- Tân mạch hắc mạc:
2.2.5.I Chu vi kế động
Tùy theo cấu hình, CVK động có hai loại là CVK hình cung và CVK hình vòm.
❖ CVK hình cung: CVK động hình cung đơn giản nhất là CVK LANDOLT với vật tiêu thử cằm tay và CVK MAGGIORE (Hình 8.15) với vật tiêu thử là chấm sáng của bóng đèn có thể được dùng khảo sát thị trường ngoài 30° cách điểm định thị. Một thanh bán nguyệt có bán kính 0,33m (33Qmm) được nghiêng ở các góc lệch khác nhau để khảo sát mọi kinh tuyến của thị trường. Vật tiêu cằm tay hay chấm chiếu sáng di chuyển dọc theo cung của thanh bán nguyệt này và đường đồng cảm được vẽ. Đường đồng cầm cho vật tiêu 3mm trắng được gọi là 3w/330, tương tự như cách gọi t i n dùng cho bảng thị vực.
CVK hình cung và bảng thị vực có khuyết
điểm là khóìđạt sự chiếu sáng nền chuẩn hóa.
❖ CVK hình vòm: điển hình là CVK
GOLDMANN (Hình 8.16), có khả năng khảo sát vữa thị trường trung tâm vùa ngoại biên. Tiêu khảo sát là đốm sáng trắng với kích thước và cường độ có thể thay đổi, được chiếu lên trên một vòm trắng được chiếu sáng đồng đều. Vị trí của chấm sáng được điều khiển bằng tay. CVK GOLDMANN được
N H Ã N K H O A C Ậ N L Â M S Ả N G
sử dụng rộng rãi sau khi được giới thiệu. 2.2.5.2, CVK tĩnh hay còn gọi chu VI ké tụ dộng
Đối với nhiêu người nó thay thê bảng thị vực và CVK hình cung. Sự sử dụng rộng rãi của một dụng cụ chê tạo chuẩn hóa đem lại kỷ nguyên của điêu kiện khảo sát thống nhất giữa các phòng khám lâm sàng: độ chiếu sáng nên, khoảng cách khảo sát, kích thước vật tiêu và cường độ kích thích đêu chuẩn hóa.
mrm +
HềUt
Hình 8.15: Chu vi kế hình cung Maggiore Hình 8.17: CVK đo ngưỡng tĩnh được thực hiện theo một kinh tuyến chéo. Trong trường hợp này, sự định ngưỡng được thực hiện từ góc tư mũi trên qua điểm định thị, vào góc tư thái
dương dưới. Những điểm mà ngưỡng được đo được ghi chú ừên sơ đồ thị trường bằng các chữ
A,B,C,D và E. Kết quả cũng được ghi chủ trẽn đồ thị, cho thấy độ nhạy cao nhất tại điểm định thị. Mặc dù “mặt cắt tĩnh” này hiếm khi sử dụng trong lâm sàng, nó minh họa nguyên tắc độ nhạy thị giác cao nhất tại trung tâm định thị.
Hình 8.16: Chu vi kế Goldman
Bên trái: nhìn từ phía trước cho thấy, hệ thống chiếu sáng
Đây là loại CVK áp dụng kỹ thuật vi túh hiện đại. Có hai loại CVK tự động thông dụng hiện nay là CVK tự động HUMPHREY (Mỹ) và Bên phải: nhìn từ phía sau cho thấy hệ thống CVK tự động OCTOPUS (Âu châu). Đo thị trường ghi kết quả tình nhẩm tới xác định ngưỡng ohcy cảm cảa- • • ư " " ** * - - • * •
• íí»:ò 'A-ÌV .ÍÍJ
»>fcí yíHÚ* V* ' X
Thi lực thi truong
nhữ ng diếm sắp xếp trước trong thị trường (những diểm khảo sát này được chương trình hóa sẵn trong máy). Để đạt hiệu quả này, sự chiêu sáng của chấm sáng mới đâu cao, giảm dân dân cho đến khi đạt ngưỡng nhạy cảm. Ngưỡng nhạy cảm được tính bằng đơn vị dB và sự sai biệt ngưỡng ở mỗi điểm so với người bình thường có thể đuợc m ã hóa theo bậc thang m àu xám và biểu thị th à n h đô hìn h với n h ữ n g vùng có sắc độ sáng tối khác nhau, sai biệt ngưỡng càng lớn m àu càng tối. Vùng nào có sắc độ càng
đen chứng tỏ có sự khuyết thị trường ở đó càng . sâu đậm.
2.3. Đọc kết quả chu vỉ k ế động (Goldmann)
2.3.1. Phân loại tổn thương
Có hai hình thái khiếm khuyết của thị truờng:
(1) khiếm khuyết lan tồa (general defect) là khiếm khuyết một vùng thị trường tương đối rộng thường từ ngoại vi lan vào trung tâm.
(2) khiếm khuyết khu trú hay ám điểm (scotoma) là một vùng thị lực bị giảm bên trong một vùng thị lực bình thường hoặc tương đối bình thường của phần thị trường liên quan. Trong ám điểm thị lực bị ức chế nhiều hơn vùng thị trường bao quanh.
Mỗi hình thái khiếm khuyết đều mang một trong hai tính chất:
(1) thu hẹp (contraction): khiếm khuyết
dạng thu hẹp phản ánh một sang thương (a) hoằn toàn phát huy hiệu quả của nó trên đường dẫn truyền thị giác (b) ổn định hay không còn tiến triển (c) khó phục hồi về mặt tiên lượng.
(2) ức chế (depression): khiếm khuyết dạng ức chế phản ánh một sang thương (a) chua phát huy hiệt quả hoàn toằn trên đường dẫn ỉraýền thị giác (ty chưa ổn định còn đang tiến triển (c) có khả năng phục hồi khi điều trị.
❖ Khiêm khuyêt lan tòa thu hẹp: la v u n g thị
trường khiêm khuyêt ma hoan toan khónịỉ thấy với mọi kích thích du sáng hao nhiêu hay lớn hao nhiêu xuât hiện trong vùng dó.
Giới hạn cùa khiêm khuyẽt phải giông nhau
bất chấp cường độ kích thích (Hình 8.18).
Một thí dụ bệnh lý của thị trường thu hẹp là bệnh viêm võng mạc sắc tô ở giai đoạn cuối, thị trường chỉ còn là một hình ống nhỏ, mọi đường đông cảm đêu giống nhau (Hình 8.19).
Hình 8.18: Hình tượng minh họa sự sạt lở vùng ven đồi thị giác tạo nên sự thu hẹp thị truờng
ngoại vi.
LE RE
Hình 8.19: Hình trái, thị trường ức chế tỏa lan, mọi đường đồng cầm đều nhỏ hơn bình thường và mỗi đường đồng cầm khác nhau trong kích thước. Hình phải, mất thị trường tuyệt đối cho mọi kích thích bất chấp mọi kích thước của vật tiêu và các đường đồng cảm đều có cùng kích cỡ.
N H Ã N K H O A C Ậ N LÂM S À N G
Một thí dụ khác của thị trường thu hẹp nhưng bình thường gặp nơi người có mũi lớn
hay có cung xương chân mày to.
Một đặc điểm của thu hẹp thực sự là khi m ột vật tiêu rất lớn di chuyển ngang qua giới hạn của khuyết thị trường từ phân không thấy
tới phân thấy, bệnh nhân mô ti vật tiêu được thấy như thể hình ảnh của mặt trăng mọc lên ở
chân trời.
Một đường đồng cảm không thể nói thị trường thu hẹp, cần phải làm nhiều đường để chứng minh nó.
❖ Khiếm khuyết lan tỏa ức chế: khiếm khuyết thị trường do sự ức chế thị lực trong một vùng thị trường nào đó. ức chế thị lực có thể rất mạnh (nhưng không tuyệt đối) hay rất nhẹ. Nó có thể liên quan đến vùng cực biên hay chỉ một phần rất nhỏ trung tâm. Sự ức chế có thể toàn bộ hay khu trú. Bằng hình ảnh quả đồi bao quanh biển mù có thể tưởng tượng sự ức chế thị trường toàn bộ như sự chìm lún quả đồi xuống biển, hậu quả là các đường đồng cảm đều nhỏ lại và bị thu hẹp. Còn thị trường ức chế khu trú
như sự sạt lở một phần quả đồi, như vậy các đường đồng cầm liên quan khuyết đi một
phần. Thị trường ức chế biểu hiện ít rõ nới
vùng quả đồi dốc (phần chân đồì) ở đ ó các
đường đồng cảm suýt soát nhau, nhưng trỏ nên rõ hơn ỏ vùng đồi tương đối thoải
(vùng lưng chừng đồi trở lên đỉnh) ỏ đó các đường đồng cảm xa nhau. Đó là lý do tại sao nhiều khiếm khuyết thị trường được phát
hiện ở bảng thị vực trong vòng 20°.
Để xác định thị trường thu hẹp tồn tại ít nhất phải khảo sát hai đường đồng cầm (Hình
8.20).
mề
â
❖
Hình 8.20: Khảo sát hai đường đông cám
Ám điểm thu hẹp: là sự mù hoàn toàn trong giới hạn của một thị trường bình thường hoặc tương đối bình thường. Đặc điểm cùa ám điểm dạng thu hẹp là kích thước điểm mù không thay đổi theo kích thước tiêu thử. Điểm mù là một ám điểm bình thường có vị trí ở kinh tuyến từ 13- 18°, 2/3 nằm dưới kinh tuyến ngang, đây là ám điểm tuyệt đối vì vùng này hoàn toàn không thấy với mọi kích thích thị giác (tiêu thử) và là một thí iiụ điển hình của ám điểm dạng thu hẹp.
UE. *c
2/2000
Hình 8.21: Ám điểm hình cung hai bẽn (Bền hình trong glôcôm góc mỏ. Nhẫn áp thay đổi giũa 25 và 44 mmHg (Schiotz) và cỗ teo trũng gai dạng glôcôm. Thị lực trung tâm l<yiO. Khiếm khuyết đậm và không đỔ H ểcbttẩ* yA
tiêu thứ 2/2.000 W ằte A . 'Ẩi " _ • phục của bệnh. •V ' ;uí^. .lò ị : ỉ ' i " . * 4 i ổi i ằtóq 74
•ĩ* Ám điểm ức chế: là sự mù tương dối một phán trong giới hạn của m ột thị trường bình thường hoặc tương đối bình thường. Trong ám điểm ức chế, kích thước của ám điểm thay đổi theo vật tiêu thử, tiêu Ihử càng bé á m điểm càng rộng và ngược lại
(Hình 8.22).
Hình 8.22: Thí dụ về ám điểm ức chế từ một trường hợp chèn ép thần kình thị phẳi phía trong tại đỉnh hốc mắt bởi ung thư sợi bào hốc mắt. Ám điểm thoái lui sau khi lấý u. Khiếm khuyết cho thấy 3 hình dạng khác nhau tùy thuộc vào kích thích dùng để thử. Với tiêu thử
1/2.000 ám điểm chìm gần 3 góc tư, tiêu thử
3/200 ám điểm dạng bán manh, còn tiêu thử
5/2.000 ám điểm chì còn một góc tư.