2.7.1. Đỏnh giỏ tỏc dụng ức chế cảm giỏc đau
- Đỏnh giỏ ức chế cảm giỏc đau theo phƣơng phỏp chõm kim đầu tự (Pin-Prick).
- Dựng kim số 20G đầu tự chõm trờn da và hỏi sản phụ về nhận biết cảm giỏc đau.
- Đỏnh giỏ thời gian khởi phỏt ức chế cảm giỏc đau là thời gian tớnh từ khi tiờm thuốc tờ vào dịch nóo tuỷ tới khi mất cảm giỏc ở da theo vựng khoanh tuỷ chi phối.
Hỡnh 2.1. Kim đầu tự và kim gõy tờ tủy sống
* Lấy 3 mức chớnh theo sơ đồ phõn phối cảm giỏc của Scott D.A.
T10: mất cảm giỏc từ rốn trở xuống.
T 6: mất cảm giỏc từ mũi ức trở xuống.
T 4: mất cảm giỏc từ nỳm vỳ trở xuống.
Ở bệnh nhõn mổ lấy thai cần ức chế cảm giỏc đến T6.
* Đỏnh giỏ mức độ giảm đau cho cuộc phẫu thuật dựa theo thang điểm của Abouleish Ezzat [46], chia thành 3 mức:
- Tốt: sản phụ hoàn toàn khụng đau, khụng cần cho thờm thuốc giảm đau.
- Trung bỡnh: Sản phụ đau ớt, chịu đựng đƣợc nhƣng cần cho thờm thuốc an thần, giảm đau nhƣ hypnovel 1 - 2 mg, fentanyl 0,05 - 0,1 mg
- Kộm: Sản phụ khụng chịu đƣợc phải chuyển phƣơng phỏp vụ cảm, hoặc gõy mờ toàn thõn.
2.7.2. Đỏnh giỏ tỏc dụng ức chế vận động.
* Thời gian khởi phỏt ức chế vận động:
Là thời gian tớnh từ lỳc bơm hỗn hợp thuốc tờ vào khoang dƣới màng nhện cho tới khi xuất hiện liệt vận động 2 chi dƣới, đỏnh giỏ ở cỏc mức độ theo thang điểm của Bromage [59]:
Mức 0: khụng liệt (cử động bỡnh thƣờng đựi và bàn chõn) (M 0). Mức I: cú thể gấp đƣợc gối với bàn chõn cử động bỡnh thƣờng (M I). Mức II: khụng co đƣợc khớp gối, nhƣng bàn chõn cử động bỡnh thƣờng
(M II).
Mức III: khụng cử động đƣợc đựi và bàn chõn (liệt hoàn toàn) (M III) Đỏnh giỏ thời gian khởi phỏt ức chế vận động đến mức M I, tức là thời gian tớnh từ khi bơm thuốc tờ vào dịch nóo tủy đến khi ức chế vận động hai chi dƣới: khụng nhấc đƣợc chõn duỗi thẳng lờn bàn mổ.
Đỏnh giỏ thời gian khởi phỏt ức chế vận động đến mức M III, tức là thời gian tớnh từ khi bơm thuốc tờ vào dịch nóo tủy đến khi ức chế vận động hai chi dƣới ở mức M III: khụng gấp đƣợc cổ bàn chõn (liệt hoàn toàn).
* Thời gian phục hồi vận động ở mức III
Là thời gian tớnh từ khi xuất hiện liệt vận động ở mức III cho đến khi co gấp đƣợc bàn chõn.
* Đỏnh giỏ thời gian ức chế vận động trong gõy tờ tủy sống đƣợc tớnh từ khi ức chế vận động ở mức M III đến khi hết ức chế vận động hai chi dƣới, tức về mức M 0 (khụng liệt).
2.7.3. Đỏnh giỏ thời gian phẫu thuật
Tớnh từ lỳc phẫu thuật viờn bắt đầu rạch da đến khi khõu da mũi chỉ cuối cựng.
2.7.4. Đỏnh giỏ ảnh hƣởng tới tuần hoàn và hụ hấp
* Tuần hoàn:
- Nhịp tim: theo dừi liờn tục điện tim trờn màn hỡnh monitor ở chuyển đạo D II.
- Tần số tim chậm khi: giảm ≥ 20% so với tần số tim nền của bệnh nhõn. Xử trớ: nếu tần số tim chậm phối hợp với tụt huyết ỏp: tiờm 5 mg ephedrin tĩnh mạch, nếu khụng đỏp ứng, tiờm tĩnh mạch 0,5 mg atropin sulphat. Nếu tần số tim < 60 nhịp/phỳt xử lớ bằng atropin 15 mcg/kg tiờm tĩnh mạch, nhắc lại sau 5 phỳt nếu tần số tim khụng tăng.
- HATT, HATTR, HATB cũng đƣợc theo dừi liờn tục trờn monitor.
- Tụt huyết ỏp đƣợc định nghĩa là khi huyết ỏp giảm ≥ 30% so với mức huyết ỏp nền của bệnh nhõn. Xử trớ: tiờm tĩnh mạch 5 mg ephedrin, cú thể tiờm nhắc lại nhiều lần nhƣng liều tối đa khụng nờn quỏ 20 mg (trỏnh nguy cơ toan húa ở thai nhi) [52].
- Huyết ỏp tõm thu < 90 mmHg hoặc < 80% so với mức huyết ỏp nền: Cho tiờm ephedrin 5 mg tĩnh mạch tĩnh mạch, nhắc lại sau 2 phỳt và truyền 500 ml NaCl 0,9% trong 20 phỳt.
- Nếu dựng đến 60 mg ephedrin và 1000 ml NaCl 0,9% mà huyết ỏp khụng tăng thỡ dựng adrenalin.
* Hụ hấp:
- Theo dừi trờn màn hỡnh monitor về tần số thở, nếu tần số thở < 12 nhịp/phỳt động viờn cho sản phụ hớt thở mạnh.
- Theo dừi độ bóo hũa oxy mỏu động mạch: SpO2 ≥ 95% là bỡnh thƣờng, nếu SpO2 < 95%, sản phụ cú tớm tỏi thở chậm phải ỳp Mask búp búng hỗ trợ với oxy 100%.
- Nếu ngừng thở thỡ phải đặt ống nội khớ quản và thở mỏy.
2.7.5. Đỏnh giỏ tỏc dụng giảm đau sau mổ
Dựa theo thang điểm VAS ở cỏc thời điểm khỏc nhau sau mổ.
Ngoài ra đỏnh giỏ tỏc dụng giảm đau sau mổ thụng qua lƣợng thuốc giảm đau cần dựng sau mổ. Trong nghiờn cứu này cú dựng cỏch chuẩn độ morphin để làm giảm đau cho sau mổ nếu sản phụ đau. Đõy là cỏch đảm bảo trong một thời gian ngắn nhất sẽ làm giảm đau phự hợp với nhu cầu của bệnh nhõn.
Cỏch thức tiến hành: Theo phỏc đồ gõy mờ hồi sức năm 2007, Bệnh viện Bicetre của Phỏp [100].
- Tiờm tĩnh mạch 2 – 5 mg morphin cỏch nhau 5 - 7 phỳt cho đến khi bệnh nhõn hết đau (< 3 điểm với VAS).
Chỳ ý khụng vƣợt quỏ liều 20 – 25 mg morphin. Sau khi chuẩn độ morphin xong sẽ phối hợp với:
- Dựng PCA bơm morphin hoặc tiờm morphin dƣới da 4 - 6 giờ / lần, liều 5 mg.
- Cần đỏnh giỏ lại nhu cầu giảm đau ở phũng hồi tỉnh và sỏng ngày hụm sau ngày mổ để điều chỉnh liều.
Cỏc quy tắc an toàn cần theo dừi:
- Theo dừi liờn tục: điểm đau VAS, độ an thần, tần số thở.
- Khoảng cỏch giữa cỏc liều tiờm dƣới da phải kộo dài hơn trong cỏc trƣờng hợp suy gan, suy thận.
Hỡnh 2.3.Thước đo độ đau (VAS)
Hỡnh tƣợng số: 0 tƣơng ứng điểm VAS từ 0 – 1: khụng đau 1 1 – 2: đau ớt 2 2 – 5: đau vừa 3 5 – 7: đau nhiều 4 7 – 9: đau rất nhiều 5 9 – 10: đau dữ dội
* Dựa vào thang điểm VAS đỏnh giỏ tỏc dụng giảm đau cỏc mức theo Oates [95]: + Tốt : Điểm VAS từ 0 đến 2 điểm
+ Khỏ : Điểm VAS từ 2 đến 5 điểm
+ Trung bỡnh: Điểm VAS từ 5 đến 7điểm
+ Kộm : Điểm VAS từ 7 đến 10 điểm
2.7.6. Cỏc tỏc dụng khụng mong muốn
2.7.6.1. Đỏnh giỏ mức độ an thần
- S.0: tỉnh tỏo hoàn toàn.
- S.1: thỉnh thoảng lơ mơ nhƣng dễ đỏnh thức.
- S.2: thƣờng xuyờn ngủ lơ mơ, buồn ngủ nhƣng vẫn cú thể dễ đỏnh thức.
- S.3: ngủ gà khú đỏnh thức.
Nếu điểm an thần 3 và tần số thở <10 lần/phỳt.→ thở oxy, tiờm tĩnh mạch Naloxon 0,4 mg [110].
2.7.6.2. Buồn nụn, nụn
Đỏnh giỏ nụn và buồn nụn chia theo 4 mức độ nhƣ sau: dựa theo Alfel C và cộng sự (2002) [52].
+ Khụng (0): khụng nụn và buồn nụn.
+ Nhẹ (1) : Xuất hiện thoỏng qua khụng cần điều trị. + Vừa (2) : Cần điều trị và đỏp ứng với điều trị.
+ Nặng (3) : Nụn và buồn nụn khụng đỏp ứng với điều trị.
2.7.6.3. Mức độ bớ tiểu
Đỏnh giỏ mức độ bớ tiểu: tất cả cỏc trƣờng hợp mổ sản đều phải đặt sonde bàng quang và rỳt sau mổ 4 giờ, nờn chỉ theo dừi bớ tiểu sau khi rỳt sonde. Theo Aubrun F và cộng sự (2000) mức bớ tiểu đƣợc chia thành 3 độ khỏc nhau là [124]:
+ 0: tiểu tiện bỡnh thƣờng
+ 1: phải chƣờm núng hoặc chõm cứu mới tiểu đƣợc.
+ 2: phải đặt sonde bàng quang hoặc phải đặt lại và lƣu sonde bàng quang.
2.7.6.4. Cỏc tỏc dụng phụ khỏc
- Ngứa, mẩn, ban. - Đau đầu, rột run.
2.6.3.5. Đỏnh giỏ sự hài lũng của phẫu thuật viờn
Đỏnh giỏ bằng lấy ý kiến củaphẫu thuật viờn về thuận lợi trong cuộc mổ, cú 3 mức độ:
- Tốt: cuộc mổ thuận lợi, mềm cơ, lấy thai dễ dàng.
- Trung bỡnh: Trong mổ cơ bụng hơi cứng, lấy thai khú.
- Kộm: Bụng cứng nhiều, khụng lấy thai đƣợc, đề nghị làm gõy mờ
2.8. Phƣơng phỏp thu thập số liệu nghiờn cứu ở trẻ sơ sinh. 2.8.1. Chỉ số Apgar
Dựa theo bảng điểm Apgar cho trẻ sơ sinh ở phỳt thứ nhất và phỳt thứ năm nhƣ sau:
Bảng chỉ số Apgar
0 điểm 1 điểm 2 điểm
Nhịp tim 0 <100 l/p >100 l/p
Phản xạ Khụng đỏp ứng Cử động nhẹ Cử động mạnh
Hụ hấp Khụng khúc Khúc yếu Khúc to
Trƣơng lực cơ Nhẽo Co vừa, yếu Co chi tốt Màu sắc da Tớm hoặc trắng Hồng, tớm chi Hồng toàn thõn
- Nếu trẻ sơ sinh đẻ ra cú điểm Apgar ≥ 7 là bỡnh thƣờng
- Nếu trẻ sơ sinh đẻ ra cú điểm Apgar < 7 là suy thai cần hồi sức sơ sinh hỗ trợ.
2.8.2. Khớ mỏu cuống rốn trẻ sơ sinh
Khi lấy thai ra tiến hành lấy mỏu cuống rốn và làm xột nghiệm khớ mỏu: PH, PaO2, PaCO2 và BE. Từ đú đỏnh giỏ trẻ cú bị thiếu oxy khụng, cú nhiễm toan khụng [19].
2.8.2.1. Quy trỡnh
a. Ngay khi cắt rốn trẻ sơ sinh, trẻ sơ sinh đƣợc đặt trờn bàn chăm súc sơ sinh. Tiến hành lấy mỏu động mạch rốn sơ sinh, đƣợc xỏc định bằng mạch đập theo nhịp tim. Mỗi lần lấy 0,6 ml, mẫu mỏu đƣợc giữ trong bơm tiờm 1 ml cú trỏng sẵn heparin, bỏ hết bọt khớ, đậy nắp, lăn nhẹ nhàng trờn tay và tiến hành gửi ngay đến phũng xột nghiệm để đƣợc xột nghiệm ngay.
b. Xột nghiệm đƣợc tiến hành trờn hệ thống mỏy phõn tớch CIBA - CORNING của Đức, húa chất để xột nghiệm và chuẩn mỏy do hóng Bayer (Đức) cung cấp.
2.8.2.2.Đỏnh giỏ kết quả khớ mỏu:
Dựa vào cỏc yếu tố sau trờn phiếu in kết quả a. Chỉ số pH mỏu
- Bỡnh thƣờng: 7,40 ± 0,05.
- Nếu kết quả pH mỏu < 7,35 cú nghĩa là trẻ sơ sinh đang ở trạng thỏi toan.
- Nếu kết quả pH mỏu > 7,45 cú nghĩa là trẻ sơ sinh đang ở trạng thỏi kiềm.
b. Chỉ số PaO2 là ỏp suất riờng phần của khớ oxy đó cõn bằng với mỏu động mạch.
- Bỡnh thƣờng ở trẻ sơ sinh là 40 – 70 mmHg, chỉ số này phản ỏnh khả năng oxy húa mỏu của phổi, dựa vào đõy cú thể đỏnh giỏ độ suy hụ hấp của trẻ.
- Nếu PaO2 < 40 mmHg tức là cú tỡnh trạng suy hụ hấp nặng.
- Nếu PaO2 cao sẽ tạo ra nhiều oxy gốc tự do gõy ngộ độc: xẹp phổi, hại niờm mạc mao mạch, mự mắt,… Với trẻ thiếu thỏng PaO2 khụng nờn quỏ 75 mmHg.
c. Chỉ số PaCO2 là ỏp suất riờng phần của khớ CO2 đó thăng bằng với mỏu động mạch.
- Bỡnh thƣờng là 40 ± 5 mmHg.
- Chỉ số này phản ỏnh trực tiếp mức độ thụng khớ phế nang cú phự hợp với tốc độ chuyển húa của cơ thể hay khụng.
- Nếu PaCO2 > 45 mmHg tức là cú giảm thụng khớ phế nang. - Nếu PaCO2 < 35 mmHg tức là cú tăng thụng khớ phế nang. Trẻ suy hụ hấp khi cú PaCO2 > 50 mmHg.
d. Chỉ số BE: Đại diện cho lƣợng kiềm dƣ của toàn cơ thể tức là lƣợng kiềm dƣ trong mỏu.
- Bỡnh thƣờng là ± 3 mmol/l.
- Từ BE sẽ tớnh ra lƣợng acide hay base cần bự, theo cụng thức sau:
2.9. Xử lớ kết quả của nghiờn cứu
Cỏc số liệu nghiờn cứu đƣợc thu thập theo phiếu nghiờn cứu và đƣợc xử lý tại Trung tõm dịch tễ học lõm sàng trƣờng Đại học Y Hà Nội [19],[36], bằng phần mềm thống kờ Epidata và SPSS 16.0. Cỏc thuật toỏn thống kờ đƣợc ỏp dụng bao gồm:
- Tớnh tỷ lệ phần trăm (%).
- Tớnh trung bỡnh X, độ lệch chuẩn (SD). Cỏc thụng số đƣợc trỡnh bày dƣới dạng trung bỡnh độ lệch chuẩn (X SD).
- So sỏnh cỏc giỏ trị trung bỡnh của cỏc chỉ số trƣớc và sau can thiệp bằng test t ghộp cặp, so sỏnh giỏ trị trung bỡnh giữa cỏc nhúm nghiờn cứu tại cỏc thời điểm bằng test Mann-Whitney, test Anova cho so sỏnh giỏ trị trung bỡnh giữa hai thời điểm của hai nhúm nghiờn cứu và kiểm định 2 giả thiết bằng test 2
khi so sỏnh cỏc biến định tớnh.
- Giỏ trị p < 0,05 đƣợc coi là sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ.
2.10. Đạo đức trong nghiờn cứu
Nghiờn cứu này chỳng tụi cam kết: tuõn thủ đầy đủ cỏc nguyờn tắc cơ bản cho tất cả cỏc ngƣời nghiờn cứu và tuyờn ngụn Helsinki trong nghiờn cứu y học. Tụn trọng quyền con ngƣời, mọi thụng tin về sản phụ sẽ luụn đƣợc giữ kớn và cung cấp đầy đủ mọi thụng tin về cỏc lĩnh vực chăm súc sức khỏe cho sản phụ cú liờn quan đến nghiờn cứu. Sự từ chối khụng tham gia nghiờn cứu của sản phụ đƣợc tụn trọng, khụng phõn biệt đối xử. Nghiờn cứu chỉ nhằm bảo vệ và nõng cao kết quả điều trị cho con ngƣời, khụng nhằm mục đớch nào khỏc.
Đề tài này đó đƣợc Hội đồng y đức của bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng đồng ý cho thực hiện nghiờn cứu này tại khoa Gõy mờ hồi sức.
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiờn cứu
Tổng số đối tƣợng nghiờn cứu là 120 sản phụ đƣợc chia làm hai nhúm, trong đú nhúm I là nhúm gõy tờ phối hợp với fentanil (nhúm đối chứng), nhúm II là nhúm gõy tờ phối hợp với sufentanil (nhúm nghiờn cứu).
3.1.1. Tuổi của đối tƣợng nghiờn cứu
3.1. Tuổi sản phụ Nhúm Nhúm I Nhúm Nhúm I (n = 60) Nhúm II (n = 60) p Tuổi (năm) X SD 29,2 ± 4,53 30,2 ± 5,14 > 0,05 Min - Max 22 – 40 19 – 41 Nhận xột:
Tuổi của sản phụ ở hai nhúm nghiờn cứu cú sự khỏc biệt, tuy sự chờnh lệch về độ tuổi của sản phụ là khụng nhiều và so sỏnh sự khỏc nhau này là khụng cú ý nghĩa thống kờ, với p > 0,05.
Cỏc sản phụ trong nghiờn cứu này đều trong độ tuổi sinh đẻ, tuổi trung bỡnh từ 19 đến 41.
3.1.2. Chiều cao, cõn nặng và chỉ số khối cơ thể (BMI) của đối tƣợng nghiờn cứu
Bảng 3.2. Chiều cao, cõn nặng và BMI
Nhúm Nhúm I (n = 60) Nhúm II (n = 60) p Chiều cao (cm) X SD 155,0 ± 5,38 154,8 ± 7,96 > 0,05 Min - Max 142 – 167 145 – 168 Cõn nặng (Kg) X SD 64,73 ± 7,94 64,90 ± 7,04 > 0,05 Min - Max 56 – 78 57 – 75 BMI X SD 26,91 ± 2,66 27,22 ± 3,61 > 0,05 Min - Max 21,91 – 35,16 21,67 – 46,12 Nhận xột:
- Chiều cao, cõn nặng và chỉ số BMI của hai nhúm cú sự khỏc biệt, nhƣng so sỏnh cỏc chỉ số này giữa hai nhúm nghiờn cứu khụng cú ý nghĩa thống kờ, với p > 0,05.
3.2. Tuổi thai và chỉ định mổ của đối tƣợng nghiờn cứu
Trong nghiờn cứu này với tiờu chuẩn lựa chọn đồng nhất và thu thập số liệu trung thực đƣợc tớnh và trỡnh bày ở bảng 3.3 và 3.4 nhƣ sau:
3.2.1. Tuổi thai của đối tƣợng nghiờn cứu
Bảng 3.3 (tuần) Nhúm Thụng số Nhúm I (n = 60) Nhúm II (n = 60) p ) X SD 39,25 ± 1,22 38,83 ± 1,14 < 0,05 Min - Max 38 – 42 38 – 41 Nhận xột:
Sản phụ ở hai nhúm nghiờn cứu đều cú tuổi thai trung bỡnh từ 38 đến 42 tuần, đõy là thai đủ thỏng.
Tuổi thai của 2 nhúm cú khỏc nhau và so sỏnh sự thay đổi này giữa 2 nhúm là cú ý nghĩa thống kờ, với p < 0,05.
3.2.2. Chỉ định mổ trong nghiờn cứu 3.4 3.4 Nhúm Nhúm I (n = 60) Nhúm II (n = 60) Tổng số và tỷ lệ p n % n % n % mới 26 43,33 27 45 53 44,17 > 0,05 24 40 26 43,33 50 41,67 10 16,67 7 11,67 17 14,16
Biểu đồ 3.1: Chỉ định mổ lấy thai Nhận xột:
Trong nghiờn cứu này số sản phụ mổ mới và mổ cũ lần 2 trở lờn là tƣơng đƣơng nhau, riờng sản phụ mổ lần 3 trở lờn thỡ ở nhúm I nhiều hơn nhúm II.