- Tân mạch hắc mạc:
2J2.1 Những kỹ thuật đối điện
Đó là những phương pháp ước lượng hữu ích trong những tình huống sau đây;
(1) Để phát hiện sự hiện diện của những khiếm khuyết thị trường không ngd xem như một phần của việc khám mắt thường quy bởi vì người ta không thể đo thị trường bằng chu vi kế cho mọi bệnh nhân.
(2) Để chỉ dẫn bệnh nhân vầ việc khảo sát thị trường trước khi tiến hành đo thị trường bằng chu vi kế.
66
(3) Để xác định sơ bộ kiếu va mưc độ khuyết thị trường chuẩn bị cho việc đo thị trường bằng chu vi kế.
(4) Để khẩng định hay phù định những dữ kiện của đo thị trường băng máy <thí dụ. sự thu hẹp thị trường cực rộng phát hiện bởi chu vi kê mà không hiện diện với phương pháp ước lượng thì chu vi kế có thế sai. Ngược lại, những test so sánh bằng kỹ’ thuật đối diện có thể gợi ý một bán manh không được phát hiện bằng sự khảo sát của chu vi kế hay khẳng định dữ kiện của chu vi kế).
(5) Đây là kiểu khám thị trường duy nhát có thể thực hiện được cho một số bệnh nhán (người khám không nên đánh giá thấp lượng thông tin đáng giá có được từ phương pháp đối diện thực hiện cẩn thận, nhất là nơi những bệnh nhân không có thể đo tốt trên chu vi kế).
2.2.2. Phương pháp đếm ngón
2.2.2.1. Phương pháp đếm ngón đ ể phát hiện
(Hình 8.6)
Thị lực thị trường
Phương pháp này nguyên thủy được mô tả bởi WELSH. Mỗi m ắt dược thử riêng lẻ. Bệnh n h â n dùng lòng bàn tay che m ắt kia. Lòng bàn lay bảo đảm bệnh n h â n không thấy qua kẽ tay và không được đè chặt lên m ắt khiến nhìn mờ và làm khó khảo sát m ắt này tiếp theo. Phải không có sự chóa, lưng người khám lý tưởng hướng về phía vách tường trống, được chiếu sáng đông đêu.
Bệnh nhân được yêu câu nhìn thẳng vào
mũi người khám và nói bao nhiêu ngón người khám đưa ra trong thị trường ngoại biên. Mỗi góc tư được khảo sát riêng lẻ bằng cách đưa bàn tay cách bệnh nhân khoảng lm và cách điểm định thị 45°. Thông thường một người với kích thước đồng tử bình thường, không có vẩn đục môi trường hay những bất thường thị giác khác có khả năng đếm ngón tay cách l,8m tới 3m, ra ngoài tới 60° phía thái dương và 45-50 độ phía mũi. Vì lẽ đó đếm ngón tay 0,9m - l,2m ở 45° sẽ được hoàn thành một cách thoải mái nếu thị lực bình thường.
Người khám đưa ra một ngón hoặc hai ngón và bệnh nhân báo cáo bao nhiêu ngón thấy được. Người khám cũng có thể giơ ra bốn ngón hay cả bàn tay để bệnh nhân chọn một, hai hay tất cả. Nắm tay (không xòe ngón) cũng có thể được sử dụng. Không bao giờ dùng 3 ngón bởi vì ba ngốn quá khó để phân biệt 2 hay 4 ngổn.
Đặc biệt nếu bệnh nhân có vấn đề định thị, nhà lâm sằng có thề có thể điũ ra cả hai nắm tay sao cho đừng để bệnh nhân biết tay nầo sẽ dủng. Rồi thì một, hai, hay 4 ngón của bàn tay này hay bằn tay kia có thể được đưa lên và hạ xuống trồ lại trước khi bệnh nhân xê dịch sự
hữu ích: (A) di chuyển han tay với sỏ ngón difa ra dọc theo một cung hướng vè tâm dịnh thị, giữ khoảng cách 0,6m-0,9mm cách bệnh nhãn. Phương cách này giống chu vi kê kiểu động, và y tương là n h ăm xác định bàn tay gân điểm định thị bao nhiêu trước khi ngón tay có thể đưực đêm. Nêu có sự khác biệt lớn giữa hai góc tư, có thể xác định đây kịch tính sự hiện diện của bán m an h
hay bậc mũi nếu bệnh nhân thình lình có thể
đếm ngón khi bàn tay đua ngang qua kinh tuyến
dọc hay kinh tuyến ngang phía mũi. (B) bàn tay
di chuyển hướng vê bệnh nhân dọc theo đường thẳng 45° cách đường định thị cho đến khi ngón
tay có thể được đếm (hay bắt đầu từ l,8m và lùi ra xa cho tới khi các ngón tay không còn đếm được) và khoảng cách gần nhất đòi hồi để đếm được ngón tay được so sánh giữa 4 góc tư. Phương cách này giống như chu trường kế kiểu tĩnh. Trong vùng thị trường ngón tay không thể được đếm, nên xác định bệnh nhân có thể phân biệt được hay không ngón tay những ngón tay động đậy hay giữ yên. Nếu bệnh nhân không thể phân biệt điều đó, phải xác định bệnh nhân có thể phát hiện được hay không sự hiện diện của ánh sáng với sự chiếu sáng chính xác. Điều
này sẽ giúp phân biệt giữa sự ức chế và sự thu hẹp thị trường.
Hình 8.7: Phương pháp đếm ngốn định lượng với bàn tay dỉ chuyển theo hướng A và B
NHÃN KHOA CẬN LÂM SÀNG
diện (Hình 8.8)
?0/400 YjMj
2.22.3. Vẽ thị trường của phương pháp đối như bảng thị vực và chu vi kẽ. nhưng v«i
phương pháp đối diện cân thiết ngư<»i kham chuyển ngược phải và trái. Từ sự quan sat cùa m ình để cuối cùng có duợc trẽn tờ giãy "như
bệnh nhân thấy nó”. Để làm được vậy. một
cách tốt là làm dấu dô họa với chử M giữa hai
mắt và chữ TD ở hai bìa, ghi mắt phải và mát
trái để không có sự lẫn lộn.
Thông tin định tính quan trọng và ngay cà bán định lượng có thể đạt được từ thị trường đối diện đếm ngón với sự định lượng các vùng bất thường được đo cẩn thận. Với sự chú tám, người khám có thể xác định có hay không ám điểm trung tâm hay với bệnh nhân glôcôm có còn đảo thị lực trung tâm hay chỉ còn đảo thái dương. Điêu này có thể thực hiện ngay cả khi thị lực còn quá xấu (vì cườm) hay sự định thị
quá kém (vì giảm thị lực) đến mức không thể đo được bằng chu vi kê hay bảng thị vực. Những trường hợp như vậy, nhà lâm sàng phải có kinh nghiệm ừong thực hiện test đối diện.
20/20 20/20
Left eye
Hình 8.8: Sơ đồ thị trường giả định được ghi nhận qua khám thị trường đối diện đếm ngón định lượng. Trong thí dụ trên, có thể gặp nơi bệnh nhân vừa bị glôcôm và đục thủy tinh thể, có một sự ức chế thị trường toàn bộ và sự sụt giảm thị lực đặc biệt nơi mắt trái. Thêm nữa, một sự ức chế thị trường khu trú được ghi nhận trong góc tư mũi ừên. Trong thí dụ dưới, có thể hiện diện một bong võng mạc, có sự sút thị lực rất khu trú.
HM (hand movement): vùng thị lực chỉ còn phát hiện bóng bàn tay.
FC (finger counting): vùng thị lực còn đếm ngón và khoảng cách ghi nhận.
Test thị trường đối diện cũng hữu ích trong
việc liên kết với chu vi kế một cách thưdng quy
để xác định hay phủ định những dữ kiện thị trường chu vi kê mà có thể có sự sai sót trong kỹ thuật đo chu vi kế cũng như rút kinh nghiệm
làm thế nào thực hiện sự khám chu vi kế tốt
hơn. Ngược lại, nếu kỹ thuật đối diện không
phát hiện một khiếm khuyết thị trường và
khám chu vi kế cho thấy một sự khuyết thị
trường sâu đậm có lý trong một góc tư nào đó, thị trường đếi diện phải được làm lại, cả hai hỗ trợ sự hiện diện của một khiếm khuyết và hiểu Phương pháp quy ước của vẽ mọi thị trường tội sao sxf khiếm khuyết bị bỏ sót lúc đầu bồi
là “như bệnh nhân thấy nó”- mắt phải ở phía test đối diện. Với kinh nghiệm như vậy, việc áp phải, mắt trái phía trái, phía mũi của thị trường dụng thị trường đối diện thường quy cho mọi
hướng về chính giữa, và phía thái dương hướng ngoài bìa. Cách vẽ này dễ thực hiện với kỹ thuật
bệnh nhân đến khám trỏ thành một kỹ thuật nhanh chóng và chính xác.
Ị
Thi lực thị trường 2.2.3. Phương pháp so sánh (Hình 8.9). Hình 8.9: Từ trong 4 góc tư V T I M ầ| màu
này có thế được thực hiện hơi trên điếm dịnh thị và ĩán nửa hơi dưới điểm đinh thị.
Nhà lám sàng phải chú ý nhiêu nhảt vao cáu trả lời đâu tiên của bệnh nhán. Sự khác biệt■ a «
m àu sắc phải hiển nhiên tức thời đối với bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có suy nghĩ, bệnh nhân có thể tả một vài sự khác biệt ánh sáng nhỏ hay một vài gì đó khác, và nghiệm pháp không còn tin cậy.
Bệnh nhân có thể được hỏi so sánh hai phía với vật tiêu trình bày lân lượt hay hai vật tiêu đồ đưa ra đông thời ỏ mỗi phía, và bệnh nhân được yêu cầu so sánh chúng.
Nếu bệnh nhân nói có sự khác biệt (hay để khầng định ừong đầu nhà lâm sàng rằng không có sự khác biệt), vật tiêu được di chuyển ngang và bệnh nhân được yêu cầu trả lời lúc nào nó đổi màu khi vật tiêu di chuyển ngang qua đường dọc giữa phía trên điểm định thị và rồi thì phía dưới điểm định thị (Hình 8.10).
Với kỹ thuật so sánh, bệnh nhân được yêu cầu cáu hỏi khác biệt cơ bản: so sánh một kích thích ừong hai vị trí và nói cho biết chúng giống nhau hay khác nhau. Sự hữu ích của kỹ thuật này tùy thuộc vào sự kiện nếu cảm thụ thị giác giảm vì một sự thay đổi trong ngưỡng thị giác thì tất cả mọi kích thích đều chủ quan ít sáng hơn trong vùng đó. Đối với nhiều cá nhân hình
như dễ dàng nhận thấy sự khác biệt trong bão Hình 8.10: Xác đính sự bán manh. Nếu b hòa màu sắc hơn là phân biệt sự khác biệt trong nhân báo rằng vật tiêu đổi màu chính xác độ sáng, vì vậy vật tiêu màu thường được dừng đường dọc giữa, có một minh chứng mạnh trong nghiệm pháp đối diện so sánh. Thí dụ, một rằng bán manh hiện hữu. Ngược lại, khôni vật tiêu đỏ có thể hình như màu hạt dẻ ở phía
phải và mầu đỏ sáng d phía trái của định thị.
Để phát hiện sự khác biệt này, người khám
sự khác biệt màu rõ ràng lằ một minh chúng mạnh mẽ khổng có bán manh. Nghiệm pháp này nhạy cảm đến múc phải được thực hiện phải dùng vật tiêu đỏ kích cờ hợp lý, 1 - 5 cm mỗi khi khám thị trường tìm bán manh, ngay đưởng kính (như nắp đậy của chai thuốc liệt thể cả khi khám bằng chu vi kế hay bảng thị vực
khống phát- hiện bán manh. Nếu bán manh không được phát hiện tàng chu vi kế nhung được tìm thấy bằng phương pháp này, khám thị trudng bằng chu vi kế phầỉ đuợe thử lại.
rai), bảo bệnh nhỉn định thị vào mũi người khám, và hỏi nbẳn w m vật dỏ có cùng mầu hay khtag ^ 15 cm phía phải
điểm M JÍ& Việc
NHÃN KHOA CẬN LÂM SÀNG+
Nghiệm pháp so sánh có ưu điếm là rát nhạy cảm trong viêc phát hiện bán manh: nêu một bệnh nhân tỉnh táo chắc răng không có sự khác biệt thấy dược ở hai bên của đường dọc giữa, thì không thể có bán m anh. Ngược lại, một sự khác biệt màu sắc thuyêt phục ngang qua đường dọc giữa là một chứng m inh khá đặc hiệu rằng bán m anh thực sự hiện hữu. Cách khám trên cũng đặc biệt hữu ích trong việc xác định ám điểm trung tâm (Hình 8.11).
Hình 8.11: Tìm kiếm ám điểm trung tầm. Một ám điểm trung tâm hiện hữu nếu bệnh nhân báo rằng màu sáng hơn ỏ cách xa điểm định thị hơn là tại điểm định thị
Bởi vì quyết định chẩn đoán ngoại thần kinh quan trọng có thể căn cứ một phần vào sự khám thị trường, tốt nhất nên có chứng cứ bán manh phối hợp với một trong số những phương pháp khảo sát thị trường khác, đặc biệt nếu bệnh nhân trả ỉời không chắc chắn khi khảo sát bằng phương pháp so sánh đối diện. Tuy nhiên, sự so sánh màu đối diện chính xác, dù đơn giản, đến nỗi có thể được dùng thường qụy vừa phát hiện bán manh vừa “kiểm tra đôi” những dấu chúng của phương pháp chu vỉ kế khác.
Cùng nguyên tắc bảo bệnh nhân so sánh hai bên của đường dọc giữa có thể được dùng để so sáhh độ sáng của lòng bàn tay đưa ra hai bên đưdng định thị. Bệnh nhân có thể trả ldi lâng hai lòng bằn tay hình như sáng ikbác nhau
* * . * . ;■ ĩ' •» • ■
sau khi hỏi ch ún g có sáng băng nhau hay cách xa bằng nhau không.
2.2.4. Bảng thị vực (Hình 8.12, Hình 8.13,
Hình 8.14)
Hình 8.12: Hiệu quả trên kích thước thị trường tạo nên bởi khoảng cách khác nhau giữa người khám và bảng thị vực
Hình 8.13: Kích thước của những điểm mốc trên bảng thị vực ở khoảng cách lm và 2m
Thi lực thị trương
Hình 8.14: Cách dùng bảng thị vực. Để vẽ một đường đông cảm, người khám yêu cầu bệnh nhân nhìn vào điểm định thị tại tâm của bảng và ròi di chuyển tiêu thử từ rìa của màng hướng về tâm định thị. Bệnh nhân báo khi nào thì tiêu thử trở nên thấy được ngay lúc đầu tiên xuất hiện. Người khám theo dõi sự định thị bằng cách quan sát trực tiếp mắt bệnh nhân. Người khám nên quan sát mắt bệnh nhân chứ không phải que gắn tiêu thử ừong khi di chuyển que. Bằng cách này, người khám biết rằng bệnh nhân luôn định thị vào lúc bệnh nhân báo thấy vật tiêu hiện diện
Bảng thị vực được dùng từ đầu thế kỷ và hãy còn được dùng một cách tài tình bồi một số nhà lâm sàng. Vật tiêu đuợc di chuyển ngang qua mầng đen với que cầm đen. Cường độ sáng cùa vật tiêu đuợc giữ cố định mọi lúc bằng cách giữ độ sáng của phòng khám ổn định vằ giữa
vật tìẽu sạch. Nhiều đường đồng cảm được vẽ
VÓT vật tiêu màu hoặc trắng có kích thước thay đổi. Khảo sát trên ngưởng được hoàn thành
chấn đoán và dịnh lượng. Báng thị vực thương chỉ cho phép khảo sát vùng thị trường trung tám 30". May m ắn là thị trường trung tâm quan trọng vê m ặt chẩn đoán nhiêu hơn ngoại vi. Khi thị trường ngoại vi xa hơn cân dược khảo sát,
chu vi kê hình cung hoặc hình vòm nên được sử dụng hỗ trợ bảng thị vực.
2.2.5. Chu vi kê
Tùy theo vật tiêu th ử di động hay cô định trong lúc đo trên CVK, người chia ra hai n h ó m
CVK động và tĩnh.