Trong phẫu thuật thẩm mỹ, nhiều thang điểm khác nhau được sử dụng để đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân, kết quả lâm sàng, cận lâm sàng. Trong đó, tiêu chuẩn đánh giá của Johan P Reyneke (2006) [65] trong điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức hợp xương HT-HD theo chiều kim đồng hồ được sử dụng rộng rãi và đáng tin cậy. Do vậy, kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi đánh giá dựa trên tiêu chuẩn của Johan P Reyneke (2006) [65] ở thời điểm (T2-T1) và (T3-T2).
2.4.1. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng- xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới và mô mềm trong điều trị lệch lạc xương hàm loại III.
2.4.1.1. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới điều trị lệch lạc xương hàm loại III.
Dựa trên sự thay đổi của các điểm tham chiếu trên phim sọ nghiêng: điểm A, điểm B, ANS, PNS, Me, Pog, UIE, UMD, LIE, LMD và các góc: (U1, NA), (L1-NB), SNA, SNB, ANB, góc mặt phẳng khớp cắn ở thời điểm (T2-T1).
60
2.4.1.2. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ đối với mô mềm trong điều trị lệch lạc xương hàm loại III.
Dựa trên sự thay đổi của góc mũi môi, góc đường viền mặt trên phim đo sọ ở thời điểm (T3-T2). Sở dĩ chúng tôi chọn thời điểm (T3-T2) là vì tại thời điểm (T2-T1) gương mặt bệnh nhân còn phù nề sau mổ.
2.4.2. Đánh giá sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới trong phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ.
Dựa trên sự thay đổi của các điểm tham chiếu trên phim sọ nghiêng: điểm A, điểm B, ANS, PNS, Me, Pog, UIE, UMD, LIE, LMD và các góc: (U1, NA), (L1-NB), SNA, SNB, ANB, góc mặt phẳng khớp cắn ở thời điểm (T3-T2).
2.4.3. Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật 2.4.3.1. Chức năng 2.4.3.1. Chức năng
Khách quan (đánh giá từ nhà chuyên môn):
Kết quả khám lâm sàng được đánh giá như sau: - Kém:khớp cắn loạiIII răng nanh.
- Đạt: tương quan răng nanh đối đầu. - Tốt: khớp cắn loạiI răng nanh
Chủ quan (đánh giá từ bệnh nhân):
- Kém:đau khi ăn nhai
- Đạt: ăn nhai được nhưng hơi ê buốt - Tốt: ăn nhai tốt, không đau, không ê buốt
2.4.3.2. Thẩm mỹ
Khách quan (đánh giá từ nhà chuyên môn):
61
thẩm mỹ khuôn mặt tuy nhiên không có tiêu chí nào được chấp nhận một cách rộng rãi cả. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng tiêu chí đánh giá của Sung Moon Bang [15] và Johan P Reyneke [65] dựa trên 2 giá trị góc đường viền mặt và góc mũi môi. Hai giá trị này này thay đổi dựa trên sự thay đổi của mô xương sau phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên- hàm dưới và được phản ánh khách quan trên phim đo sọ.
- Kém: Khuôn mặt không hài hòa: khi góc đường viền mặt sau phẫu thuật dưới 9o hoặc trên 17o và góc mũi môi từ dưới 70o hoặc trên 130o”
- Đạt: Khuôn mặt tương tối hài hòa: khi góc đường viền mặt sau phẫu thuật từ 9o - 11o hoặc 15o - 17o và góc mũi môi từ 70o - 90o hoặc 110o - 130o
- Tốt: Khuôn mặt hài hòa: khi góc đường viền mặt sau phẫu thuật từ 11o đến 15o và góc mũi môi từ 90o - 110o
Ngoài ra chúng tôi cũng đánh giá sự hài hòa của khuôn mặt bệnh nhân sau phẫu thuật dựa trên thăm khám của nhà chuyên môn sau khi đã được tập huấn về các tiêu chuẩn của khuôn mặt hài hòa như đã được trình bày trong phần tổng quan cũng như sự hài lòng về kết quả thẩm mỹ của bệnh nhân.
Chủ quan (đánh giá từ bệnh nhân):
Sự hài lòng của bệnh nhân được đánh giá dựa trên 3 mức độ với thang điểm từ 1 đến 5:
- Kém:khi bệnh nhân không hài lòng (1 điểm)
- Đạt:khi bệnh nhân tương đối hài lòng (từ 2 đến 4 điểm) - Tốt:khi bệnh nhân hài lòng (điểm 5)
2.4.3.3. Đánh giálâm sàng chung
- Kém: khi có ít nhất 1 tiêu chí đạt loại kém - Đạt: khi có ít nhất 1 tiêu chí đạt
62
2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
- Số liệu được nhập vào máy vi tính và xử lý bằng phần mềm SPSS 16. - Giá trị trung bình và độ lệch chuẩn được tính cho các biến số định lượng - Tỉ lệ phần trăm được tính cho các biến số định tính.
- Phép kiểm tbắt cặp (Pairred t-test) được sử dụng để phân tích thống kê.
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Đề cương nghiên cứu được Hội đồng tuyển sinh Bệnh Viện Trung Ương Quân Đội - 108 đánh giá nhằm đảm bảo tính khoa học. Đề tài nghiên cứu được Hội đồng Khoa học Viện nghiên cứu lâm sàng 108, bệnh viện Răng Hàm Mặt Thành phố Hồ Chí Minh đồng ý cho thực hiện nghiên cứu.
- Những can thiệp này được thông báo, giải thích cho bệnh nhân hoặc người nhà hiểu rõ và đồng ý tham gia trong quá trình nghiên cứu.
- Những người không tham gia nghiên cứu không bị phân biệt đối xử trong điều trị.
63 Sơ đồ 1: Tiến trình điều trị
Lựa chọn bệnh nhân
Thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ
Thu thập dữ liệu
Khám lâm sàng Xquang
Chỉnh nha làm thẳng răng
Phẫu thuật Le Fort I, BSSO, xoay phức hợp HT-HD
Đánh giá kết quả xa
Đánh giá kết quả gần 1 tuần
1 năm 0 Thời điểm Đánh giá trong PT Đánh giá hậu phẫu
64
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
Từ tháng 10/2011 đến tháng 5/2013, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ với tâm xoay đặt tại rìa cắn răng cửa trên cho 34 trường hợp lệch lạc xương hàm loại III, tuổi từ 17 đến 44, trung bình 25 tuổi. Tất cả các bệnh nhân đều được nắn chỉnh răng trước phẫu thuật.
3.1. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 3.1.1. Tuổi, giới tính 3.1.1. Tuổi, giới tính Bảng 3.1: Tỷ lệ nam nữ (n=34) Giới tính Số lượng Tỉ lệ (%) Nam 9 26,4 Nữ 25 73,6 Cộng 34 100
Trong nghiên cứu này, số bệnh nhân nữ chiếm 73,6%cao hơn số bệnh nhân nam.
3.1.2. Nghề nghiệp
Bảng 3.2: Phân bố nghề nghiệp (n=34)
Nghề nghiệp Số lượng Tỉ lệ (%)
Học sinh, sinh viên 23 67,6
Công nhân viên 11 32,4
Cộng 34 100
* Nhận xét:
Đa số BN trong lứa tuổi học sinh, sinh viên, lứa tuổi có nhiều dự tính cho tương lai, hy vọng tìm được việc làm tốt và bắt đầu có nhiều giao tiếp xã hội, do đó họ sẽ không tự tin nếu vẻ bề ngoài có khuyết điểm.
65 3.1.3. Lý do phẫu thuật Bảng 3.3: Lý do phẫu thuật (n=34) Lý do Số lượng Tỉ lệ (%) Thẩm mỹ 10 29,4 Chức năng 9 26,5 Cả hai 15 44,1 Cộng 34 100 p=0,023 * Nhận xét:
Bệnh nhân điều trị phẫu thuật có nhu cầu cả về chức năng và thẩm mỹ chiếm đa số (44,1%). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p<0,05)
3.1.4. Các số đo trước phẫu thuật
Bảng 3.4: Các số đo trước phẫu thuật (n=34)
Trung Bình Độ lệch chuẩn SNA (°) 78,12 4,77 SNB (°) 84,16 4,31 ANB (°) -6,03 3,49 Overjet (mm) -3,74 2,73 Overbite (mm) 0,37 3,14
Góc răng cửa hàm trên(°) 33,2 5,04
Góc răng cửa hàm dưới (°) 21,2 6,12
Góc mặt phẳng khớp cắn (°) 3,29 5,12
Góc đường viền mặt (°) 0,2 5,65
Góc mũi môi (°) 87,32 11,01
* Nhận xét:
66
3,29o), gương mặt lõm (góc đường viền mặt trung bình là 0,2o) và góc mũi môi nhọn (trung bình 87,32o).
3.1.5. Lệch lạc xương hàm trước phẫu thuật
Bảng 3.5: Lệch lạc xương hàm trước phẫu thuật (n=34)
Loại lệch lạc xương hàm Số BN
(%) Phương pháp điều trị
Lệch lạc xương hàm loại III với nền xương hàm dưới dài
10 (29,4)
Cắt Le Fort I, BSSO, đẩy xương HD lui sau, xoay phức hợp
HT-HD Lệch lạc xương hàm loại III
với xương hàm trên kém phát triển
3 (8,8)
Cắt Le Fort I, BSSO, đẩy xương HT ra trước,xoay phức hợp HT-
HD, PT tạo hình cằm Lệch lạc xương hàm loại III
kết hợp xương hàm trên kém phát triển và xương hàm dưới
quá phát triển
12 (35,3)
Cắt Le Fort I, BSSO, đẩy xương HT ra trước, đẩy xương HD lui
sau, xoay phức hợp HT-HD Lệch lạc xương hàm loại III
với khớp cắn loại I
9 (26,5)
Cắt Le Fort I, BSSO, xoay phức hợp HT-HD
Tổng cộng 34 (100)
* Nhận xét:Tất cả 34 bệnh nhân đều có lệch lạc xương hàm loại III. Ngoài
phương pháp cắt Le Fort I, BSSO, xoay phức hợp HT-HD theo chiều kim đồng hồ, một số trường hợp (8,8%) chúng tôi có áp dụng phẫu thuật tạo hình cằm để đạt hiệu quả thẩm mỹ tối ưu cho bệnh nhân.
3.1.6. Chỉnh nha trước PT
+ Thời gian chỉnh nha trước phẫu thuật: Bệnh nhân được chỉnh nha tiền phẫu
thuật nhằm sắp xếp các răng ngay ngắn trên cung hàm và không chủ đích dựng lại trục các răng cửa. Thời gian nhanh nhất là 5 tháng và lâu nhất là 1 năm.
67
Bảng 3.6: Thời gian chỉnh nha trước phẫu thuật (n=34)
Thời gian Số lượng Tỉ lệ (%)
≤ 6 tháng 15 44,1
6 - 8 tháng 4 11,8
8 – 10 tháng 6 17,6
10 – 12 tháng 9 26,5
Cộng 34 100
3.1.7. Tình trạng loạn năng khớp thái dương hàm trước phẫu thuật
Bảng 3.7: Loạn năng khớp thái dương hàm trước phẫu thuật (n=34)
Mức độ loạn năng khớp Số lượng Tỉ lệ (%)
Không có 25 73,5 Có ít 6 17,6 Vừa 3 8,9 Nhiều 0 0,00 Cộng 34 100 * Nhận xét:
Trong nghiên cứu này, đa số các trường hợp lệch lạc khớp cắn không có rối loạn chức năng khớp trước phẫu thuật (73,5%). 6/34 trường hợp (17,6%) có rối loạn khớp nhẹ, trong đó, 5 trường hợp bị mỏi hàm, 1 trường hợp có tiếng kêu hai bên khớp nhưng không đau. 3/34 trường hợp còn lại (8,9%) có rối loạn vừa với triệu chứng mỏi hàm, thỉnh thoảng có tiếng kêu ở khớp, đau khớp nhẹ.
68
3.2. Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ răng, chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới và mô mềm trong điều trị lệch lạc xương hàm loại III
3.2.1. Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ (T2-T1) đối với tương quan của xương hàm trên, hàm dưới, răng cửa hàm trên, hàm dưới
Bảng 3.8: Các số đo và sự thay đổi sau phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ.
TRƯỚC PT SAU PT THAY ĐỔI
p SD SD Nhỏ nhất Lớn nhất SD SNA (°) 78,12 4,77 81,78 4,59 3.09 4,23 3,66 0,9 0,005 SNB (°) 84,16 4,31 81,11 3,93 -3.53 -2,56 -3,05 0,25 0,007 ANB (°) -6,03 3,49 0,67 3,01 6,21 7,19 6,70 0,25 0,006 Độ cắn chìa (mm) -3,74 2,73 2,72 1,20 5,98 6,94 6,46 0,24 0,008 Độ cắn phủ (mm) 0,37 3,14 0,91 1,37 0,02 1,6 0,54 0,26 0,04 Góc răng cửa hàm trên (°) 33,1 5,03 22,9 3,63 -6,1 -12,3 -10,2 2,7 0,001 Góc răng cửa hàm dưới (°) 21,1 6,13 24,0 4,39 1,2 3,5 2,9 5,2 0,04
69 * Nhận xét:
Dựa trên bảng 3.8, xương hàm trên xương hàm dưới đã được đưa về tương quan xương loại I. Góc SNA, góc SNB, góc ANB, độ cắn chìa, độ cắn phủ, góc răng cửa hàm trên, góc răng cửa hàm dưới sau phẫu thuật được đưa về giá trị bình thường. Sự thay đổi của các giá trị trên có ý nghĩa về mặt thống kê (p<0,05).
3.2.2. Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên
Bảng 3.9: Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên Sự thay đổi (T2 - T1) Nhỏ nhất Lớn nhất SD p ANS-Y(mm) -1,59 -0,2 -0,89 1,9 0,013 ANS-X(mm) 0,58 2,77 1,69 2,99 0,004 A-Y(mm) -1,66 0,28 -0,69 2,64 0,154 A-X(mm) 1,33 3,16 2,47 3,11 0,001 PNS-Y(mm) -3,92 -2,56 -3,25 1,86 0,001 PNS-X(mm) 2,46 4,16 3,30 2,32 0,001 UIE-Y(mm) -1,22 0,85 -0,19 2,82 0,781 UIE-X(mm) -0,03 2,2 1,08 3,04 0,055 UMD-Y(mm) -3,4 -1,81 -2,60 2,17 0,001 UMD-X(mm) 0,84 2,82 1,84 2,7 0,001 Góc mặt phẳng khớp cắn (°) 2,21 4,7 3,46 3,39 0,001
70
* Nhận xét:
+ Phần phía sau xương hàm trên (PNS, UMD): di chuyển lên trên và ra trước một cách rõ rệt.
- PNS: di chuyển lên trên trung bình 3,25mm và ra trước trung bình 3,30mm. -UMD: di chuyển lên trên trung bình 2,60mm và ra trước trung bình 1,84mm. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê (p<0,05)
+Phần phía trước xương hàm trên (ANS, điểm A, UIE): di chuyển lên trên và ra trước
- ANS-Y: di chuyển lên trên trung bình 0,89mm, không có ý nghĩa thống kê(p>0,05)
- ANS-X: di chuyểnra trước trung bình 1,69mm, có ý nghĩa thống kê(p<0,05) - UIE: di chuyển lên trên trung bình 0,19mm và ra trước trung bình 1,08mm. Sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
+ Góc mặt phẳng khớp cắn tăng trung bình 3,46o
71
3.2.3. Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ răng, xương nền hàm dưới
Bảng 3.10: Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ răng, xương nền hàm dưới Sự thay đổi (T2 - T1) Nhỏ nhất (mm) Lớn nhất (mm) (mm) SD p B-Y -5,52 -2,46 -4,0 4,17 0,001 B-X -6,13 -2,66 -4,4 4,74 0,002 Pog-Y -4,38 -1,04 -2,7 4,55 0,005 Pog-X -7,18 -2,18 -4,69 6,83 0,004 Me-Y -4,17 -1,48 -2,82 3,66 0,006 Me-X -7,73 -2,38 -5,04 7,29 0,002 LIE-Y -4,59 -1,9 -3,25 3,68 0,003 LIE-X -6,57 -3,49 -5,02 4,19 0,007 LMD-Y -4,01 -2,11 -3,07 2,59 0,004 LMD-X -5,79 -2,51 -4,16 4,47 0,008 * Nhận xét:
a) Xương hàm dưới di chuyển lên trên và lùi sau
b) Điểm B di chuyển lên trên trung bình 4mm và lùi sau trung bình 4,4mm c) Pog: di chuyển lên trên trung bình 2,7mm và lùi sau trung bình 4,69mm d) Me: di chuyển lên trên trung bình 2,82mm và lùi sau trung bình 5,04mm e) Cạnh cắn răng cửa hàm dưới di chuyển lên trên trung bình 3,25mm và lùi
sau trung bình 5,02mm
f) LMD di chuyển lên trên trung bình 3,07mm và lùi sau trung bình 4,16mm Tất cả những thay đổi này có ý nghĩa về mặt thống kê (p<0,05)
72
3.2.4. Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ đối với mô mềm
Bảng 3.11: Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ đối với góc mũi môi và góc đường viền mặt
Sự thay đổi (T3- T1) Nhỏ nhất(°) Lớn nhất(°) (°) SD p Góc mũi môi 6,96 10,9 9,09 5,85 0,001 Góc đường viền mặt 6,93 10,1 8,49 4,23 0,003
* Nhận xét: Theo sự thay đổi của xương, mô mềm của tầng mặt giữa và tầng mặt
dưới trên phim sọ nghiêng cũng được xoay cùng chiều kim đồng hồ. Góc mũi môi và góc đường viền mặt tăng có ý nghĩa (p< 0,05) trong khoảng thời gian T3 - T1.
Bảng 3.12:Giá trị trung bình của góc mũi môi và góc đường viền mặt ở thời điểm T1 và T3
Đặc điểm Thời điểm (°) SD p
Góc mũi môi T1 87,31 11,01 < 0,05
T3 96,43 9,74
Góc đường viền mặt T1 0,19 5,65 < 0,05
T3 8,29 5,14
* Nhận xét:
- Góc mũi môi thay đổi từ 87,31o(T1) thành 96,43o(T3) nằm trong phạm vi giá trị chuẩn(p<0,05).
- Góc đường viền mặt thay đổi từ 0,19o (gương mặt lõm) thành 8,29o đạt gần với giá trị bình thường(p<0,05).
73
3.3. Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới trong phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim trong phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ.
3.3.1. Sự thay đổi tương quanxương hàm trên, xương hàm dưới,