Có rất nhiều nguyên nhân gây nôn - buồn nôn trong và sau mổ, việc sử dụng các thuốc họ opioid để gây mê, gây tê và giảm đau sau mổ cũng là một yếu tố nguy cơ [11], [51], [104].Nguyờn nhõn gõy nụn do morphin kớch thớch trực tiếp lờn cỏc cảm thụ húa học của vựng nhạy cảm ở sàn nóo thất IV. Tỏc dụng phụ nụn và buồn nụn gõy khú chịu cho ngƣời bệnh, điều này nhắc nhở thầy thuốc phải chỳ ý thờm cơ địa của từng sản phụ, mặt khỏc nờn cho cỏc thuốc chống nụn để cho sản phụ cảm thấy thoải mỏi.
morphin 100 mcg) có 3,3% sảnphụ bị nôn - buồn nôn ở mức độ nhẹ, nhóm II (phối hợp bupivacain với sufentanil và 100 mcg morphin) có 11,7% sản phụ bị
nôn-buồn nôn ở mức độ nhẹ. Tỷ lệ này thấp hơn so với Trần Đỡnh Tỳ [43] khi gõy tờ tủy sống cho mổ lấy thai sử dụng bupivacain 0,5% tăng tỷ trọng với 200mcg morphin, kết quả là cú 20% sản phụ bị nôn - buồn nôn. Cho dù tất cả các sản phụ đều đ-ợc dự phòng nôn bằng ondansetron hay metoclopramid (primperan). So với cỏc tỏc giả nƣớc ngoài, kết quả của tụi thấp hơn Michelle Wheeler [92] nghiên cứu tỷ lệ nôn - buồn nôn sau gõy tờ tủy sống phối hợp với morphin là 17,1%, còn nhóm nghiờn cứu dựng tiêm morphin tĩnh mạch
liều bolus có tỷ lệ nụn – buồn nụn là 28,2%. Cũng thấp hơn của Katsuyki Terajima và Hidetaka Onodera [86] nghiên cứu phối hợp 200 mcg morphin với bupivacain trong gõy tờ tủy sống để mổ lấy thai cho 22 tr-ờng hợp, thấy tỷ lệ nôn-buồn nôn là 14%.
Nhƣ tỏc giả Milner AR [93] đó nghiên cứu gõy tờ tủy sống để giảm đau sau mổ bằng thuốc tờ phối hợp với morphin cho kết quả: khi sử dụng liều 0,1 mg morphin làm gõy tờ tủy sống để giảm đau sau mổ lấy thai có tác dụng phụ nôn-buồn nôn giảm đáng kể so với dùng liều morphin là 200 mcg.
Lam FY, Broome IJ, Mattews PJ [88] so sánh tỷ lệ nôn - buồn nôn khi giữa hai nhóm cú đ-ợc dùng morphin để gõy tờ tủy sống và gõy tờ ngoài màng cứng, cho kết quả ở nhóm gõy tờ tủy sống có tỷ lệ nôn-buồn nôn cao hơn.
Theo Jung Hyang Lee và cộng sự [85] cho kết quả tỷ lệ nụn của 3 nhúm nghiờn cứu khụng cú sự khỏc biệt, khụng cú ý nghĩa thống kờ.
Theo tỏc giả Wang JJ [116] có thể dự phòng nôn - buồn nôn bằng sử dụng thuốc chống nụn trƣớc khi làm gõy tờ tủy sống bằng tiờm tĩnh mạch ondansetron hoặc primperan hoặc cú thể dựng dexamethason tiờm tĩnh mạch.
Với tỏc giả Charuluxananan S [66] khi dựng ondansentron để dự phòng nôn - buồn nôn trong gõy tờ tủy sống cho kết quả tốt, làm giảm rất nhiều tỷ lệ nụn trong và sau mổ lấy thai.
Nh- vậy nôn và buồn nôn trong và sau mổ phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố nguy cơ, việc sử dụng các opioids để giảm đau sau mổ cũng là 1 yếu tố nguy cơ cao, tụt huyết ỏp trong mổ gõy thiếu oxy nóo cũng là nguy cơ làm tăng tỷ lệ nôn-buồn nôn, tuy nhiờn cũng phụ thuộc vào liều l-ợng, đ-ờng dùng của thuốc và mức độ tụt huyết ỏp. Dùng morphin liều cao thì tỷ lệ nôn-buồn nôn cao hơn ngay trong các nhóm đ-ợc dùng morphin và cao hơn nhóm đ-ợc dùng fentanyl. Trong thực tế có thể dùng thuốc dự phòng nụn nhƣ là tiờm tĩnh mạch sau gõy tờ một ống primperan 20 mg hoặc ondansetron 40 mg, sẽlàm
giảm tỷ lệ buồn nôn và nụn trong mổ. Mặt khỏc trong quỏ trỡnh mổ và sau mổ khụng để bị tụt huyết ỏp.
4.5.3. Tỏc dụng phụ bớ tiểu
Để giải thớch nguyờn nhõn bớ tiểu thỡ cú nhiều giả thiết, tác dụng phụ này đ-ợc giải thích do sử dụng thuốc họ morphin, gây phản xạ tăng tr-ơng lực cơ thắt bàng quang, làm giảm tr-ơng lực và hoạt động cơ dọc bàng quang. Bí
tiểu là hiện t-ợng ứ đọng n-ớc tiểu trong bàng quang, sản phụ buồn tiểu dữ dội mà không đi đ-ợc. Theo Mogone thỡ cho là cú tỏc dụng trờn trƣơng lực cơ vũng hoặc Poas cho là do tỏc dụng làm tờ liệt bàng quang tại chỗ, Yaksh thỡ lại nghĩ do ức chế dẫn truyền thần kinh giao cảm vựng cựng [36].
Kết quả nghiên cứu của tôi cho thấyở nhúm I khụng gặp trƣờng hợp nào bớ tiểu sau mổ, ở nhúm II cú gặp 2/60 truờng hợp bí tiểu phải đăt sonde bàng quang trong 2 ngày sau mổ chiếm tỷ lệ 3,3%. Kết quả này cho thấy, với liều morphin 100 mcg phối hợp trong gõy tờ tủy sống để mổ lấy thai, sẽ đảm bảo rất ớt sản phụ bị bớ tiểu sau mổ mà vẫn đảm bảo đƣợc tỏc dụng giảm đau tốt.
So sỏnh kết quả về tỷ lệ bớ tiểu sau mổ của tụi thấp hơn rất nhiều tỏc giả
Công Quyết Thắng [35] làm gõy tờ tủy sống bằng pethidin có tỷ lệ bí tiểu là 30%. Thấp hơn kết quả của Nguyễn Phú Vân làm nghiờn cứu giảm đau sau mổ tim mở bằng tiờm hỗn hợp morphin - fentanyl vào tủy sống đó gặp 5/30 tr-ờng hợp bớ tiểu, chiếm tỷ lệ 16,67% [44]. Kết quả của tụi tƣơng tự tỏc giả
Trần Đình Tú [43] khi sử dụng morphin 200 mcg và bupivacain 0,5% tăng tỷ trọng gõy tờ tủy sống mổ lấy thai, cú gặp 3,3% sản phụ bị bớ tiểu sau mổ.
Với cỏc tỏc giả nƣớc ngoài nhƣ Michelle Wheeler [92] nghiên cứu gõy tờ tủy sống cho 90 tr-ờng hợp thỡ có 32 tr-ờng hợp bị bớ tiểu sau mổ chiếm tỷ lệ
35,6%, ở nhóm dựng morphin tiêm tĩnh mạch thỡ có 60/186 tr-ờng hợp chiếm
tỷ lệ 32,3%, kết quả này cao hơn nhiều so với của tụi, cú lẽ do liều thuốc họ opioid thấp hơn cỏc tỏc giả này.
Nh- vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: nếu dùng liều thấp
morphin thì không gặp tr-ờng hợp nào bí tiểu, nếu cú gặp thỡ cũng chỉ khoảng 3,3%. Qua nghiờn cứu này chỳng tụi thấy trong gõy tờ tủy sống cho mổ lấy thai chỉ nờn dựng liều morphin khoảng 100 mcg là an toàn, trỏnh đƣợc sản phụ bị nụn và giảm hẳn tỷ lệ bớ tiểu sau mổ, vẫn giảm đau đƣợc trờn 24 giờ. Chớnh vỡ những ƣu điểm đú mà cỏc bỏc sỹ phẫu thuật, cũng nhƣ cỏc sản phụ đều rất hài lũng. Sản phụ khụng bớ tiểu nờn đi lại và cho con bỳ dễ dàng, nhờ cú vận động sớm nờn khụng bế sản dịch và sẽ rỳt ngắn ngày nằm viện.
4.5.4. Tác dụng phụ ngứa
Ngứa là một biểu hiện dị ứng do thuốc họ morphin giải phúng histamin, thƣờng ngứa ở mặt nhất là gốc mũi. Cũng nhƣ cỏc thuốc họ opioid khỏc, sufentanil khi sử dụng để gõy tờ tuỷ sống cũng gõy ngứa và tỏc dụng phụ này liờn quan đến liều dựng.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thể hiện ở bảng 3.37 cho thấy: tỷ lệ sản phụ ngứa của nhúm II dựng sufentanil là 13,3%, tăng so với của nhúm I dựng fentanyl là 5%, tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
Tỷ lệ ngứa trong nghiờn cứu của tụi thấp hơn hẳn so với cỏc nghiờn cứu của nƣớc ngoài nhƣ Leicht và cộng sự [89] nghiờn cứu so sỏnh trong gõy tờ tủy sống sử dụng 25 mcg fentanyl và 10 mcg sufentanil ở phũng thớ nghiệm đều thấy rằng tỷ lệ ngứa chiếm tới 60 % – 85%, theo nghiờn cứu của S K K Ngiam và J L Chong [96] cho thấy cú 27,8% sản phụ khi gõy tờ tủy sống bằng 15mcg fentanyl với 7,5 mg bupivacain cú biểu hiện ngứa mặt và mũi, cú 35% sản phụ khi gõy tờ tủy sống bằng 10mcg sufentanil với 7,5 mg bupivacain thấy ngứa mặt và nhiều nơi khỏc trờn cơ thể, cú ngứa nhẹ và thoỏng qua ở nhúm dựng fentanyl nhƣng khụng cần điều trị, cũn nhúm dựng sufentanil gặp 2/7 sản phụ phàn nàn về ngứa và yờu cầu điều trị bằng chlorpheniramin. Theo cỏc bỏo cỏo khỏc của tỏc giả Braga Ade và cộng sự [57], hay Demiraran và cộng sự [73] cho thấy tỷ lệ ngứa tăng lờn khi liều sufentanil tăng.
Trong một nghiờn cứu khỏc cho rằng tỷ lệ ngứa khi tiờm thuốc opioid vào tủy sống là 62%với morphin, 67% với fentanyl và 80% với sufentanil. Mặc dự chƣa rừ cơ chế nhƣng dƣờng nhƣ cú sự hoạt húa trung tõm gõy ngứa của thần kinh trung ƣơng và sừng sau tủy sống [107]. Cú thể điều trị ngứa trong và sau mổ bằng thuốc khỏng histamin, khỏng opioid, propofol,..Theo nghiờn cứu của Jung Hyang Lee và cộng sự [85] cho thấy với liều fentanyl 20 mcg cú 10/24 sản phụ bị ngứa, với liều sufentanil 2,5 mcg trong gõy tờ tủy sống mổ lấy thai kết hợp bupivacain 0,5% tăng tỷ trọng cú 8/24 sản phụ bị ngứa. Nếu dựng liều cao 10 mcg sufentanil thỡ tỷ lệ ngứa theo một số tỏc giả cú thể lờn tới 86%. Tuy nhiờn với liều sufentanil thấp hơn 2,5 mcg thỡ sẽ hạn chế đƣợc tỏc dụng phụ này.
Theo tỏc giả Vyas và cụng sự [114] nghiờn cứu năm 2010 cú dựng sufentanil 2,5 mcg thỡ tỷ lệ ngứa là 20%. Wong CA [117] phối hợp fentanyl trong gõy tờ tủy sống cho mổ lấy thai cú tỷ lệ ngứa là 21%. Katsuyki Terajima [86] phối hợp 200 mcg morphin với bupivacain làm gõy tờ tủy sống để mổ lấy thai, cú tỷ lệ ngứa là 55%. Milner AR nghiên cứu dựng gõy tờ tủy sống để giảm đau sau mổ bằng morphin liều 100mcg trong mổ lấy thai, cho thấy tác dụng phụ ngứa giảm đáng kể so với dùng liều 200 mcg [93]. Cỏc kết quả này đều cao hơn theo nghiờn cứu của tụi.
So sỏnh tỷ lệ ngứa với cỏc tỏc giả trong nƣớc cho thấy, tƣơng đƣơng với Trần Đình Tú khi làm gõy tờ tủy sống cho mổ lấy thai bằng phối hợp bupivacain với 200 mcg morphin cho kết quả tỷ lệ ngứa là 13,3% [42].
Nh- vậy, theo kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy tỷ lệ ngứa ở nhóm II cao hơn nhóm I và thấp hơn trong nghiên cứu của Katsuyki Terajima [86], điều này cú thể giải thớch là do liều morphin trong nghiên cứu của chúng tôi (100 mcg),thấp hơn liều morphin trong nghiên cứu của Katsuyki Terajima (200 mcg). Tuy nhiờn tỷ lệ ngứa trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn cao hơn
nghiên cứu của Trần Đình Tú, cho dù liều morphin trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, vấn đề này cú thể giải thớch là tỏc giả Trần Đỡnh Tỳ khụng dựng thờm fentanyl mà chỉ dựng morphin liều 200 mcg, cũn nghiờn cứu của chỳng tụi cú dựng thờm fentanyl hoặc sufentanil với morphin 100 mcg. Mặt khỏc trong nghiên cứu của Trần Đình Tú, tất cả các sản phụ đều đ-ợc dùng ondansetron, mà theo Charuluxananan S, thì ondansetron ngoài tác dụng điều trị nôn, thuốc này còn có tác dụng điều trị ngứa do morphin gây ra [66].
Nói chung, khi dùng liều thấp cỏc thuốc họ opioid sẽ làm giảm tỏc dụng phụ gõy ngứa. Tác dụng phụ này sẽ tự mất đi và không cần phải điều trị gì, tuy nhiờn có gây đôi chút khó chịu cho sản phụ.
4.5.5. Tác dụng không mong muốn lên con thông qua chỉ số Apgar và khớ mỏu động mạch rốn mỏu động mạch rốn
Để đỏnh giỏ tỡnh trạng sơ sinh khi ra đời, năm 1953, tỏc giả Virginia Apgar đó đƣa ra một bảng điểm dựa vào cỏc triệu chứng lõm sàng: tần số tim, nhịp thở, màu sắc da, trƣơng lực cơ và phản xạ của trẻ sơ sinh. Bảng điểm vẫn đƣợc sử dụng trong thực hành lõm sàng đến tận bõy giờ, nú cho phộp đỏnh giỏ toàn trạng sơ sinh một cỏch nhanh chúng và nú cũn dựng để đỏnh giỏ hiệu quả của cỏc động tỏc hồi sức sơ sinh. Điểm Apgar cũn cho phộp đỏnh giỏ tỡnh trạng thai nhi bị ảnh hƣởng do thiếu oxy hoặc do tỏc dụng của cỏc thuốc sử dụng cho ngƣời mẹ. Thƣờng đỏnh giỏ điểm Apgar vào phỳt thứ nhất và phỳt thứ 5 sau khi sinh. Sơ sinh đƣợc đỏnh giỏ là ở tỡnh trạng tốt khi điểm Apgar ≥ 7. Khi chỉ số này < 7 là trẻ sơ sinh bị ngạt, khi Apgar < 4 là ngạt nặng [4].
Theo bảng 3.38, kết quả nghiờn cứu của tụi cho thấy điểm Apgar trung bỡnh ở trẻ sơ sinh của nhúm I ở phỳt thứ nhất đạt 8,23 ± 0,04 điểm và nhúm II đạt 8,35 ± 0,05 điểm, so sỏnh 2 kết quả này khỏc nhau cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05. Điều này cho thấy với chờnh lệch mặc dự nhỏ nhƣng rất cú ý nghĩa khi làm nghiờn cứu, tức là với sufentanil cú tỏc dụng giảm đau mạnh hơn fentanyl gấp 10 lần cũng khụng ảnh hƣởng nhiều đến trẻ sơ sinh. Tƣơng tự nhƣ vậy, kết quả ở phỳt thứ năm cho thấy điểm Apgar trung bỡnh của nhúm I là 9,78 ± 0,01 điểm và của nhúm II là 9,82 ± 0,03 điểm, hai kết quả này so sỏnh với nhau là cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05.
Kết quả nghiên cứu của tụi tƣơng tự của tỏc gỉa trong nƣớc nhƣ Phan Đỡnh Kỷ [26], Nguyễn Văn Minh [29], Nguyễn Hoàng Ngọc [30], Trần Đỡnh Tỳ [42], tất cả đều cú chỉ số Apgar tốt >7 điểm.
So với tỏc giả nƣớc ngoài là Katsuyki Terajima [86], ở nhóm sử dụng fentanyl để gõy tờ tủy sống mổ lấy thai cho kết quả điểm Apgar của trẻ sơ
sinh ở phút thứ nhất trung bỡnh là 8,8 ± 0,4 điểm và phút thứ năm trung bỡnh
là 9,3 ± 0,4 điểm. ở nhóm sử dụng morphin để gõy tờ tủy sống với liều 200 mcg, kết quả điểm Apgar trung bỡnh của trẻ sơ sinh ở phút thứ nhất là 8,7 ±
0,6 điểm và ở phút thứ năm là 9,3 ± 0,05 điểm. Kết quả này tƣơng tự kết quả của tụi. Theo một nghiờn cứu khỏc của S K K Ngiam và J L Chong [96] cho thấy chỉ số Apgar trẻ sơ sinh ở phỳt thứ nhất và phỳt thứ năm của cỏc nhúm trong nghiờn cứu là khụng chờnh nhau nhiều và khụng cú ý nghĩa khi gõy tờ tủy sống bằng fentanyl và sufentanil với bupivacain trong mổ lấy thai [71], kết quả là an toàn cho trẻ sơ sinh, chỉ số Apgar này cũng giống và phự hợp nhƣ của tụi nghiờn cứu. Kết quả nghiờn cứu của tụi cũng tƣơng tự nhƣ Jung Hyang Lee và cộng sự [85] khi nghiờn cứu phối hợp fentanyl và sufentanil với bupivacaine 0,5% tăng tỷ trọng để mổ lấy thai cho kết quả là cỏc chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh ở cỏc nhúm khụng cú khỏc biệt, điểm Apgar từ 8 đến 9 điểm, qua đõy cho thấy sử dụng thuốc nhúm opioid gõy tờ tủy sống khụng làm ảnh hƣởng đến trẻ sơ sinh.
Đỏnh giỏ tỡnh trạng trẻ sơ sinh thụng qua chỉ số khớ mỏu động mạch rốn, đo cỏc thụng số khớ mỏu động mạch và tĩnh mạch rốn trẻ sơ sinh để đỏnh giỏ tỡnh trạng cung cấp oxy cho thai và những ảnh hƣởng của tỡnh trạng thiếu oxy của thai nhi. Trong suy thai mạn tớnh: PaO2 giảm và PaCO2 tăng trong cả mỏu động mạch và tĩnh mạch rốn sơ sinh. Trong suy thai cấp tớnh: PaO2 giảm trong mỏu động mạch rốn cũn cỏc chỉ số khỏc trong mỏu tĩnh mạch rốn thỡ bỡnh thƣờng.
Trong nghiờn cứu này: khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ về pH mỏu động mạch rốn sơ sinh ở 2 nhúm. BE khụng cú sự khỏc biệt ở 2 nhúm. Cỏc giỏ trị khớ mỏu động mạch rốn sơ sinh đƣợc trỡnh bày theo bảng 3.39: chỉ số khớ mỏu hầu nhƣ khụng cú biến động. Kết quả này phự hợp với cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc.
Nh- vậy khi dùng liều nhỏ thuốc họ opioid trong gõy tờ tủy sống cho mổ lấy thai thì không ảnh h-ởng lên con. Kết quả nghiên cứu này cũng t-ơng tự các kết quả nghiên cứu của Phan Đình Kỷ, Cooper DW, Cousins MJ, Cardoso MM, Culebras X [26], [64], [69], [71], [72].
4.6. Morphin không chất bảo quản trong gõy tờ tủy sống
Một số tác giả Mỹ đã đề cập về vấn đề tác dụng phụ của morphin có chất bảo quản trong gõy tờ tủy sống, nh-ng họ vẫn ch-a tìm thấy các triệu chứng lâm sàng hoặc xét nghiệm có liên quan đến việc sử dụng morphin có chất bảo quản trong
gõy tờ tủy sống, còn các tác giả Pháp không thấy đề cập đến vấn đề này.
Chúng tôi sử dụng morphin sulphat (ống 10 mg/1ml) của công ty cổ phần d-ợc phẩm trung ƣơng I, khụng có chất bảo quản (Dinatri EDTA và Natri