a. Chống chỉ định tuyệt đối
- Bệnh nhõn từ chối, hoặc khụng hợp tỏc với thầy thuốc.
- Nhiễm trựng tại chỗ vựng lƣng định chọc gõy tờ hoặc nhiễm trựng toàn thõn nặng.
- Bệnh nhõn cú rối loạn đụng mỏu.
- Sốc hoặc mất mỏu nặng.
- Suy tim ứ huyết nặng, hẹp khớt van hai lỏ. b. Chống chỉ định tương đối
- Dị dạng hoặc cú bệnh cột sống. - Thiếu thể tớch tuần hoàn. - Đau đầu hoặc đau lƣng nặng. - Nhiễm vi rỳt dễ lõy lan [34].
1.3.5. Biến chứng, tỏc dụng phụ và cỏch xử trớ trong gõy tờ tủy sống
Thần kinh: xảy ra nếu bơm thuốc trực tiếp vào mạch mỏu hoặc dựng quỏ liều thuốc tờ.
- Mức độ cú thể thấy tờ đầu chi, choỏng vỏng cú vị sắt trong miệng, tờ lƣỡi, tờ mụi, núi ngọng; cú thể khụng cần điều trị cỏc triệu chứng này sẽ tự hết
- Mức độ nặng cú thể gõy hụn mờ, co giật. Cần theo dừi sỏt và điều trị bằng làm thụng thoỏng đƣờng thở, thở ụxy 100%, cho thuốc an thần, chống co giật bằng diazepam, thiopental, propofol và điều trị suy hụ hấp, suy tuần hoàn nếu xảy ra [36], [115].
- Hội chứng đuụi ngựa (cauda equina) đụi khi cú thể gặp sau gõy tờ tủy sống liờn tục [34], [128].
- Một số tỏc giả mụ tả hội chứng nhiễm độc thần kinh thoỏng qua (Transient neurologic syndrome) sau gõy tờ tủy sống bằng lidocain 5% hoặc sau gõy tờ tủy sống liờn tục [34], [128].
- Tổn thƣơng gõy đứt cỏc sợi hoặc rễ thần kinh sống ớt gặp. Tuy nhiờn cũng cú trƣờng hợp gõy liệt cỏc sợi thần kinh này.
Đau lƣng: sau gõy tờ tủy sống tỷ lệ gặp đau lƣng từ 2% - 25%. Nguyờn nhõn cú thể do kim gõy tờ tủy sống làm tổn thƣơng cỏc dõy chằng, gai sau hay cơ vựng thắt lƣng. Điều trị bằng giảm đau, xoa búp hoặc sau một thời gian tự hết [34].
Đau đầu: là một biến chứng gặp với tỷ lệ từ 0% - 30% sau gõy tờ tủy sống, cú thể xảy ra 24 - 48 giờ sau gõy tờ tủy sống, đau đầu tăng lờn khi đứng,
thƣờng đau vựng gỏy, chẩm và đau vựng thỏi dƣơng. Nếu nặng cú thể đau đầu kốm theo choỏng vỏng, ự tai,mờ mắt…Ngƣời ta núi tới nhiều nguyờn nhõn gõy đau đầu sau gõy tờ tủy sống nhƣ: thiếu thể tớch tuần hoàn, cú khớ vào khi bơm thuốc tờ lờn kớch thớch vựng sàn nóo thất… nhƣng chủ yếu nhất là do kim gõy tờ chọc thủng màng cứng gõy thoỏt dịch nóo tủy ra ngoài khoang màng cứng va giảm ỏp lực dịch nóo tủy gõy phự nóo…. Do vậy, để phũng ngừa nhức đầu sau gõy tờ tủy sống cỏc tỏc giả đề nghị:
- Dựng kim tủy sống kớch thƣớc nhỏ 25G - 29G
- Khi chọc kim nờn để chiều dài vỏt ngang hƣớng sang bờn thõn ngƣời tức là song song với cỏc sợi của màng cứng. Hoặc nếu cú thể dựng loại kim gõy tờ tủy sống đầu bỳt chỡ (Whitacre).
- Truyền đủ dịch, duy trỡ huyết ỏp động mạch ở mức bỡnh thƣờng đủ tƣới mỏu nóo để chống gõy phự nóo.
- Đặt đầu bệnh nhõn ở tƣ thế nằm ngang sau mổ 6 -24 giờ. Điều trị nhức đầu sau mổ cú nhiều đề nghị:
- Cho dựng thuốc an thần diazepanm, phenobabital, giảm đau loại khụng steroid (NSAID), uống cà phờ (cafein)…
- Nhiều khi điều trị bằng thuốc khụng hiệu quả cỏc tỏc giả cũn đề nghị bơm 5 -10ml mỏu tự thõn vào khoang ngoài màng cứng vựng thắt lƣng (blood patch) để bịt lỗ thủng ngoài màng cứng và cú tỏc dụng khỏ tốt [34], [132], [128].
Nụn, buồn nụn: thƣờng cú thể gặp trong gõy tờ tủy sống bằng cỏc thuốc morphin do thuốc gắn vào cỏc receptor vựng nhận cảm húa học. Trong trƣờng hợp gõy tờ tủy sống bằng cỏc thuốc tờ và bằng dolargan, nụn và buồn nụn cú thể là do bệnh nhõn bị tụt huyết ỏp gõy giảm tƣới mỏu nóo và và kớch thớch vựng nhận cảm húa học [38], [42], [59].
Ngứa và bớ đỏi: hay gặp trong gõy tờ tủy sống bằng cỏc thuốc morphin do thuốc gắn vào cỏc receptor nằm ở dõy tam thoa và ở vựng cựng cụt. Ngứa cú thể giảm nếu tiền mờ cú dựng thuốc khỏng histamin, và bớ đỏi cú thể điều trị bằng tiờm thuốc đối khỏng là naloxon hoặc đặt xụng tiểu 24 - 48giờ [34], [72], [92].
Một số biến chứng khỏc: cú thể gặp với tỷ lệ thấp song cũng cú thể gõy hậu quả nghiờm trọng là:
- Nhiễm trựng khoang dƣới nhện gõy viờm màng nóo, đõy là biến chứng nặng, điều trị phức tạp.
- Mỏu tụ khoang ngoài màng cứng do khi chọc qua khoang ngoài màng cứng cú chạm vào cỏc tĩnh mạch gõy chảy mỏu. Cú thể gặp biến chứng này khi dựng kim gõy tờ tủy sống to, chọc nhiều lần và ở cỏc bệnh nhõn đang dựng thuốc chống đụng hoặc cú rối loạn đụng mỏu [120].
1.4. Sinh lý đau
1.4.1. Định nghĩa đau
Theo Hiệp hội quốc tế nghiờn cứu về đau (IASP- International Association for the Study of Pain) định nghĩa: đau là một tỡnh trạng khú chịu về mặt cảm giỏc lẫn xỳc cảm do tổn thƣơng mụ đang bị tồn tại (cú thực hoặc tiềm tàng ở cỏc mụ gõy nờn và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thƣơng ấy) [16], [123], [136].
1.4.2. Đau và phẫu thuật
- Cỏc kớch thớch đau đƣợc truyền từ ngoại vi lờn hệ thần kinh trung ƣơng dựa vào đú mà ngƣời ta xỏc định thời gian và vị trớ đau cũng nhƣ cỏc đặc tớnh của đau nhƣ đau chúi hay đau õm ỉ, cấp tớnh hay mạn tớnh.
- Phần thứ hai quan trọng trong cơ chế đau là cỏc phản ứng của hệ thần kinh trung ƣơng từ vỏ nóo và cỏc cấu trỳc dƣới vỏ với cỏc kớch thớch đau.
- Ngoài ra trong cơ chế đau cũn cú vai trũ của tinh thần ngƣời nhận đau đú chớnh là cỏc kinh nghiệm ghi nhớ về đau cũng nhƣ tõm lý của từng cỏ thể.
Do vậy đỏnh giỏ về đau trong phẫu thuật đũi hỏi cỏc kiến thức toàn diện về sinh bệnh lý, cỏch thức mổ của từng loại bệnh để phõn biệt loại kớch thớch đau và cỏc phản ứng chung của cơ thể. Đồng thời chỳng ta cần phải khai thỏc kỹ trờn từng ngƣời bệnh cụ thể về kinh nghiệm đau của họ cũng nhƣ bản lĩnh tinh thần‟‟ của từng ngƣời, mới cú thể điều trị đau thành cụng [127], [128], [133], [134].
1.4.3. Đƣờng dẫn truyền cảm giỏc đau
- Tỏc nhõn gõy đau rất đa dạng: húa học, cơ học hoặc vật lý. khi tổn thƣơng mụ, cũn cú cỏc chất trung gian húa học đƣợc tiết ra nhƣ: histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandin...gúp phần làm tăng cảm giỏc đau, tăng tốc độ dẫn truyền cảm giỏc đau [16].
Ngoài ra cũn cú đau ở nội tạng, đau do co thắt cơ trơn dƣới sự kiểm soỏt của hệ thần kinh tự động.
Cảm giỏc đau đƣợc đẫn truyền theo cỏc bƣớc sau:
+ Dẫn truyền từ receptor vào tủy theo hai con đƣờng: . Dẫn truyền nhanh qua cỏc sợi A , A , A cú bọc myelin. . Dẫn truyền chậm qua cỏc sợi C khụng cú bọc myelin.
Ở trong tủy sống cỏc dõy thần kinh đi lờn, đi xuống 1 - 3 đốt sống tủy và tận cựng ở chất xỏm tại xynỏp với dõy thần kinh thứ hai tại sừng sau tủy sống. + Dẫn truyền từ tủy lờn nóo qua cỏc bú: bú gai thị; bú gai lớn; cỏc bú gai - cổ - đồi thị.
+ Nhận cảm ở vỏ nóo: vỏ nóo cú vai trũ đỏnh giỏ đau về mặt chất, vỡ cú nhiều xynỏp lại phõn tỏn rộng nờn khú xỏc định vị trớ đau nhất là nơi đau đầu tiờn trong đau mạn tớnh.
1.4.4. Tỏc dụng của cảm giỏc đau
- Cảm giỏc đau cú tỏc dụng bảo vệ cơ thể, cảm giỏc đau cấp gõy ra cỏc phản ứng tức thời để trỏnh xa tỏc nhõn gõy đau, cũn cảm giỏc đau chậm thụng bỏo tớnh chất của cảm giỏc đau. Đa số cỏc bệnh lý đều gõy đau, nhờ vào vị trớ, tớnh chất và cƣờng độ cũng nhƣ thời gian xuất hiện, đau là triệu chứng giỳp nhiều trong chẩn đoỏn bệnh.
- Đau nhiều nhất từ giờ thứ ba đến giờ thứ sỏu sau mổ và đau nhất là ngày đầu tiờn, giảm dần ngày thứ hai và đau ớt hơn ngày thứ ba sau mổ [123].
1.4.5. Ngƣỡng đau
Cƣờng độ kớch thớch nhỏ nhất cú thể gõy ra đƣợc cảm giỏc đau gọi là ngƣỡng đau, ngƣỡng đau khỏc nhau giữa cỏc cỏ thể.
1.4.6. Ảnh hƣởng cú hại của đau sau mổ
Đau gõy ảnh hƣởng xấu tới tõm lý ngƣời bệnh mỗi khi phải chấp nhận phẫu thuật, hơn thế đau làm hạn chế vận động của bệnh nhõn sau phẫu thuật. Đau sau mổ đẻ làm cho ngƣời mẹ hạn chế vận động từ đú gõy ra những hạn chế trong việc chăm súc con sau mổ cũng nhƣ sự bài suất sản dịch, co hồi tử cung, hạn chế nhu động dạ dầy- ruột, bớ tiểu, stress tõm lý... Vỡ thế kiểm soỏt đau sau mổ đẻ là một việc làm hết sức quan trọng [16], [122], [123].
1.5. Cỏc thuốc dựng trong gõy tờ tuỷ sống để mổ lấy thai 1.5.1. Dƣợc lý thuốc tờ bupivacain
1.5.1.1. Nguồn gốc
Bupivacain là thuốc tờ thuốc nhúm amino amid. bupivacain đƣợc Ekstam tổng hợp vào năm 1957. Cấu trỳc húa học của Bupivacain gần giống với mepivacain, chỉ khỏc là thay nhúm methyl bằng nhúm butyl gắn trờn vũng piperidin. Chớnh Ekstam và Eguer là cỏc tỏc giả tổng hợp ra mepivacain năm 1956. Bupivacain đƣợc Widman sử dụng vào lõm sàng năm 1963 [25], [30], [31], [46], [101].
1.5.1.2. Tớnh chất húa học
Bupivacain là muối hydrochlorid của butyl-2'6'-pipecolo-xylidin tồn tại dƣới dạng hỗn hợp chựm. Hiện đú cú L-bupivacain, S-bupivacain là dạng đơn đang trong quỏ trỡnh thử nghiệm lõm sàng.
Bupivacain là một chất dầu dễ tan trong mỡ, hệ số phõn ly là 28, pKa là 8,01 và tỷ lệ gắn vào protein của huyết tƣơng từ 88% đến 96%. Dung dịch muối hydrochlorid của bupivacain tan trong nƣớc, ở đậm độ 1% cú pH từ 4,5 đến 6.
Ở đậm độ sử dụng trờn lõm sàng, tỏc dụng của bupivacain mạnh gấp 4 lần so với lidocain, tăng đậm độ lờn nữa cũng tăng độ mạnh tỏc dụng nhƣng đồng thời cũng tăng độc tớnh. Dung dịch thuốc thƣờng sử dụng trờn lõm sàng là 0,25% và 0,50% [1], [7].
1.5.1.3. Dược động học
a. Hấp thu
Bupivacain đƣợc hấp thu nhanh qua đƣờng toàn thõn, cú thể hấp thu qua đƣờng niờm mạc nhƣng hiện nay chƣa đƣợc sử dụng trờn lõm sàng. Cỏc dạng thuốc và đƣờng vào hay đƣợc sử dụng cú hấp thu thuốc nhanh là gõy tờ thấm (infiltration), tờ đỏm rối, tờ ngoài màng cứng, khoang cựng và tờ tủy sống. Vỡ tỏc dụng độc hại của bupivacain lờn hệ tĩnh mạch nờn hiện nay khụng dựng bupivacain cho gõy tờ bằng đƣờng tĩnh mạch [74], [89].
b. Phõn bố
Bupivacain cú một lợi thế là nú dễ tan trong mỡ nờn ngấm dễ dàng qua màng tế bào thần kinh [25], [32], [39].
Tiờm thuốc tờ Phõn bố tại chỗ Phõn bố hệ thống - Liều lƣợng - Phõn bố trong lũng mạch - Thể tớch - Phõn bố ngoài lũng mạch - Đậm độ - Chuyển húa - pH - Thải trừ
- Lƣu lƣợng mỏu tại chỗ (co mạch) - Khoảng cỏch tới thần kinh
Tỏc dụng tại chỗ (gõy tờ) Tỏc dụng toàn thõn (ngoại ý)
Hỡnh 1.5. Phõn bố của thuốc gõy tờ
c. Chuyển húa và thải trừ
Chuyển húa của bupivacain là nhờ cỏc enzyme ở ty lạp thể của gan để tạo ra cỏc sản phẩm là 2,6-pipecoloxylidid, 2,6-xylidin và pipecolic acid.
Trờn ngƣời ớt thấy chuyển húa theo thủy phõn amid để tạo ra sản phẩm khử butyl-N (PPX) vỡ chỉ thấy 5% liều lƣợng thuốc đƣợc đào thải dƣới dạng PPX. Chỉ 4-10% đào thải nguyờn chất qua nƣớc tiểu [21], [25], [64].
1.5.1.4. Dược lực học của bupivacain
Khi tiờm vào mụ, nhờ đặc tớnh dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng ngấm qua màng phospholipids của tế bào thần kinh. Hơn nữa do bupivacain cú pKa cao (8,1) nờn lƣợng thuốc dƣới dạng ion húa nhiều. Nhờ tỏc động của hệ kiềm ở mụ thuốc dễ chuyển sang dạng kiềm tự do để cú thể ngấm vào qua màng tế bào thần kinh, khi vào trong tế bào, dạng kiềm tự do của bupivacain lại kết hợp với ion H+
để tạo ra dạng ion phõn tử bupivacain. Dạng ion này cú thể gắn đƣợc vào cỏc receptor để làm đúng cửa cỏc kờnh natri làm mất khử cực màng (depolarization) hoặc làm cƣờng khử cực màng (hyperdepolarisation) đều làm cho màng tế bào phần kinh bị "trơ" mất dẫn truyền thần kinh [25], [32], [39].
+ ● + Bịt kờnh Đúng kờnh ● Màng tế bào thần kinh + + + ● + ● ++ - - + ● +
Hỡnh 1.6. Sơ đồ tỏc dụng của Bupivacain
Do bupivacain cú ỏi tớnh với cỏc receptor mạnh hơn và lõu hơn so với lidocain; ngƣời ta đó đo đƣợc thời gian ngắn vào receptor gọi là thời gian cƣ trỳ "dwell time" của lidocain chỉ là 0,15 giõy, cũn của bupivacain là 1,5 giõy. Điều đú làm cho tỏc dụng vụ cảm của bupivacain kộo dài, nhƣng cũng đồng thời cũng làm độc tớnh của bupivacain trờn tim kộo dài [32], [39].
Ngoài ra, khỏc với lidocain, do bupivacain cú pKa cao và tỷ lệ gắn với protein cao nờn lƣợng thuốc tự do khụng nhiều, do vậy khi bắt đầu cú tỏc dụng ta thấy cú sự chờnh lệch giữa ức chế cảm giỏc và vận động; đặc biệt ở đậm độ thuốc thấp, bupivacain ức chế cảm giỏc nhiều hơn ức chế vận động, mức ức chế vận động nhiều nhất ở đậm độ bupivacain 0,75%. Trong khi lidocain ức chế cả thần kinh cảm giỏc và vận động gần nhƣ đồng đều.
Khi sử dụng bupivacain làm gõy tờ tủy sống do hệ đệm trong nƣớc nóo tủy hạn chế nờn nếu dựng dung dịch thuốc tờ cú tỷ trọng cao (marcain heavy 0,5%) liều lƣợng thuốc vừa phải (dƣới hoặc bằng 0,2mg/kg) thuốc sẽ phõn bổ chủ yếu tập trung quanh vị trớ tiờm thuốc, vị trớ tỏc dụng chủ yếu sẽ là ở cỏc rễ thần kinh nằm trong vựng cú đậm độ thuốc cao. Tỏc dụng ức chế cảm giỏc và vận động khỏc nhau khụng nhiều [32], [39].
1.5.2. Dƣợc lý thuốc sufentanil
1.5.2.1. Lịch sử
- Là dẫn xuất thienyl của fentanyl.
- Tổng hợp vào khoảng giữa thập niờn 1970.
- Là thuốc phiện đồng vận tổng hợp cú hiệu lực mạnh nhất: hơn morphin 2000 - 4000 lần; hơn fentanyl 10 - 15 lần. - Cụng thức húa học: N-[-4-(methyoxymethyl)-1-[2-(2-thienyl)ethyl]-4- piperidinyl]-N-phenylpropanamide 2-hydroxy-1,2,3-propanetricarboxylate (1:1). Viết tắt là C22H30N2O2S•C6H8O7, trọng lƣợng phõn tử là 578.69 [38], [57]. 1.5.2.2. Tỏc dụng giảm đau
- Thuộc nhúm thuốc phiện đồng vận đơn thuần, gắn chọn lọc và rất mạnh trờn thụ thể .
- Dựng đƣờng tiờm tĩnh mạch hoặc tủy sống.
- Tỏc dụng tƣơng tự fentanyl nhƣng thời gian tỏc dụng ngắn hơn và khụng bị tớch lũy thuốc [55], [57], [101].
1.5.2.3. Ảnh hưởng đến MAC của thuốc mờ bốc hơi Giảm MAC tựy theo liều
- Giảm 50% MAC của Iso khi đạt mức 0,145 ng/ml. - Giảm 75% MAC của Iso khi đạt mức 0,5 ng/ml. - Giảm tối đa 89% MAC khi đạt mức 1,4 ng/ml.
1.5.2.4. Cỏch sử dụng trong gõy mờ
- Dựng nhƣ một thành phần trong gõy mờ cõn bằng.
- Dựng liều cao (10-30 g/kg) với oxygen và thuốc gión cơ trong phẫu thuật tim.
- Huyết động ổn định tƣơng tự hoặc tốt hơn fentanyl.
- CP50 đối với kớch thớch rạch da, đặt nội khớ quản là 7,06 ng/ml.
- Nếu chỉ dựng một mỡnh, ngay cả khi liều cao, sufentanil khụng làm mất hoàn toàn thay đổi huyết động khi cú kớch thớch.
1.5.2.5. Tỏc dụng khỏc trờn hệ thần kinh trung ương
- Liều 1-2 g/kg: cú hiện tƣợng co cứng cơ và rung cơ khi dẫn mờ và hồi tỉnh. - Khụng cú dấu hiệu động kinh trờn điện nóo đồ.
- Liều 1 g/kg: tăng ỏp lực dịch nóo tủy và giảm ỏp lực tƣới mỏu nóo ở bệnh nhõn u nóo.
- Ngƣời tỡnh nguyện khỏe mạnh: liều 0,5 g/kg khụng làm thay đổi lƣu lƣợng mỏu nóo [40], [57].
1.5.2.6. Ức chế hụ hấp