- Tần số tim tăng 10 – 15 nhịp /phỳt.
- Thể tớch tuần hoàn cuối kỳ thai nghộn tăng 35% - 45%.
- Số lƣợng hồng cầu tăng 20%, trong khi đú thể tớch huyết tƣơng tăng trờn 50% làm hematocrit giảm, hemoglobin giảm, gõy thiếu mỏu do pha loóng mỏu.
- Mất mỏu sinh lý đẻ đƣờng dƣới từ 300 - 500ml, mất mỏu do mổ lấy thai 500-700ml. Nếu mất trờn 1000ml mỏu cú triệu chứng giảm thể tớch tuần hoàn cần phải xử trớ.
- Thay đổi về huyết động: HA tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dần đến đủ thỏng. Sức cản mạch mỏu ngoại biờn giảm 20% và tăng cuối thời kỳ thai nghộn. Lƣu lƣợng tim tăng dần từ 50 ml/phỳt ở đầu thai nghộn đến 500 ml/phỳt lỳc đủ thỏng. Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lƣu lƣợng mỏu tử cung rau. Tuần hoàn tử cung rau cú sức cản mạch mỏu thấp [4], [8], [41].
- Thay đổi huyết động do tƣ thế: Cuối thời kỳ thai nghộn, sản phụ nằm ngửa duỗi chõn lƣu lƣợng tim giảm 15% so với nằm nghiờng, HA giảm trờn 10%.
Hội chứng chốn ộp tĩnh mạch chủ dƣới làm giảm mỏu tĩnh mạch trở về tim, làm giảm lƣu lƣợng tim, hạ HA làm giảm lƣu lƣợng mỏu tử cung – rau gõy suy thai [131]. Dự phũng hội chứng này bằng cỏch đẩy tử cung sang trỏi (nằm nghiờng trỏi hoặc kờ gối dƣới hụng phải), truyền dịch trƣớc gõy tờ 300- 500 ml dịch trong thời gian 10 – 15 phỳt. Chốn ộp tĩnh mạch chủ dƣới làm gión tĩnh mạch khoang NMC gõy giảm 40% dung tớch khoang NMC do đú cần giảm liều thuốc tờ và chọc kim gõy tờ ngoài cơn co để trỏnh thủng tĩnh mạch [136], [138], [139].
Do nuụi dƣỡng thai nờn nhu cầu ụxy tăng lờn từ 15-20% (Cohen- Thompson). Do nhu cầu ụxy tăng nờn tim phải hoạt động nhiều hơn, biểu hiện ở:
a) Lưu lượng tim tăng
Lƣu lƣợng bỡnh thƣờng từ 3 đến 5 lớt/phỳt trong vài tuần đầu. Tăng nhanh vào thỏng thứ 3, đạt tối đa vào thỏng thứ 7 (tuần lễ thứ 23 theo Lequime), tỷ lệ tăng cú thể từ 40% đến 50%. Sau đú giảm từ từ ở những tuần lễ cuối và trở lại bỡnh thƣờng ở hai tuần sau khi đẻ [98].
Lƣu lƣợng tim tăng phần lớn do nhịp tim tăng, nhƣng cũng do khả năng co búp tăng, biểu hiện ở chỉ số tim (index cardiaque) tăng (bỡnh thƣờng khoảng 2,3 lớt /phỳt/m3
).
b) Tốc độ tuần hoàn tăng
- Tốc độ tuần hoàn (bỡnh thƣờng khoảng 7 giõy với tiểu tuần hoàn, 14 giõy với đại tuần hoàn) tăng bắt đầu từ thỏng thứ 3 đến thỏng thứ 9 và giảm dần trong những tuần cuối (Cohen - Thompson).
- Tốc độ tuần hoàn tuy tăng nhƣng vỡ ỏp lực ngoại biờn hạ nờn huyết ỏp động mạch khụng thay đổi (the Queirel-Thompson).
c) Thay đổi lượng mỏu
- Lƣợng mỏu tăng nhanh vào thỏng thứ tƣ, năm, sỏu và tăng song song với cung lƣợng tim. Lƣợng mỏu này trở lại bỡnh thƣờng sau khi đẻ. Lƣợng mỏu tăng trung bỡnh là 34%.
- Lƣợng mỏu tăng này phần lớn là do huyết tƣơng tăng hơn là huyết cầu (mỏu tăng 34% nhƣng huyết tƣơng tăng 40% huyết cầu chỉ tăng 20%) do đú:
+ Độ quỏnh của mỏu giảm.
+ Hematocrit hạ, chỉ cũn khoảng 25-30% (bỡnh thƣờng trờn 40%).
1.1.3.2. Thay đổi tuần hoàn trong lỳc chuyển dạ
Trong thời kỳ này nhu cầu ụxy tăng cao, lại thờm tử cung co búp mạnh khi thai phụ rặn nờn:
- Huyết ỏp tăng (huyết ỏp tối đa tăng từ 10 đến 20 mmHg) và giảm ngay sau khi đẻ (Balad).
- Áp lực tăng ở cỏc buồng tim phải, nhất là nhĩ phải, từ 5cm nƣớc lờn quỏ 20cm (theo Hamilton).
- Nhịp tim tăng về tần số. Nhịp này hết sau khi đẻ và cú thể trở lờn chậm trong những ngày sau [4], [5], [41].
1.1.3.3. Thay đổi tuần hoàn trong lỳc sổ rau
Đặc điểm của thời kỳ này là đột nhiờn tuần hoàn trong tử cung khụng cũn nữa, thai phụ bị giảm đột ngột ỏp lực bờn trong khoang bụng, lại cú mất mỏu nờn:
- Huyết ỏp thƣờng hạ thấp, sau đú trở lại bỡnh thƣờng.
- Tim, mạch, trở lại thớch nghi nhanh chúng với điều kiện huyết động mới. Ở ngƣời khụng cú bệnh tim, sự thớch nghi này dễ dàng. Ở ngƣời cú bệnh tim, sự thớch nghi khú khăn hơn [5].
Theo Berry-Hart thời kỳ sổ rau là thời kỳ nguy hiểm nhất vỡ biến chứng thƣờng nặng.
1.1.3.4. Những nguy cơ cú thể ảnh hưởng đến tuần hoàn của sản phụ
Cú 3 thời kỳ nhƣ sau:
- Từ thỏng thứ 7 đến lỳc đẻ: Sản phụ cú bệnh tim cú nhiều nguy cơ bị suy tim do tim phải làm việc nhiều và gặp nhiều trở ngại khi mỏu trở về.
- Lỳc đẻ: tai biến tăng lờn, cú thể phự phổi cấp do huyết ỏp tang hay suy tim cấp, đặc biệt lỳc thai phụ rặn đẻ.
- Thời kỳ sổ rau: đỏng sợ nhất là trụy tim mạch do huyết ỏp tụt quỏ nhanh, tim chƣa thớch nghi đƣợc.
Những biến đổi trờn của chửa đẻ đối với bệnh tim cú thể cú biểu hiện trờn những thai phụ bỡnh thƣờng và trờn những thai phụ cú bệnh tim.
Hội chứng chốn ộp tĩnh mạch chủ dƣới làm giảm mỏu tĩnh mạch trở về tim, làm giảm lƣu lƣợng tim, hạ HA làm giảm lƣu lƣợng mỏu tử cung – rau gõy suy thai. Dự phũng hội chứng này bằng cỏch đẩy tử cung sang trỏi (nằm
nghiờng trỏi hoặc kờ gối dƣới hụng phải), truyền dịch trƣớc gõy tờ 300-500 ml dịch trong thời gian 10 – 15 phỳt.
Chốn ộp tĩnh mạch chủ dƣới làm gión tĩnh mạch khoang NMC gõy giảm 40% dung tớch khoang NMC do đú cần giảm liều thuốc tờ và chọc kim gõy tờ ngoài cơn co để trỏnh thủng tĩnh mạch [9], [10], [139].
1.1.4. Thay đổi về hệ tiờu húa
Áp lực dạ dày tăng do tăng ỏp lực ổ bụng, trƣơng lực cơ thắt tõm vị giảm, tƣ thế dạ dày làm mở gúc tõm phỡnh vị sẽ dễ gõy nguy cơ trào ngƣợc. Thể tớch và độ acid dạ dày tăng do gastrin rau thai. Phũng nguy cơ trào ngƣợc là vấn đề hàng đầu của cỏc nhà GMHS. Do vậy gõy tờ vựng ngày càng đƣợc lựa chọn nhiều hơn để đề phũng nguy cơ này [12], [41].
1.2 Sơ lƣợc về lịch sử gõy tờ tủy sống trong mổ lấy thai
* Thế giới
- Năm 1885 J.Leonard Corning [70] một nhà thần kinh học ở New York là ngƣời đầu tiờn phỏt hiện ra gõy tờ tủy sống do sự tỡnh cờ tiờm nhầm cocain vào khoang dƣới nhện của chú trong khi đang làm cỏc thực nghiệm gõy tờ cỏc dõy thần kinh đốt sống bằng cocain và ụng gợi ý là cú thể ỏp dụng cho phẫu thuật.
- Đến ngày 16/08/1898 August Bier (1861-1919) ở Kiel (Đức) lần đầu tiờn sử dụng gõy tờ tủy sống bằng cocain trờn một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi. Sau đú gõy tờ tủy sống đƣợc nhiều tỏc giả ỏp dụng trờn nhiều ngƣời.
- Năm 1907, Deal ở Luõn Đụn đó mụ tả gõy tờ tủy sống liờn tục và sau này đƣợc Walter Lemmon và Edward B Touhy hoàn chỉnh kỹ thuật và đƣa vào ỏp dụng trong lõm sàng.
- Năm 1923, Chen và Smith giới thiệu Ephedrin và năm 1927 đƣợc sử dụng để duy trỡ huyết ỏp động mạch trong gõy tờ tủy sống [87].
- Năm 1977, sau cụng trỡnh nghiờn cứu gõy tờ tủy sống bằng morphin trờn chuột của Yaskh T.L. và cộng sự đó cho kết quả giảm đau tốt. Cựng năm đú Wang J.J [116] và cộng sự đó tiến hành nghiờn cứu gõy tờ tủy sống bằng morphin để giảm đau sau mổ và giảm đau do ung thƣ cho kết quả tốt. Tuy nhiờn vẫn cũn nhiều tỏc dụng phụ sau mổ nhƣ: tụt huyết ỏp, đau đầu, nụn, bớ đỏi, suy hụ hấp…
- Năm 1988, khoa gõy mờ hồi sức thuộc trƣờng Đại học của trung tõm Khoa học về sức khoẻ bang Texas – Hoa kỳ đó nghiờn cứu phối hợp morphin liều 0,2 mg với bupivacain để gõy tờ tủy sống cho mổ lấy thai cho kết quả giảm đau trong mổ tốt và đặc biệt tỏc dụng giảm đau sau mổ kộo dài.
- Năm 1994, Yamadaoka và cộng sự [119] nghiờn cứu phối hợp morphin liều 0,1 mg hoặc 0,2 mg với tetracain gõy tờ tủy sống cho mổ lấy thai cho kết quả giảm đau sau mổ kộo dài trờn 24 giờ ở cả hai liều morphin trờn nhƣng tỏc dụng phụ ở liều 0,1 mg morphin ớt hơn liều 0,2 mg và ở cả hai liều đều khụng cú trƣờng hợp nào suy hụ hấp sau mổ.
- Năm 1997, Milner A.R, Bogod D.G, Harwood R.J phối hợp bupivacain với morphin liều 0,1 mg hoặc 0,2 mg để gõy tờ tủy sống cho mổ lấy thai thấy tỷ lệ nụn ở nhúm dựng 0,2 mg morphin nhiều hơn đỏng kể so với nhúm dựng 0,1 mg [93].
- Năm 2003, Katsuyuki Terajima và cộng sự cụng bố kết quả nghiờn cứu giữa 2 nhúm sản phụ, một nhúm chỉ dựng bupivacain đơn thuần với một nhúm cú phối hợp bupivacain với morphin liều 0,2 mg thỡ tỉ lệ ngứa ở nhúm
cú sử dụng morphin cao hơn nhúm kia nhƣng tỉ lệ sản phụ đi bộ đƣợc trong 24 giờ đầu sau mổ ở nhúm cú sử dụng morphin cao hơn nhúm kia [86].
- Năm 2005, Y Lim và cộng sự so sỏnh ba phƣơng phỏp giảm đau sau mổ: gõy tờ ngoài màng cứng, gõy tờ tủy sống phối hợp bupivacain với 0,1 mg morphin và dựng morphin tĩnh mạch bằng PCA cho thấy kết quả giảm đau sau mổ của phƣơng phỏp gõy tờ tủy sống rất tốt, kộo dài đƣợc 24 giờ và rẻ tiền hơn so với hai phƣơng phỏp kia [120].
* Việt Nam
- Năm 2003, Nguyễn Hoàng Ngọc phối hợp bupivacain liều thấp với fentanyl cho kết quả tỏc dụng vụ cảm trong mổ tốt, thời gian giảm đau sau mổ kộo dài hơn mà giảm đƣợc tỏc dụng phụ so với dựng bupivacain liều cao đơn thuần, mà khụng ảnh hƣởng đến sơ sinh [30].
- Năm 2005, Nguyễn Văn Chinh, Tụ Văn Thỡnh, Nguyễn Văn Chừng (Đại Học Y Dƣợc thành phố Hồ Chớ Minh) đó phối hợp bupivacain với thuốc giảm đau trung ƣơng để giảm đau trong chuyển dạ đẻ cho kết quả giảm đau tốt mà khụng ảnh hƣởng đến thai nhi [6].
- Năm 2006, Trần Đỡnh Tỳ (Bệnh viện Phụ sản Trung Ƣơng) nghiờn cứu phối hợp bupivacain với morphin trong gõy tờ tủy sống cho mổ lấy thai cho thấy thời gian giảm đau sau mổ kộo dài [43].
1.3.Gõy tờ vựng cho mổ lấy thai 1.3.1. Đặc điểm chung
Hiện nay trờn thế giới cũng nhƣ Việt Nam thƣờng xuyờn ỏp dụng 3 phƣơng phỏp nhƣ sau: Kỹ thuật gõy tờ ngoài màng cứng, tờ tủy sống, gõy tờ tủy sống và ngoài màng cứng phối hợp (CSE) [13], [56], [62], [71].
Bảng 1.1. Thuận lợi và bất lợi của cỏc kỹ thuật gõy tờ cho mổ lấy thai
Kỹ thuật gõy tờ Thuận lợi Bất lợi
Tờ ngoài màng cứng
Khụng làm thủng màng cứng. Cú thể dựng catheter tại chỗ để giảm đau sớm trong chuyển dạ. Khả năng ức chế cảm giỏc rộng Tiếp tục gõy tờ trong mổ.
Tiếp tục giảm đau hậu phẫu.
Thời gian tỏc dụng chậm. Cần sử dụng liều thuốc lớn hơn gõy tờ tủy sống; nguy cơ ngộ độc thuốc cho mẹ cao hơn, nguy cơ qua thai nhi cao hơn.
Kết hợp gõy tờ tủy sống và ngoài màng
cứng
Dễ thực hiện hơn so với gõy tờ tủy sống ở ngƣời bộo phỡ. Liều thấp thuốc họ opioid và thuốc tờ.
Thời gian tỏc dụng nhanh. Khả năng ức chế cảm giỏc rộng Tiếp tục gõy tờ trong mổ.
Tiếp tục giảm đau hậu phẫu.
Chậm kiểm tra chức năng của catheter ngoài màng cứng.
Tờ tủy sống liờn tục
Liều thấp thuốc tờ và thuốc họ opioid
Thời gian tỏc dụng nhanh
Khả năng ức chế cảm giỏc rộng Tiếp tục gõy tờ trong mổ
Kim lớn làm tăng nguy cơ nhức đầu sau gõy tờ tủy sống Cú thể gõy quỏ liều và gõy tờ toàn thể nếu catheter trong tủy sống bị lầm là catheter ngoài màng cứng
Tờ tủy sống liều duy nhõt
Kỹ thuật đơn giản.
Liều thấp thuốc tờ và thuốc họ opioid.
Hạn chế thời gian tờ. Khả năng ức chế cảm giỏc rộng bị hạn chế.
Ngày nay trờn thế giới cũng nhƣ Việt Nam ỏp dụng chủ yếu là gõy tờ tủy sống liều duy nhất cho mổ lấy thai.