4.4.1. Tần số tim
Tr-ớc khi gây tê, do đau và do sản phụ hồi hộp nên nhịp tim tăng nhẹ.
Sau khi gây tê, sản phụ đó đƣợc giảm đau, tinh thần ổn định hơn kết hợp với tác dụng ức chế thần kinh giao cảm của thuốc tờ nên nhịp tim giảm hơn so với tr-ớc tê. Sự thay đổi tần số tim của hai nhúm cú khác biệttr-ớc và sau gây tê có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, nh-ng sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu ở trong cùng một thời điểm thỡ không có ý nghĩa thống kờ. Sau đó nhịp tim ổn định đến tr-ớc khi lấy thai.
Ngay sau khi lấy thai, do truyền oxytocin tĩnh mạch 5 - 10 đơn vị, làm cho nhịp tim tăng lờn, trong một số trƣờng hợp cú sử dụng thờm ergometrin kết hợp với oxytocin làm tăng co tử cung, chớnh cỏc thuốc này làm cho tăng độ giãn nở tĩnh mạch, sự tăng này sẽ làm hạ huyết ỏp và tăng tần số tim để bù trừ [100], nhịp tim tăng trung bình khoảng 14,15% ± 7,85%, tr-ờng hợp tăng cao nhất là 38%, tăng thấp nhất là 11%. Tăng cao nhất 1 - 2 phút sau tiêm thuốc oxytocin, rồi giảm dần và ổn định ở mức tần số tim ban đầu sau khoảng 4 - 6 phút. Một số tr-ờng hợp xuất hiện đau ngực trong giai đoạn mạch tăng cao này, đú là do tỏc dụng của oxytocin làm tăng tần số tim và làm tăng tiờu thụ oxy của cơ tim, vì thế đối với các tr-ờng hợp sản phụ có bệnh tim, đặc biệt sản phụ bị hẹp van hai lá, hẹp van động mạch chủ, hay sản phụ có bệnh mạch vành, chúng ta không truyền oxytocin tĩnh mạch và chỉ nờn tiêm bắp. Theo Takehiko Kikutani [110] thì nên nhỏ giọt tĩnh mạch 10 đơn vị oxytocin trong vòng 5 phút.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú sử dụng oxytocin, nờn kết quả đỏnh giỏ khụng hoàn toàn khỏch quan, do đú vấn đề này cần đƣợc tiếp tục nghiờn cứu sõu hơn.
Theo kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.28 cho thấy tần số tim giữa nhúm I và II cú sự khỏc biệt, đú là ở nhúm II thỡ tần số tim từ sau gõy tờ tủy sống cú giảm hơn nhúm I, việc chờnh lệch của hai nhúm này là cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Điều này cú thể giải thớch là, sự phối hợp thuốc tờ với sufentanil của nhúm II cú tỏc dụng giảm đau nhanh, mạnh hơn dựng fentanyl đó làm chậm nhịp tim nhanh và nhiều hơn nhúm I. Kết quả này cũng phự hợp với cỏc nghiờn cứu khỏc về gõy tờ tủy sống để mổ lấy thai, nhƣ tỏc giả Phan Đỡnh Kỷ [26], Nguyễn Hoàng Ngọc [30], Trần Đỡnh Tỳ [42], cũng giống với cỏc tỏc giả nƣớc ngoài nhƣ Abouleish E [47], Sibilla C [108].
4.4.2. Thay đổi huyết ỏp
Kết quả nghiên cứu của tôi về cỏc chỉ số huyết ỏp ở cỏc bảng 3.29, 3.30, 3.31 cho thấy sự thay đổi huyết ỏp tõm thu, huyết ỏp tõm trƣơng và huyết ỏp trung bỡnh ở mỗi nhóm nghiên cứu theo từng thời điểm khác nhau, cho thấy cỏc chỉ số huyết ỏp cú thay đổi nhƣng khụng nhiều, thƣờng sau khi gõy tờ tủy sống huyết ỏp cú giảm và chỳng tụi dựng thuốc co mạch nhƣ ephedrin để làm tăng huyết ỏp để đƣa huyết ỏp trở về mức gần ban đầu. Sự chờnh lệch huyết ỏp này cú ý nghĩa rất quan trọng, vỡ lỳc đú chƣa lấy thai nờn cú nguy cơ thiếu oxy cho thai nhi nếu huyết ỏp giảm nhiều. Do vậy cần phải truyền dịch nhanh, kết hợp dựng thuốc co mạch để nõng huyết ỏp ngay lập tức. Trong nghiờn cứu này, do cỏc sản phụ đó truyền dịch trƣớc khi gõy tờ và sử dụng liều bupivacain thấp (7,5 mg) nờn huyết ỏp giảm khụng nhiều, chỉ số huyết ỏp tối đa là trờn 100mmHg, huyết ỏp tõm trƣơng là trờn 60 mmHg, huyết ỏp trung bỡnh là trờn 80 mmHg, đảm bảo cung cấp đủ oxy cho thai nhi trƣớc khi lấy thai ra khỏi tử cung. Đõy cũng là ƣu điểm của
phƣơng phỏp gõy tờ tủy sống giảm liều bupivacain, cú phối hợp với cỏc thuốc họ opioid để làm tăng mức giảm đau và rỳt ngắn thời gian khởi tờ.
Khi so sỏnh giữa nhúm I với nhúm II ở cựng thời điểm trong nghiờn cứu này cho thấy, cú sự chờnh lệch đỏng kể về cỏc chỉ số huyết ỏp. Ở nhúm II trị số huyết ỏp tõm thu, tõm trƣơng và trung bỡnh đều thấp hơn nhúm I, sự thay đổi này là cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Điều này cú thể giải thớch là, do tỏc dụng giảm đau của sufentanil ở nhúm II nhanh và mạnh hơn fentanyl ở nhúm I nờn ảnh hƣởng đến nhịp tim, trƣơng lực thành mạch gõy hiện tƣợng giảm huyết ỏp.
Kết quả nghiờn cứu này cũng phự hợp với cỏc nghiờn cứu của một số tỏc giả trong nƣớc, nhƣ Nguyễn Hoàng Ngọc bằng gõy tờ tủy sống kết hợp bupivacain 7mg với fentanyl trong mổ lấy thai [30], Trần Đỡnh Tỳ kết hợp gõy tờ tủy sống bằng bupivacain với morphin cho mổ lấy thai, cũng cho kết quả tƣơng tự, ớt tụt huyết ỏp [43], Chu Mạnh Khoa, Hoàng Văn Bỏch dựng liều thấp bupivacain với fentanyl gõy tờ tủy sống trong cắt phỡ đại tiền liệt tuyến nội soi [24]. Kết quả của tụi cũng tƣơng tự cỏ tỏc giả nƣớc ngoài, nhƣ Chung CJ [67] gõy tờ tủy sống dựng ropivacain trong mổ lấy thai, Hall. P.A, Bennett.A trong gõy tờ tủy sống mổ lấy thai cũng cú ảnh hƣởng khụng nhiều lờn huyết ỏp [81].
Những biến động của huyết ỏp trong nghiờn cứu khụng nhiều và cũng khụng gặp trƣờng hợp nào tụt huyết ỏp nặng, khụng gặp sản phụ nào phải xử trớ gỡ đặc biệt.
4.4.3. Tỷ lệ sản phụ tụt huyết ỏp trong nghiờn cứu.
Theo bảng 3.32, kết quả nghiờn cứu của tụi về tỷ lệ sản phụ tụt huyết ỏp của nhóm I là 11,67% và của nhóm II là 8,33%. Trong nghiờn cứu này, đa số cỏc sản phụ là khụng bị tụt huyết ỏp nhiều, chiếm tỷ lệ trờn 91% ở nhúm II và
trờn 88% ở nhúm I, đõy là vấn đề rất quan trọng trong gõy tờ tủy sống mổ lấy thai và sẽ hạn chế ảnh hƣởng đến mẹ và con trƣớc khi sinh.
Sự khác biệt về tỷ lệ tụt huyết ỏp giữa hai nhóm nghiên cứu là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Tỷ lệ tụt huyết ỏp của tụi thấp hơn kết quả của Công Quyết Thắng nghiên cứu gây tê trên 57 bệnh nhân bằng pethidin có 13 bệnh nhân bị giảm
huyết ỏp động mạch, chiếm tỷ lệ 22,8% nh-ng chỉ giảm d-ới 10% [34]. Kết quả nghiờn cứu này cũng phự hợp với tỏc giả Nguyễn Hoàng Ngọc [30], Trần Đỡnh Tỳ [42].
So với cỏc tỏc giả nƣớc ngoài thỡ tỷ lệ tụt huyết ỏp của tụi tƣơng đƣơng nhƣ của Hall.P.A, Bennett.A [81], nhƣ tỏc gỉa Jung Hyang Lee [85] nghiờn cứu với liều fentanyl 20 mcg và sufentanil 2,5 mcg phối hợp bupivacain 0,5% tăng tỷ trọng trong mổ lấy thai cho kết quả là tụt huyết ỏp rất thấp, cú 9/24 sản phụ nhúm dựng fentanyl và cú 8/24 sản phụ nhúm dựng sufentanil. Kết quả của nghiờn cứu của tụi thấp hơn của Cohen SE và cộng sự [68] cú tỷ lệ tụt huyết ỏp là 14% khi làm gõy tờ tủy sống với sufentanil trong phũng thớ nghiệm, tuy nhiờn nghiờn cứu của Campbell DC và cộng sự [62] cho thấy khụng cú sự gia tăng tỷ lệ tụt huyết ỏp khi gõy tờ tủy sống cú dựng sufentanil phối hợp bupivacain trong phũng thớ nghiệm. Theo nghiờn cứu của Belzarena SD [52] cho thấy huyết ỏp chỉ hạ ở mức độ nhẹ và cú thể điều trị dễ dàng bằng ephedrin khi gõy tờ tủy sống bằng fentanyl và bupivacain trong mổ lấy thai. Trong nghiờn cứu của S K K Ngiam và J L Chong [96] dựng fentanyl và sufentanil phối hợp với bupivacain cho mổ lấy thai thấy rằng tỷ lệ tụt huyết ỏp khụng nhiều (20%), huyết ỏp tõm thu vẫn trờn 90 mmHg, mức độ hạ huyết ỏp thoỏng qua và điều chỉnh bằng truyền dịch nhanh hoặc tiờm tĩnh mạch ephedrin liều 6 mg. Kết quả của chỳng tụi cũng phự hợp với cỏc tỏc giả này.
Nh- vậy, theo nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng khi gõy tờ tủy sống
phối hợp sufentanil 2 mcg với 7,5 mg bupivacain 0,5%tỷ trọng cao để mổ lấy thai gây tụt huyết ỏp khụng nhiều, huyết ỏp chỉ tụt ngay sau khi gõy tờ và sau khi đó đƣợc điều trị bằng thuốc co mạch, truyền dịch nhanh để nõng huyết ỏp trở về mức ổn định và an toàn cho sản phụ với thai nhi. Với phƣơng phỏp này trong cả cuộc mổ, huyết ỏp luụn ở trong giới hạn cho phộp.
4.4.4. Tổng l-ợng dịch truyền và thuốc vận mạch dùng trong mổ.
Lƣợng dịch truyền trong mổ, đƣợc tớnh ngay từ khi sản phụ đƣợc nằm trờn bàn mổ và bắt đầu truyền dịch cho đến kết thỳc cuộc mổ. Trong nghiờn cứu này chỳng tụi lấy số lƣợng dịch trung bỡnh tớnh bằng ml, lƣợng thuốc co mạch ephedrin tớnh bằng mg và lấy số trung bỡnh.
Kết quả nghiờn cứu của tụi ở bảng 3.33 là tổng l-ợng dịch truyền của nhúm I là 1050 ± 151,27 ml và nhúm II là 998,23 ± 243,73 ml. Với bảng 3.34 là sử dụng thuốc vận mạch trung bình t-ơng ứng của nhúm I là 17,00 ± 9,66
mg và củanhúm II là 14,40 ± 9,17 mg.
Sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. So sánh với kết quả về lƣợng dịch trung bỡnh Trần Đỡnh Tỳ [43] là:
868 ± 123,00 ml và lƣợng thuốc ephedrin trung bỡnh là 17,9 ± 5,6 mg (nhóm bupivacain + fentanyl); lƣợng dịch truyền trung bỡnh là 790 ± 365,00 ml và lƣợng thuốc ephedrin trung bỡnh là 21,6 ± 7,6 mg (nhóm bupivacain + morphin) [43], cho thấy kết quả của chúng tôi là l-ợng dịch truyền có cao hơn kết quả của Trần Đình Tú, tuy nhiờn lƣợng thuốc co mạch ephedrin lại thấp hơn đỏng kể, đặc biệt ở nhúm II dựng sufentanil cú sử dụng trung bỡnh khoảng 14 mg ephedrin. Có lẽ do trong nghiên cứu của chúng tôi không cho ephedrin vào dịch truyền nếu không có tụt huyết ỏp, còn trong nghiên cứu của Trần Đình Tú [43]và Nguyễn Hoàng Ngọc [30] là tất cả các sản phụ đều đ-ợc
truyền dịch có ephedrin (nồng độ 20 mg /500 ml) ngay sau khi bơm thuốc tờ vào tủy sống. Kết quả nghiờn cứu này cũng tƣơng tự nhƣ kết quả của cỏc tỏc giả nƣớc ngoài khỏc nhƣ Abboud TK [45] là 1200 ± 15,00 ml dịch truyền và
15,01 ± 5,12 mg ephedrin, Gerancher JC [78] là 1080 ± 20,00 ml dịch, Uchiyama A là 1320 ± 31,00 ml dịch [111]. Theo Jung Hyang Lee và cỏc đồng tỏc giả [85] cho kết quả lƣợng thuốc ephedrin trung bỡnh sử dụng nõng huyết ỏp là 5,8 ± 8,9 mg ở nhúm fentanyl và 2,3 ± 4,9 mg ở nhúm sufentanil.
Nh- vậy khi phối hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao với sufentanil 2 mcg và morphin 100 mcg trong gõy tờ tủy sống cho mổ lấy thai cần một l-ợng dịch truyền và lƣợng thuốc co mạch tƣơng tự nhƣ khi phối hợp hỗn hợp với 30
mcg fentanyl, do cú sự ảnh h-ởng lên huyết ỏp giữa hai nhúm nghiờn cứu là nhƣ nhau. Kết quả này cho thấy, với lƣợng dịch và thuốc co mạch nhƣ vậy đều khụng ảnh hƣởng đến sản phụ, thai nhi khi chƣa lấy thai ra khỏi tử cung. Trong đú cũng do quỏ trỡnh làm nghiờn cứu, cú sự theo dừi sỏt nờn khụng phải truyền ephedrin dự phũng vỡ vậy giảm đƣợc liều ephedrin và đú cũng là ƣu điểm của phƣơng phỏp gõy tờ tủy sống giảm liều thuốc tờ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.5. Các tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi. 4.5.1. Tác dụng an thần. 4.5.1. Tác dụng an thần.
Trong nghiờn cứu này do cú sử dụng 20 mcg fentanyl, 2 mcg sufentanil và morphin 100 mcg cho cả hai nhúm, do đú cần phải theo dừi đỏnh giỏ tỏc dụng an thần của cỏc thuốc này, đú là cỏc thuốc cựng họ opioid nờn cú thể gõy ngủ hay an thần.
Morphin có tác dụng ức chế chọn lọc trên hệ thần kinh trung -ơng, tác dụng lên hệ Limbic do đó có tác dụng an thần mạnh và cú thể gõy an thần muộn [27], [34], [39], [84], [98].
tỏc giả Jung Hyang Lee và cộng sự [85] cho thấy cú 22/24 sản phụ nhúm dựng fentanyl và 23/24 sản phụ dựng sufentanil cú tỏc dụng an thần nhẹ sau mổ lấy thai, so với nhúm chứng khụng dựng opioid là cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05. Tỏc giả Dominique A [75] nghiên cứu 11 tr-ờng hợp gõy tờ tủy sống
bằng morphin sau 4 giờ thấy đa số bệnh nhân có mức an thần độ 1. Tỏc giả Pollock Julia E và cộng sự nghiờn cứu cho thấy gõy tờ tủy sống khụng làm bệnh nhõn ngủ, mặc dự cú dựng cỏc thuốc họ opioid phối hợp [99].
Tỏc giả trong nƣớc là Nguyễn Phú Vân nghiên cứu thấy có 26,7% an thần độ 1 trong nhóm gõy tờ tủy sống liều morphin 0,007 mg/kg thể trọng [44], tƣơng tự chỳng tụi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các sản phụ đều tỉnh hoàn toàn, chớnh vỡ vậy chỳng tụi khụng thu đƣợc kết quả nào về mức độ an thần của sản phụ. Điều này cú thể lý giải là do ở đõy sử dụng liều morphin rất thấp, chỉ 100 mcg ở cả hai nhúm nghiờn cứu, vỡ vậy hầu nhƣ khụng ảnh hƣởng và so sỏnh giữa hai nhúm đều khụng cú ý nghĩa thống kờ..
Nh- vậy mức độ an thần do morphin gây ra phụ thuộc liều dùng [99]. Với liều thấp 100 mcg không gây an thần, sản phụ tỉnh hoàn toàn chờ đún đứa con chào đời, cỏc sản phụ rất xỳc động khi nghe tiếng con mỡnh cất tiếng khúc đầu tiờn và nhiều sản phụ đó khụng cầm đƣợc nƣớc mắt. Niềm vui lớn nhất của ngƣời mẹ.
4.5.2. Tác dụng phụ nôn - buồn nôn.
Có rất nhiều nguyên nhân gây nôn - buồn nôn trong và sau mổ, việc sử dụng các thuốc họ opioid để gây mê, gây tê và giảm đau sau mổ cũng là một yếu tố nguy cơ [11], [51], [104].Nguyờn nhõn gõy nụn do morphin kớch thớch trực tiếp lờn cỏc cảm thụ húa học của vựng nhạy cảm ở sàn nóo thất IV. Tỏc dụng phụ nụn và buồn nụn gõy khú chịu cho ngƣời bệnh, điều này nhắc nhở thầy thuốc phải chỳ ý thờm cơ địa của từng sản phụ, mặt khỏc nờn cho cỏc thuốc chống nụn để cho sản phụ cảm thấy thoải mỏi.
morphin 100 mcg) có 3,3% sảnphụ bị nôn - buồn nôn ở mức độ nhẹ, nhóm II (phối hợp bupivacain với sufentanil và 100 mcg morphin) có 11,7% sản phụ bị
nôn-buồn nôn ở mức độ nhẹ. Tỷ lệ này thấp hơn so với Trần Đỡnh Tỳ [43] khi gõy tờ tủy sống cho mổ lấy thai sử dụng bupivacain 0,5% tăng tỷ trọng với 200mcg morphin, kết quả là cú 20% sản phụ bị nôn - buồn nôn. Cho dù tất cả các sản phụ đều đ-ợc dự phòng nôn bằng ondansetron hay metoclopramid (primperan). So với cỏc tỏc giả nƣớc ngoài, kết quả của tụi thấp hơn Michelle Wheeler [92] nghiên cứu tỷ lệ nôn - buồn nôn sau gõy tờ tủy sống phối hợp với morphin là 17,1%, còn nhóm nghiờn cứu dựng tiêm morphin tĩnh mạch
liều bolus có tỷ lệ nụn – buồn nụn là 28,2%. Cũng thấp hơn của Katsuyki Terajima và Hidetaka Onodera [86] nghiên cứu phối hợp 200 mcg morphin với bupivacain trong gõy tờ tủy sống để mổ lấy thai cho 22 tr-ờng hợp, thấy tỷ lệ nôn-buồn nôn là 14%.
Nhƣ tỏc giả Milner AR [93] đó nghiên cứu gõy tờ tủy sống để giảm đau sau mổ bằng thuốc tờ phối hợp với morphin cho kết quả: khi sử dụng liều 0,1 mg morphin làm gõy tờ tủy sống để giảm đau sau mổ lấy thai có tác dụng phụ nôn-buồn nôn giảm đáng kể so với dùng liều morphin là 200 mcg.
Lam FY, Broome IJ, Mattews PJ [88] so sánh tỷ lệ nôn - buồn nôn khi giữa hai nhóm cú đ-ợc dùng morphin để gõy tờ tủy sống và gõy tờ ngoài màng cứng, cho kết quả ở nhóm gõy tờ tủy sống có tỷ lệ nôn-buồn nôn cao hơn.
Theo Jung Hyang Lee và cộng sự [85] cho kết quả tỷ lệ nụn của 3 nhúm nghiờn cứu khụng cú sự khỏc biệt, khụng cú ý nghĩa thống kờ.
Theo tỏc giả Wang JJ [116] có thể dự phòng nôn - buồn nôn bằng sử dụng thuốc chống nụn trƣớc khi làm gõy tờ tủy sống bằng tiờm tĩnh mạch ondansetron