3.5.1. Trong phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bìnhcủa chúng tôi cho phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ:4h.
Bảng 3.24: Biến chứng trong phẫu thuật
Biến chứng trong PT Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Tai biến về gây mê 0 0
Chảy máu 0 0
Chẻ xương xấu 1 2,9
Đứt dây thần kinh 0 0
* Nhận xét:
+ Tai biến về gây mê: BN trong độ tuổi thanh niên nên sức khỏe toàn thân
tốt, thường không mắc bệnh nội khoa tiềm ẩn, vì vậy không gặp tai biến về gây mê trong lúc phẫu thuật.
+ Chảy máu
- Lượng máu mất trung bình là 130ml.
84
- Tổng lượng máu mất không ảnh hưởng đến huyết động học, không có trường hợp nào phải hồi sức cấp cứu và truyền máu do mất máu.
+ Chẻ xương xấu, đường gãy không thuận lợi
- Xảy ra 1/34 trường hợp, chiếm 2,9%.
- Khi chúng tôi dùng đục tách XHD, vỏ xương phía má của mảnh gần bị nứt, tuy nhiên chúng tôi củng cố thêm nẹp ốc tại đây và không ảnh hưởng đến kết quả chung của phẫu thuật.
+ Đứt dây thần kinh:Dây thần kinh dễ bị tổn thương nhiều nhất trong kỹ
thuật BSSO là dây TK răng dưới. Tất cả BN trong nghiên cứu chúng tôi, không có ca nào bị đứt dây TK. Vài trường hợp khi tách xương, dây TK bắt chéo ngang giữa hai bản xương, chúng tôi cẩn thận lấy bớt phần xương xốp bên trên, tách TK nằm về cùng bên mảnh xương phía xa trước khi dùng lực mạnh hơn để tách rời hoàn toàn hai bản xương.
3.5.2. Giai đoạn hậu phẫu
Bảng 3.25: Biến chứng sớm sau phẫu thuật
Biến chứng sớm sau PT Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nôn ói 12 35,3 Đường thở 3 8,9 Sưng nề 25 73,5 Nhiễm trùng 0 0 Tụ máu 0 0 Biến chứng hiếm 0 0 * Nhận xét:
+ Nôn ói: Khoảng 12/34 BN, chiếm 35,3% trường hợp trong nghiên cứu bị nôn ói ít nhiều trong thời gian hồi tĩnh, chất nôn là dịch, máu đọng trong dạ
85 35.30% 8.90% 73.50% 0% 0% 0% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00%
Nôn ói Đường thở Sưng nề Nhiễm trùng Tụ máu Biến chứng hiếm
Biến chứng sớm sau phẫu thuật
dày lúc phẫu thuật. BN được đặt đầu nằm nghiêng, hút sạch dịch, máu trước khi chuyển về bệnh phòng, không gây hậu quả gì nghiêm trọng.
+ Đường thở: 3/34 trường hợp (8,9%) khó thở do phù nề, máu đọng trong mũi sau phẫu thuật. Các bệnh nhân này được xử lý nhanh chóng bằng hỗ trợ thở oxy, hút máu tụ trong mũi. Không có trường hợp nào phải cấp cứu do khó thở.
+ Sưng nề: Chúng tôi áp dụng băng thun dãn cằm-đầu ít nhất 24 giờ sau
phẫu thuật và thoa kem Hydrocortisone quanh môi nhiều lần lúc phẫu thuật,nên hầu hết BN chỉ sưng nề nhẹ sau phẫu thuật.
+ Nhiễm trùng: Không có trường hợp nào bị nhiễm trùng trong thời gian
nằm viện. Đối với phẫu thuật hai hàm, vết mổ dài hơn, BN đau nhiều hơn, khó giữ vệ sinh răng miệng, do đó BN được cho ăn qua ống dạ dày 4-5 ngày. Đối với BN phẫu thuật một hàm dưới, vết mổ ngắn hơn, BN đau ít hơn, có thể giữ vệ sinh răng miệng được, do đó BN ăn lỏng bằng đường miệng.
+ Tụ máu: Chúng tôi không gặp trường hợp nào tụ máu, có thể do BN được băng ép cằm đầu ngay sau phẫu thuật để phòng ngừa chảy máu, vì vậy không có tụ máu.
+ Biến chứng hiếm: như huyết khối TM sâu: không ghi nhận.
86
3.5.3. Sau khi xuất viện
Bảng 3.26: Thời gian theo dõi
Thời gian theo dõi Số lượng Tỉ lệ (%)
12 tháng 27 79,4
>12 Tháng 7 20.6
Cộng 34 100
* Nhận xét:
Tất cả bệnh nhân đều có thời gian theo dõi ít nhất 1 năm sau phẫu thuật.
Biến chứng muộn sau phẫu thuật:
Bảng 3.27: Biến chứng muộn sau phẫu thuật
Biến chứng muộn sau PT Số bệnh
nhân Tỷ lệ (%) Nhiễm trùng 2 6 Rối loạn cảm giác thần kinh Thần kinh V3
Tê môi dưới 20 58,8
Tê cằm 17 50
Thần kinh V2
Tê răng HT 10 29,4
Tê môi trên 18 53
Biến chứng liên quan đến thay đổi tưới máu 0 0
Lỗ dò mũi miệng 0 0
Viêm xoang 0 0
Phát âm 0 0
Tiêu lồi cầu 0 0
* Nhận xét:
+ Biến chứng nhiễm trùng: sau khi xuất viện 2-3 tuần, 2/34 trường hợp
(6%) có chảy mủ ít, hở vết mổ ngách lợi vùng răng cối hàm dưới. Xử lí bằngnội khoa kết hợp vệ sinh răng miệng kỹ, BN khỏi bệnh sau 5-7 ngày
87 + Rối loạn cảm giác thần kinh
Thần kinh V3
- Tê môi dưới: có 20/34 trường hợp (58,8%). Thời gian tê ít nhất 2 tuần, nhiều nhất 6 tháng; trung bình là 3 tháng.
- Tê cằm: có 17/34 trường hợp (50%). Thời gian tê ít nhất 2 tuần, nhiều nhất 6 tháng, trung bình là 3 tháng.
Thần kinh V2
- Tê răng hàm trên: có 10/34 trường hợp (29,4%). Thời gian tê ít nhất 3 tuần, nhiều nhất 10 tuần; trung bình 6,25 tuần.
- Tê môi trên: có 18/34 trường hợp (53%). Thời gian tê ít nhất 1 tuần, nhiều nhất 12 tuần; trung bình 5,33 tuần.
Thử nghiệm cảm giác TK (+): cho thấy TK phục hồi cảm giác khoảng 3 tuần, nhưng 2-3 tuần sau cảm giác chủ quan của BN mới phục hồi hoàn toàn.
Các dây thần kinh khác như TK lưỡi, TK mặt, liệt Bell: không nhận thấy.
+ Biến chứng liên quan đến thay đổi tưới máu: Chết tủy răng, tụt nướu,
hoại tử xương: trong nghiên cứu chúng tôi không có trường hợp nào. + Dò mũi miệng: Không có trường hợp nào.
+ Viêm xoang: Không có trường hợp nào viêm xoang sau phẫu thuật.
+ Phát âm: Không BN nào thay đổi giọng nói sau phẫu thuật. Một số BN
nhô hàm dưới nhiều, sau phẫu thuật báo cáo là giọng nói rõ hơn, nhất là khi nói tiếng Anh.
+ Tiêu lồi cầu: 100% bệnh nhân được theo dõi trên 1 năm nhưng chúng tôi không phát hiện biến chứng tiêu lồi cầu.
88 6.00% 58.80% 50.00% 29% 53% 0% 0% 0% 0% 0% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00%
Nhiễm trùngTê môi dướiTê cằmTê răng HTBiến chứng liên quan đến thay đổi tưới máuTê môi trên Lỗ dò mũi miệngViêm xoangPhát âmTiêu lồi cầu
Biến chứng muộn sau phẫu thuật
Biểu
đồ 3.8: Biến chứng muộn
89
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng
4.1.1. Tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của BN là 25 (phạm vi 17– 44 tuổi), phù hợp với tuổi trung bình trong nghiên cứu của Chris Johnston(2005) [21]. Chúng tôi chọn bệnh nhân ở lứa tuổi trưởng thành vì lứa tuổi này đã hết khả năng điều trị bằng chỉnh hình và đã ý thức được thẩm mỹ của các biến dạng xương hàm mặt, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chỉnh sửa xương.
Hơn nữa, theo LeenaY.(2000) [86], khi phẫu thuật chỉnh sửa xương hàm mặt, ở lứa tuổi trưởng thành thường ít có biến chứng, nếu có cũng mau chóng được bình phục. Đặc biệt, tác giả theo dõi sự rối loạn cảm giác trên các bệnh nhân được chỉnh xương hàm bằng phẫu thuật cắt chẻ dọc ngành lên XHD (BSSO) và phát hiện rằng dấu hiệu phục hồi cảm giác ở các bệnh nhân này nhanh hơn.
4.1.2. Giới tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nam:nữ là 1:2,7 (gồm 9 nam, 25 nữ). Điều này cho thấy nhu cầu thẩm mỹ của nữ cao hơn. Mặt khác, do yếu tố tâm lý của các bậc phụ huynh thường lo lắng và quan tâm về thẩm mỹ cho con gái hơn con trai. Đây cũng là yếu tố góp phần làm cho tỉ lệ bệnh nhân nữ cao hơn nam. Tỉ lệnày phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác Glenda H. de Villa (2005) [42].
4.1.3. Lý do phẫu thuật
Theo y văn, lý do chủ yếu BN tìm đến PTCH là thẩm mỹ. Nhưng trong nghiên cứu chúng tôi, chỉ có 29,4% (10/34 trường hợp) lý do đơn thuần là thẩm mỹ. Phần lớn lý do thúc đẩy BN phẫu thuật là nhu cầu cả về thẩm mỹ và chức
90
năng, chiếm 44,1% (15/34 trường hợp). Điều này cho thấy rằng trong thời đại ngày nay BN không chỉ quan tâm về thẩm mỹ mà còn muốn nâng cao chất lượng cuộc sống.
Nghiên cứu Johan P Reyneke [65] cho thấylý do chính khiến BN phẫu thuật là cải thiện chức năng. Một số nghiên cứu khác [48] báo cáolý do PTCH là từ tác động của những người xung quanh như các thành viên trong gia đình, bạn bè, chuyên gia; tác giả cũng đề cập đến các BN quyết định phẫu thuật để làm hài lòng cha mẹ và những người khác. Trong trường hợp, BN có mong muốn mơ hồ, không cụ thể thì có khả năng cao không hài lòng với kết quả phẫu thuật.
4.1.4. Lệch lạc xương hàm trước phẫu thuật
Tất cả 34 bệnh nhân đều có lệch lạc xương hàm, trong đó, 10/34 bệnh nhân (29,4%) có lệch lạc xương hàm loại III với nền xương hàm dưới dài, 3/34 (8,8%) lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm trên kém phát triển, 12/34 (35,3%) lệch lạc xương hàm loại III kết hợp xương hàm trên kém phát triển và xương hàm dưới quá phát triển và 9/34 (26,5%) lệch lạc xương hàm loại III với khớp cắn loại I. Đối với bệnh nhân có lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm trên kém phát triển, khi xoay mặt phẳng khớp cắn sẽ làm ngắn xương hàm dưới, cằm lùi ra sau mất cân đối khuôn mặt. Do đó, ngoài kỹ thuật cắt Le Fort I, BSSO, xoay phức hợp HT-HD, trong một số trường hợp, chúng tôi có kết hợp phẫu thuật tạo hình cằm nhằm trượt cằm ra trước lấy lại vẻ hài hòa cân đối cho khuôn mặt.
Theo Saitoh (2004) [113], khi chỉnh sửa tật ở cằm và những trường hợp hàm dưới nhô ra ở mức độ nhẹ bằng kỹ thuật cắt chỉnh hình cằm hay cắt khối xương theo phương pháp Kolle, thì việc tạo dáng cho vùng cằm (tạo hình trượt lùi, trượt tới trước) và/hoặc bao gồm đặt lùi khối trước XHD là biện pháp khá đơn giản mà kết quả đạt đươc thỏa đáng về mặt thẩm mỹ.
91
4.1.5. Chỉnh nha trước phẫu thuật
Chỉnh nha là bước chuẩn bị quan trọng cho phẫu thuật chỉnh sửa xương hàm mặt vì chỉnh nha làm thay đổi vị trí giải phẫu của các răng trên cung hàm, thay đổi tương quan của hai cung hàm, cải thiện tình trạng chức năng ăn nhai, vận động xương hàm dưới và khớp thái dương hàm cũng như thẩm mỹ. Sự cải thiện tình trạng khớp cắn trước phẫu thuật tạo điều kiện cho sự lồng múi tối đa sau phẫu thuật, và đây cũng là yếu tố đánh giá kết quả sau phẫu thuật.
Qua những tài liệu chúng tôi tham khảo [66],[69], [100] hầu hết bệnh nhân của nhóm nghiên cứu đều được chỉnh hình răng trước phẫu thuật.Các tác giả đều cho rằng phối hợp chỉnh hình răng là giai đoạn không thể thiếu trong khâu chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật, đóng vai trò quan trọng góp phần cho sự thành công của phẫu thuật.
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được chỉnh nha tiền phẫu thuật nhằm sắp xếp các răng ngay ngắn trên cung hàm. Thời gian chỉnh nha nhanh nhất là 5 tháng và lâu nhất là 1 năm. Do đó, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật. Hơn nữa, các bệnh nhân được chỉnh nha nhằm sắp xếp các răng thẳng hàng và không chủ đích dựng lại trục các răng cửa nên không gây bù quá mức khi phẫu thuật. Điều này phù hợp với Larry M.Wolford (1993) [82]. Nếu xảy ra trường hợp bù quá mức khi phẫu thuật, chúng ta có thể chỉnh nha sau phẫu thuật để tái lập lại trục của răng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân nào bị bù quá mức khi phẫu thuật do chúng tôi chỉ chỉnh nha tối thiểu để làm thẳng các răng.
4.1.6. Tình trạng loạn năng khớp thái dương hàm
Sự sắp xếp lại tương quan hai hàm cho kết quả hài hòa hơn sau phẫu thuật giúp cải thiện hệ thống nhai, giảm tình trạng loạn năng khớp, nhưng định sai vị trí lồi cầu khi cố định XHD sẽ gây ra những triệu chứng của khớp sau phẫu thuật.
92
nhóm phẫu thuật BSSO cho thấy lồi cầu bị dịch chuyển ra phía sau, 8% những bệnh nhân không có triệu chứng trước phẫu thuật cho biết có triệu chứng phát sinh sau phẫu thuật.
Theo Andre và cộng sự (2007), phẫu thuật cắt xương Le Fort I không gây ra bất cứ sự thay đổi đáng kể nào trong vị trí lồi cầu sau phẫu thuật ở những bệnh nhân không có dấu hiệu loạn năng khớp thái dương hàm trước [8].
Tuy nhiên, Freihofer (1976, 1977) [69] đã chứng minh rằng giữa hai đoạn xương đã cắt hình thành một khoảng trống, khi xương hàm dưới di chuyển tới vị trí mới, các mặt cắt của hai mảnh xương được khớp với nhau, thì sẽ tạo ra một lực xoắn làm xoay lồi cầu trong ổ chảo. Sau khi đặt lại xương hàm dưới vào vị trí, nếu sử dụng các nẹp-mini thì các nẹp phải được uốn đúng với hình dạng của xương. Vì nếu nẹp không uốn theo hình dạng của xương thì xương sẽ di chuyển về phía nẹp, và khớp cắn sẽ bị ảnh hưởng không tốt.
Theo Ueki K (2002) [76], trên phim chụp đầu theo trục nằm ngang, các tác giả đã thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về chiều hướng xoay của lồi cầu. Trong số bệnh nhân được phẫu thuật cắt chếch dọc ngành lên XHD có hoặc không kết hợp với cắt xương kiểu Le Fort, có 88% số bệnh nhân thông báo là có ít hoặc không có triệu chứng ở khớp thái dương hàm. Trong khi đó, trong số bệnh nhân được phẫu thuật kiểu BSSO có hoặc không kết hợp với cắt xương kiểu Le Fort, có 66,7% bệnh nhân thông báo như vậy. Những kết quả trên cho thấy rằng kiểu phẫu thuật BSSO không cải thiện được tình trạng sụn chêm di lệch ra phía trước; còn kiểu phẫu thuật IVRO cải thiện được tình trạng này trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật, và cả hai kiểu phẫu thuật này đều có thể giảm bớt được tình trạng có những triệu chứng ở khớp thái dương-hàm.
Theo UeKi K (2001) [79], khi đánh giá độ dài trục của lồi cầu, ông thấy rằng các số đo trên các phim chụp sauphẫu thuật khác nhau đáng kể giữa hai nhóm bệnh nhân được cố định bằng nẹp titan chuẩn và nẹp titan uốn cong.
93
Trong nhóm được cố định xương bằng nẹp titan uốn cong, không phát hiện thấy chức năng của khớp thái dươnghàm bị biến đổi. Mặc dù vẫn cần phải nghiên cứu thêm về việc sử dụng các nẹp uốn cong, nhưng một trong những điều kiện để phẫu thuật cắt xương chẻ dọc ngành lên đạt được kết quả thành công là phải giữ cho vị trí của lồi cầu phù hợp với trục của nó. Theo y văn, ngoài nẹp vít titanium, phẫu thuật hàm mặt còn sử dụng nẹp vít Poly-l-lactic acid là vật liệu sinh học tự tiêu (bioabsorbable divices) [78], [81], [89], [131], [132]. Nẹp vít này có ưu điểm là không cần phải tháo ra sau phẫu thuật. Chúng tôi thường sử dụng nẹp vít tự tiêu trong điều trị gãy xương hàm mặt ở trẻ em do xương hàm ở trẻ còn trong giai đoạn phát triển và nẹp vít tự tiêu sẽ tiêu đi khi xương gãy đã lành, vì vậy không ảnh hưởng đến sự phát triển xương hàm của trẻ. Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi đều sử dụng nẹp vít Titanium, không có sử dụng Poly-l-lactic acid mặc dù theo nghiên cứu của Richard 2007 [129], kết quả sau phẫu thuật chỉnh hàm sử dụng nẹp tự tiêu Poly-l-lactic acid không có sự khác biệt so với sử dụng nẹp Titanium. Bởi vì trong quá trình phẫu thuật, chúng tôi phải uốn nẹp để phù hợp với vị trí mới của xương hàm theo hướng xoay của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên – hàm dưới theo chiều kim đồng hồ và việc uốn nẹp bằng titanium luôn dễ dàng và đơn giản hơn so với uốn nẹp bằng Poly-l-lactic acid.
Mance Cubirth (1998) [88] và cộng sự cho thấy vấn đề khớp thái dương hàm xuất hiện trước phẫu thuật là 46%, sau phẫu thuật là 29% và có thể có tiêu lồi cầu nếu thực hiện kỹ thuật BSSO và đẩy xương hàm dưới ra trước. Nhiều tác giả kết luận là khớp thái dương hàm không bị tổn thương trong PTCH và thật sự có cải thiện sau phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trước phẫu thuật có 5 trường hợp đau khớp thái dương hàm mức độ nhẹ và vừa, sau phẫu thuật đa số giảm hoặc hết hẳn.