vào: đ−ờng trong phúc mạc và đ−ờng sau phúc mạc.
1.5.2.1. Đ−ờng trong phúc mạc
Gagner. M thực hiện lần đầu tiên tháng 11 năm 1992 [73]. Bệnh nhân đ−ợc đặt theo t− thế nghiêng bên, bơm hơi trong ổ phúc mạc.
- −u điểm của ph−ơng pháp này là gây tổn th−ơng thành bụng ít, tạo ra một tr−ờng mổ rộng rãi, cho phép thực hiện những thao tác nội soi một cách hoàn hảo, sớm kiểm soát TMTTC tránh nguy cơ tăng tiết hormon khi mổ làm giảm rối loạn huyết động trong mổ, phẫu tích và sử lý sự chảy máu thuận lợi, hình ảnh đ−ợc khuyếch đại cho phép kiểm tra đ−ợc cả những mạch máu có kích th−ớc nhỏ, sử lý đ−ợc tổn th−ơng phối hợp.
- Nh−ợc điểm là dễ có nguy cơ gây tổn th−ơng các tạng trong ổ bụng.
1.5.2.2. Đ−ờng sau phúc mạc
Mercan [126] mô tả đ−ờng sau phúc mạc năm 1995. Bệnh nhân nằm nghiêng bên. Bơm hơi thực hiện sau phúc mạc, áp lực khí 12-15 mmHg.
- −u điểm: là đ−ờng mổ xâm phạm tối thiểu, ít nguy cơ gây tổn th−ơng tạng trong ổ phúc mạc, đau sau mổ ít, ngày nằm viện ngắn, có tính thẩm mỹ.
- Nh−ợc điểm: phẫu tr−ờng hẹp, không kiểm soát tĩnh mạch th−ợng
thận chính ngay từ đầu, khó khăn khi sử lý chảy máu, áp lực bơm và tỷ lệ tràn khí d−ới da cao hơn so đ−ờng trong phúc mạc.
1.5.3. Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến th−ợng thận nội soi hỗ trợ bằng tay
Lan.C, Bennet. C và Ray. M mô tả năm 2002 [95]. Phạm vi ứng dụng của ph−ơng pháp còn ch−a đ−ợc phổ cập trên thế giới. Ngoài dụng cụ mổ nội soi thông th−ờng, ph−ơng pháp này đòi hỏi găng tay đặc biệt "Hand port" để thực hiện các thao tác hỗ trợ nội soi. −u điểm là sự kết hợp −u điểm của 2 ph−ơng pháp (nội soi và kinh điển). Chỉ định tốt
Hình 1.10: Hand port [95] cho những khối u lớn. Thời gian mổ ngắn. Tuy nhiên có hạn chế là đ−ờng mổ lớn, thao tác phức tạp, chi phí cao.
1.5.4. Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến th−ợng thận bởi robot
Năm 2001, Horgan và cộng sự công bố kỹ thuật cắt bỏ u tuyến th−ợng thận bởi robot [40]. Cho đến nay, trên thế giới mới có 10 báo cáo với khoảng 80 tr−ờng hợp u TTT đã đ−ợc mổ bằng robot [36], [81]. Đây là một ph−ơng pháp hoàn toàn mới mẻ, sự kết hợp cao của các ngành khoa học kỹ thuật. Do chi phí đầu t− ban đầu rất lớn, mổ bằng robot rất khó thực hiện ở những n−ớc có nền kinh tế còn khó khăn. Tại Việt Nam, phẫu thuật này cho đến nay ch−a đ−ợc áp dụng.
Robot hiện nay đang đ−ợc sử dụng là robot Davinci gồm 3 phần: bàn điều khiển, dàn máy, tay robot (một tay sử dụng camera, hai tay cầm dụng cụ phẫu thuật). Về kỹ thuật hoạt động của nó có phần nào giống nh− mổ nội soi thông th−ờng, các thao tác của robot đ−ợc thực hiện bởi phẫu thuật viên tại bàn điều khiển trung tâm; Với thời gian ngắn, số l−ợng còn hạn chế các tác giả ch−a bàn nhiều về −u và nh−ợc điểm của ph−ơng pháp này.
1.6. Những công trình nghiên cứu về bệnh lý vμ điều trị phẫu thuật u tuyến th−ợng thận:
1.6.1 Thế giới
Năm 1855, Addison. T đã mô tả hội chứng lâm sàng của suy tủy th−ợng thận, ông ghi nhận sự nhồi máu TTT khi mổ tử thi. Sequard. B (1856) đã chứng minh đ−ợc vai trò quan trọng của TTT đối với sự sống sau cái chết của con vật thí nghiệm khi ông cắt bỏ tuyến th−ợng thận hai bên của nó. Năm 1886, Frankel. F mô tả những triệu chứng lâm sàng của u tuỷ th−ợng thận ở một bệnh nhân nữ 18 tuổi với những dấu hiệu đau đầu dữ dội, đột ngột, từng cơn, nôn, mạch căng và viêm võng mạc bệnh nhân chết đột ngột, khi mổ tử thi phát hiện u tuyến th−ợng thận hai bên. Sau đó vài năm Manasse phát hiện u tủy th−ợng thận bắt màu thẫm với muối chrôm. Năm 1912, Ludwig. P đ−a ra thuật ngữ pheochromocytome để chỉ u tủy th−ợng thận (từ Pheochromocytome có nguồn gốc chữ Hy lạp phaios và chroma: có màu thẫm với muối crôm). Một sự phát hiện mới về tác dụng gây cao huyết áp của Beer, King và Prizmetal năm 1937, đã chứng minh Epinéphrine là tác nhân gây cơn cao huyết áp [137]. Năm 1949, Honton chứng minh sự có mặt của norepinephrine trong bệnh lý u tủy th−ợng thận. Năm 1890, Addison mô tả triệu chứng lâm sàng của suy TTT. Battin (1898) Little (1901) thông báo bệnh án một số bệnh nhân nữ có dấu hiệu thay đổi về hình thể: béo cục bộ, mặt tròn đỏ, rạn da, rậm lông, huyết áp cao, khi mổ tử thi có u TTT trái xuất huyết trong u. Glyn (năm 1911-1912) khi nghiên cứu bệnh án và kết quả mổ tử thi ông thấy có mối liên quan giữa khối u tuyến th−ợng thận và tuyến sinh dục, ông gọi đó là hội chứng sinh dục tuyến th−ợng thận. Tiếp theo nghiên cứu của Addison (1890) và Battin (1898), năm 1912, Cushing. H mô tả hội chứng cổ điển ở một bệnh nhân nữ: Béo thân, cao huyết áp, rậm lông và rạn da bụng, mổ tử thi phát hiện u tế bào thuỳ tr−ớc tuyến yên có quá sản TTT hai bên, sau này đ−ợc gọi là ''bệnh Cushing''. Năm 1913, Sicard và Reilly tìm
, Thorn nêu một tr−ờng hợp ung th− phế quản có dấu hiệu lâm sàng hội chứng Cushing. Kowach (1957) thông báo tiếp một tr−ờng hợp lâm sàng hội chứng Cushing trên bệnh nhân ung th− phế quản và tụy. Năm 1960, Liddle dùng nghiệm pháp ức chế dexamethasone để chẩn đoán phân biệt bệnh Cushing và hội chứng Cushing [70].
Năm 1949, Greep và Deane chứng minh khi cắt bỏ tuyến yên sẽ dẫn đến teo vùng bó và vùng l−ới của vỏ th−ợng thận và họ giả thiết vùng cầu là nơi tổng hợp, bài tiết mineralocorticoid. Năm 1952 James Tait, Sylvia Sympons, Reichtein đã cô lập đ−ợc aldosteron và năm 1955 thì tổng hợp đ−ợc hormon này. Conn. J. W (1954) đã mô tả hội chứng đặc tr−ng bởi các dấu hiệu: cao huyết áp động mạch, giảm kali máu và nhiễm kiềm chuyển hóa, hội chứng Conn đ−ợc biết đến từ đó d−ới một tên gọi khác nữa "hội chứng c−ờng aldosteron tiên phát" do u vỏ TTT và năm 1956 Brown. W thông báo điều trị khỏi hội chứng Conn bằng phẫu thuật.
Năm 1887 Phillips. M báo cáo 4 bệnh án nam tính giả, khi mổ tử thi thấy phì đại TTT hai bên. Marchand giả định rằng quá sản TTT có thể là nguyên nhân gây nam tính hóa ở nữ.
Về điều trị phẫu thuật u tuyến th−ợng thận: Năm 1889 Thorton thực hiện phẫu thuật u TTT bằng đ−ờng mổ hình chữ T ở bụng, những ngày sau mổ nặng nề và kéo dài, tuy nhiên bệnh nhân cũng qua khỏi. Năm 1923, Villard. E ở Lyon (Pháp) đã thực hiện cắt bỏ pheochromocytome, rất tiếc
Phải đến 3 năm sau Roux. C và Mayor. C đã báo cáo phẫu thuật thành công điều trị khỏi pheochromocytome [55]. Thời kỳ đầu phẫu thuật u TTT có đ−ờng mổ chung với cắt thận, nh−ng do đ−ờng mổ rộng gây tổn th−ơng nhiều cơ thành bụng, những khó khăn tiếp cận tuyến, xử lý tổn th−ơng và tỷ lệ biến chứng cao trong mổ dẫn tới những nguy cơ suy TTT, chảy máu trong mổ và nhiễm khuẩn sau mổ (hay gặp trong hội chứng Cushing) đ−a phẫu thuật này đến tình trạng nặng nề đặc biệt.
Việc lựa chọn ph−ơng pháp mổ, đ−ờng mổ u TTT đ−ợc các phẫu thuật viên rất quan tâm. Trong khoảng 40 năm gần đây phẫu thuật u TTT đã đạt