2.6.1. Thiết kế nghiờn cứu
2.6.2. Phƣơng tiện nghiờn cứu
2.6.2.1. Thuốc và dụng cụ
- Cỏc thuốc hồi sức: ephedrin, atropin, adrenalin.
- Dịch truyền: NaCl 0,9%, dịch keo, ringer lactat.
- Thuốc dựng gõy tờ:
+ Bupivacain (marcain) 0,5% tỷ trọng cao của hóng Astra - Zeneca.
+ Sufentanil dạng trỡnh bày: 250mcg/5ml của Hameln pharmaceticals - Germany, nhà phõn phối: Cụng ty Dƣợc phẩm Trung ƣơng 2.
+ Morphin sulphat khụng chất bảo quản 10mg (ống 1ml) của Hameln pharmaceticals Gmbh Langes Feld 13-Germany, nhà phõn phối: Cụng ty Dƣợc phẩm Trung ƣơng 1.
+ Fentanyl 0,1mg/ 2ml. Nhà phõn phối: Cụng ty Dƣợc phẩm trung ƣơng 1
- Bộ gõy tờ tủy sống vụ trựng gồm: + Áo mổ 01 cỏi + Găng vụ trựng 01 đụi + Pince sỏt trựng 01 cỏi + Gạc vụ trựng 05 cỏi + Toan nhỏ cú lỗ 01 cỏi + Kim gõy tờ cỡ 27G 01 cỏi + Bơm tiờm 5 ml 01 cỏi + Bơm tiờm 1 ml 01 cỏi
2.6.2.2. Cỏc phương tiện theo dừi và đỏnh giỏ
- Mornitor theo dừi nhịp tim, huyết ỏp, Sp02, nhịp thở.
- Cỏc phƣơng tiện cấp cứu nhƣ: dịch truyền, búng búp, mặt nạ, ống nội khớ quản, đốn soi thanh quản, mỏy thở, cỏc thuốc hồi sức tuần hoàn, hụ hấp, cỏc thuốc vận mạch, naloxon, oxy 100% và sonde thở oxy mũi.
- Thƣớc đo độ đau VAS.
2.6.3. Phƣơng phỏp tiến hành
2.6.3.1. Bốc thăm chia nhúm nghiờn cứu
Chia sản phụ thành 2 nhúm bằng bốc thăm ngẫu nhiờn:
- Nhúm I cú 60 sản phụ sử dụng marcain + fentanyl + morphin
- Nhúm II cú 60 sản phụ sử dụng marcain + sufentanil + morphin
2.6.3.2. Chuẩn bị trước mổ
- Kiểm tra hồ sơ, bệnh ỏn: tờn tuổi, địa chỉ và chỉ định mổ.
- Khai thỏc tiền sử bệnh, đặc biệt là tiền sử dị ứng khỏng sinh, thuốc tờ và cỏc loại khỏc.
- Đo chiều cao, cõn nặng của sản phụ.
- Đếm mạch, đo huyết ỏp, đếm tần số hụ hấp.
- Kiểm tra cỏc xột nghiệm cận lõm sàng.
- Khỏm trƣớc mổ để loại trừ cú chống chỉ định gõy tờ tủy sống, đặc biệt là cỏc bệnh nội khoa kốm theo nhƣ bệnh tim, phổi, gan, thận cú ảnh hƣởng đến gõy tờ tủy sống.
- Hƣớng dẫn cho sản phụ cỏch sử dụng thƣớc đo độ đau VAS (0 – 10) để tự lƣợng giỏ.
- Giải thớch cho sản phụ hiểu về phƣơng phỏp gõy tờ và cỏc phiền nạn cú thể xảy ra khi tiến hành thủ thuật này, để họ cựng hợp tỏc.
2.6.3.3. Kỹ thuật gõy tờ tủy sống
Cỏc bƣớc tiến hành kỹ thuật gõy tờ tủy sống đƣợc tiến hành theo 6 bƣớc nhƣ sau:
Bƣớc 1
Sau khi đó cú chỉ định mổ và lờn kế hoạch mổ, bỏc sỹ gõy mờ trực tiếp khỏm, cho làm cỏc xột nghiệm cần thiết để xếp loại sản phụ theo tiờu chuẩn ASA và loại trừ cỏc sản phụ cú chống chỉ định hoặc nằm trong tiờuchuẩn loại trừ. Tất cả cỏc sản phụ đều đƣợc đo chiều cao, cõn nặng.
Bỏc sỹ gõy mờ ghi yờu cầu chuẩn bị mổ vào bệnh ỏn, giải thớch kỹ cho sản phụ về kỹ thuật vụ cảm và lấy ý kiến đồng ý hợp tỏc của sản phụ.
Bƣớc 2
- Đặt ngay ớt nhất một đƣờng truyền tĩnh mạch chắc chắn ở tay, luồn một catheter 18G và truyền dung dịch NaCl 0,9 % hoặc ringer lactat trƣớc khi gõy tờ, số lƣợng dịch truyền trƣớc tờ đƣợc tớnh bằng lƣợng dịch mất sinh lý từ 5 ml đến 8 ml/kg cõn nặng cơ thể, truyền trong 15 phỳt.
- Vệ sinh lại vựng gõy tờ bằng xà phũng và nƣớc sạch.
- Đặt tƣ thế sản phụ nằm nghiờng trỏi, đầu cỳi, lƣng cong tối đa, hai cẳng chõn ộp vào đựi, hai đựi co ộp sỏt vào bụng. cú y tỏ phụ giữ hoặc ở tƣ thế ngồi.
Bƣớc 3
- Bỏc sỹ gõy tờ rửa tay, mặc ỏo mổ, đi găng vụ trựng.
- Sỏt trựng vựng lƣng định gõy tờ bằng 1 lƣợt cồn iot 1% và 2 lƣợt cồn trắng 700
.
- Trải toan lỗ vụ trựng.
- Lấy kim gõy tờ tủy sống số 27G.
- Pha thuốc theo 2 nhúm nghiờn cứu:
Nhúm I: Hỗn hợp thuốc tờ tủy sống là: 7,5 mg bupivacain 0,5 tỷ trọng cao + fentanyl 20 mcg + morphin sulphat 100 mcg.
Nhúm II: Hỗn hợp thuốc tờ tủy sống là: 7,5 mg bupivacain 0,5 tỷ trọng cao + Sufentanil 2 mcg + morphin 100 mcg .
* Cỏch pha thuốc sufentanil dựng trong nghiờn cứu: Sau khi bẻ ống thuốc 5 ml/250 mcg sufentanil:
Lấy 1ml sufentanil (dung dịch 250mcg/5ml) + 9ml dung dịch Nacl 0,9% thành 10 ml (dung dịch 1), khi đú đƣợc dung dịch 1 cú nồng độ 5 mcg/ml.
Lấy bơm tiờm (1 ml) hỳt 1ml thuốc từ dung dịch 1, trong nghiờn cứu này chỉ dựng 2 mcg sufentanil, nờn chỉ lấy thuốc bằng 4 vạch ở bơm tiờm 1 ml để pha với thuốc tờ bupivacain, đú là 2 mcg sufentanil gõy tờ tủy sống trong nghiờn cứu này.
* Cỏch pha thuốc morphin dung dịch 0,1 mg/ml:
Lấy 1 ml morphin (dung dịch 0,01 g/ml) + 9 ml NaCl 0,9% = 10 ml (dung dịch 1).
Lấy 1 ml dung dịch 1 + 9 ml NaCl 0,9% = 10 ml và thu đƣợc dung dịch cú morphin là 100 mcg/ml, dung dịch này dựng để pha với bupivacain gõy tờ tủy sống trong nghiờn cứu này.
Bƣớc 4
- Sau khi đó sỏt trựng da vựng thắt lƣng và trải toan lỗ. Bỏc sỹ gõy tờ xỏc định điểm chọc kim, thƣờng chỳng tụi chọn khe liờn đốt sống L2-3 để chọc kim gõy tờ.
- Chọn đƣờng vào giữa khe liờn đốt sống.
- Chọc kim tủy sống qua khe liờn đốt đó chọn, để chiều vỏt của kim song song với trục dài của cột sống và sau khi thấy dịch nóo tủy chảy ra thỡ quay mặt vỏt của kim về phớa đầu sản phụ.
Bƣớc 5
Lỳc này tuỳ theo sản phụ thuộc nhúm nghiờn cứu nào thỡ ta lấy thuốc tờ theo nhúm đú.
Nhúm I: Gõy tờ tủy sống với 7,5 mg bupivacain 0,5 tỷ trọng cao + fentanyl 20 mcg và morphin sulphat 100 mcg.
Nhúm II: Gõy tờ tủy sống với 7,5 mg bupivacain 0,5 tỷ trọng cao + sufentanil 2 mcg và morphin 100 mcg.
Sau khi bơm hết thuốc tờ rỳt ngay kim tuỷ sống.
Đặt sản phụ nằm nghiờng trỏi 15o
trờn bàn mổ, gối đầu cao hơn vai. Cho sản phụ thở oxy qua mũi với lƣu lƣợng 4 lớt/ phỳt, tiếp tục truyền dịch và theo dừi cỏc biến động về hụ hấp, tuần hoàn trờn monitor. Nếu cú tụt huyết ỏp thỡ truyền dịch nhanh, lấy 1 ống ephedrin 30 mg pha với huyết thanh mặn 0,9% thành 10ml và tiờm tĩnh mạch 5 -10 mg ephedrin hay nhiều hơn tựy theo chỉ số huyết ỏp.
Bƣớc 6
Tất cả cỏc chỉ số theo dừi sản phụ sẽ đƣợc bỏc sỹ gõy mờ thứ hai tiến hành và ghi vào bảng theo dừi gõy mờ hồi sức.Thời điểm theo dừi là từ trƣớc gõy tờ gọi là T0, ngay sau khi tiờm thuốc tờ vào dịch nóo tuỷ và theo dừi cỏc chỉ số nhƣ sau: Sau tiờm thuốc tờ 1 phỳt gọi là T1, sau 2 phỳt là T2, sau 5 phỳt là T3, sau 10 phỳt là T4, sau 15 phỳt là T5, sau 20 phỳt là T6, sau 25 phỳt là T7, sau 30 phỳt là T8, sau 35 phỳt là T9, sau 40 phỳt là T10, sau 45 phỳt là T11, sau 50 phỳt là T12, sau 60 phỳt là T13, sau 70 phỳt là T14, sau 80 phỳt là T15, sau 90 phỳt là T16. Khi cú cỏc thay đổi đột biến về mặt huyết động hoặc hụ hấp theo dừi 1 đến 5 phỳt / lần.. Sau mổ theo dừi tiếp 30 phỳt / lần trong 6 giờ đầu và 1 giờ / lần trong cỏc giờ tiếp sau tới khi sản phụ cú cảm giỏc đau trở lại ở vết mổ và trong 24 giờ …
2.7. Cỏc chỉ tiờu theo dừi và phƣơng phỏp đỏnh giỏ 2.7.1. Đỏnh giỏ tỏc dụng ức chế cảm giỏc đau 2.7.1. Đỏnh giỏ tỏc dụng ức chế cảm giỏc đau
- Đỏnh giỏ ức chế cảm giỏc đau theo phƣơng phỏp chõm kim đầu tự (Pin-Prick).
- Dựng kim số 20G đầu tự chõm trờn da và hỏi sản phụ về nhận biết cảm giỏc đau.
- Đỏnh giỏ thời gian khởi phỏt ức chế cảm giỏc đau là thời gian tớnh từ khi tiờm thuốc tờ vào dịch nóo tuỷ tới khi mất cảm giỏc ở da theo vựng khoanh tuỷ chi phối.
Hỡnh 2.1. Kim đầu tự và kim gõy tờ tủy sống
* Lấy 3 mức chớnh theo sơ đồ phõn phối cảm giỏc của Scott D.A.
T10: mất cảm giỏc từ rốn trở xuống.
T 6: mất cảm giỏc từ mũi ức trở xuống.
T 4: mất cảm giỏc từ nỳm vỳ trở xuống.
Ở bệnh nhõn mổ lấy thai cần ức chế cảm giỏc đến T6.
* Đỏnh giỏ mức độ giảm đau cho cuộc phẫu thuật dựa theo thang điểm của Abouleish Ezzat [46], chia thành 3 mức:
- Tốt: sản phụ hoàn toàn khụng đau, khụng cần cho thờm thuốc giảm đau.
- Trung bỡnh: Sản phụ đau ớt, chịu đựng đƣợc nhƣng cần cho thờm thuốc an thần, giảm đau nhƣ hypnovel 1 - 2 mg, fentanyl 0,05 - 0,1 mg
- Kộm: Sản phụ khụng chịu đƣợc phải chuyển phƣơng phỏp vụ cảm, hoặc gõy mờ toàn thõn.
2.7.2. Đỏnh giỏ tỏc dụng ức chế vận động.
* Thời gian khởi phỏt ức chế vận động:
Là thời gian tớnh từ lỳc bơm hỗn hợp thuốc tờ vào khoang dƣới màng nhện cho tới khi xuất hiện liệt vận động 2 chi dƣới, đỏnh giỏ ở cỏc mức độ theo thang điểm của Bromage [59]:
Mức 0: khụng liệt (cử động bỡnh thƣờng đựi và bàn chõn) (M 0). Mức I: cú thể gấp đƣợc gối với bàn chõn cử động bỡnh thƣờng (M I). Mức II: khụng co đƣợc khớp gối, nhƣng bàn chõn cử động bỡnh thƣờng
(M II).
Mức III: khụng cử động đƣợc đựi và bàn chõn (liệt hoàn toàn) (M III) Đỏnh giỏ thời gian khởi phỏt ức chế vận động đến mức M I, tức là thời gian tớnh từ khi bơm thuốc tờ vào dịch nóo tủy đến khi ức chế vận động hai chi dƣới: khụng nhấc đƣợc chõn duỗi thẳng lờn bàn mổ.
Đỏnh giỏ thời gian khởi phỏt ức chế vận động đến mức M III, tức là thời gian tớnh từ khi bơm thuốc tờ vào dịch nóo tủy đến khi ức chế vận động hai chi dƣới ở mức M III: khụng gấp đƣợc cổ bàn chõn (liệt hoàn toàn).
* Thời gian phục hồi vận động ở mức III
Là thời gian tớnh từ khi xuất hiện liệt vận động ở mức III cho đến khi co gấp đƣợc bàn chõn.
* Đỏnh giỏ thời gian ức chế vận động trong gõy tờ tủy sống đƣợc tớnh từ khi ức chế vận động ở mức M III đến khi hết ức chế vận động hai chi dƣới, tức về mức M 0 (khụng liệt).
2.7.3. Đỏnh giỏ thời gian phẫu thuật
Tớnh từ lỳc phẫu thuật viờn bắt đầu rạch da đến khi khõu da mũi chỉ cuối cựng.
2.7.4. Đỏnh giỏ ảnh hƣởng tới tuần hoàn và hụ hấp
* Tuần hoàn:
- Nhịp tim: theo dừi liờn tục điện tim trờn màn hỡnh monitor ở chuyển đạo D II.
- Tần số tim chậm khi: giảm ≥ 20% so với tần số tim nền của bệnh nhõn. Xử trớ: nếu tần số tim chậm phối hợp với tụt huyết ỏp: tiờm 5 mg ephedrin tĩnh mạch, nếu khụng đỏp ứng, tiờm tĩnh mạch 0,5 mg atropin sulphat. Nếu tần số tim < 60 nhịp/phỳt xử lớ bằng atropin 15 mcg/kg tiờm tĩnh mạch, nhắc lại sau 5 phỳt nếu tần số tim khụng tăng.
- HATT, HATTR, HATB cũng đƣợc theo dừi liờn tục trờn monitor.
- Tụt huyết ỏp đƣợc định nghĩa là khi huyết ỏp giảm ≥ 30% so với mức huyết ỏp nền của bệnh nhõn. Xử trớ: tiờm tĩnh mạch 5 mg ephedrin, cú thể tiờm nhắc lại nhiều lần nhƣng liều tối đa khụng nờn quỏ 20 mg (trỏnh nguy cơ toan húa ở thai nhi) [52].
- Huyết ỏp tõm thu < 90 mmHg hoặc < 80% so với mức huyết ỏp nền: Cho tiờm ephedrin 5 mg tĩnh mạch tĩnh mạch, nhắc lại sau 2 phỳt và truyền 500 ml NaCl 0,9% trong 20 phỳt.
- Nếu dựng đến 60 mg ephedrin và 1000 ml NaCl 0,9% mà huyết ỏp khụng tăng thỡ dựng adrenalin.
* Hụ hấp:
- Theo dừi trờn màn hỡnh monitor về tần số thở, nếu tần số thở < 12 nhịp/phỳt động viờn cho sản phụ hớt thở mạnh.
- Theo dừi độ bóo hũa oxy mỏu động mạch: SpO2 ≥ 95% là bỡnh thƣờng, nếu SpO2 < 95%, sản phụ cú tớm tỏi thở chậm phải ỳp Mask búp búng hỗ trợ với oxy 100%.
- Nếu ngừng thở thỡ phải đặt ống nội khớ quản và thở mỏy.
2.7.5. Đỏnh giỏ tỏc dụng giảm đau sau mổ
Dựa theo thang điểm VAS ở cỏc thời điểm khỏc nhau sau mổ.
Ngoài ra đỏnh giỏ tỏc dụng giảm đau sau mổ thụng qua lƣợng thuốc giảm đau cần dựng sau mổ. Trong nghiờn cứu này cú dựng cỏch chuẩn độ morphin để làm giảm đau cho sau mổ nếu sản phụ đau. Đõy là cỏch đảm bảo trong một thời gian ngắn nhất sẽ làm giảm đau phự hợp với nhu cầu của bệnh nhõn.
Cỏch thức tiến hành: Theo phỏc đồ gõy mờ hồi sức năm 2007, Bệnh viện Bicetre của Phỏp [100].
- Tiờm tĩnh mạch 2 – 5 mg morphin cỏch nhau 5 - 7 phỳt cho đến khi bệnh nhõn hết đau (< 3 điểm với VAS).
Chỳ ý khụng vƣợt quỏ liều 20 – 25 mg morphin. Sau khi chuẩn độ morphin xong sẽ phối hợp với:
- Dựng PCA bơm morphin hoặc tiờm morphin dƣới da 4 - 6 giờ / lần, liều 5 mg.
- Cần đỏnh giỏ lại nhu cầu giảm đau ở phũng hồi tỉnh và sỏng ngày hụm sau ngày mổ để điều chỉnh liều.
Cỏc quy tắc an toàn cần theo dừi:
- Theo dừi liờn tục: điểm đau VAS, độ an thần, tần số thở.
- Khoảng cỏch giữa cỏc liều tiờm dƣới da phải kộo dài hơn trong cỏc trƣờng hợp suy gan, suy thận.
Hỡnh 2.3.Thước đo độ đau (VAS)
Hỡnh tƣợng số: 0 tƣơng ứng điểm VAS từ 0 – 1: khụng đau 1 1 – 2: đau ớt 2 2 – 5: đau vừa 3 5 – 7: đau nhiều 4 7 – 9: đau rất nhiều 5 9 – 10: đau dữ dội
* Dựa vào thang điểm VAS đỏnh giỏ tỏc dụng giảm đau cỏc mức theo Oates [95]: + Tốt : Điểm VAS từ 0 đến 2 điểm
+ Khỏ : Điểm VAS từ 2 đến 5 điểm
+ Trung bỡnh: Điểm VAS từ 5 đến 7điểm
+ Kộm : Điểm VAS từ 7 đến 10 điểm
2.7.6. Cỏc tỏc dụng khụng mong muốn
2.7.6.1. Đỏnh giỏ mức độ an thần
- S.0: tỉnh tỏo hoàn toàn.
- S.1: thỉnh thoảng lơ mơ nhƣng dễ đỏnh thức.
- S.2: thƣờng xuyờn ngủ lơ mơ, buồn ngủ nhƣng vẫn cú thể dễ đỏnh thức.
- S.3: ngủ gà khú đỏnh thức.
Nếu điểm an thần 3 và tần số thở <10 lần/phỳt.→ thở oxy, tiờm tĩnh mạch Naloxon 0,4 mg [110].
2.7.6.2. Buồn nụn, nụn
Đỏnh giỏ nụn và buồn nụn chia theo 4 mức độ nhƣ sau: dựa theo Alfel C và cộng sự (2002) [52].
+ Khụng (0): khụng nụn và buồn nụn.
+ Nhẹ (1) : Xuất hiện thoỏng qua khụng cần điều trị. + Vừa (2) : Cần điều trị và đỏp ứng với điều trị.
+ Nặng (3) : Nụn và buồn nụn khụng đỏp ứng với điều trị.
2.7.6.3. Mức độ bớ tiểu
Đỏnh giỏ mức độ bớ tiểu: tất cả cỏc trƣờng hợp mổ sản đều phải đặt sonde bàng quang và rỳt sau mổ 4 giờ, nờn chỉ theo dừi bớ tiểu sau khi rỳt sonde. Theo Aubrun F và cộng sự (2000) mức bớ tiểu đƣợc chia thành 3 độ khỏc nhau là [124]:
+ 0: tiểu tiện bỡnh thƣờng
+ 1: phải chƣờm núng hoặc chõm cứu mới tiểu đƣợc.
+ 2: phải đặt sonde bàng quang hoặc phải đặt lại và lƣu sonde bàng quang.
2.7.6.4. Cỏc tỏc dụng phụ khỏc
- Ngứa, mẩn, ban. - Đau đầu, rột run.
2.6.3.5. Đỏnh giỏ sự hài lũng của phẫu thuật viờn
Đỏnh giỏ bằng lấy ý kiến củaphẫu thuật viờn về thuận lợi trong cuộc mổ, cú 3 mức độ:
- Tốt: cuộc mổ thuận lợi, mềm cơ, lấy thai dễ dàng.