Hình 1.2
1.5. PHẪU THUẬT CH 1.5.1. Sơ lược lịch s
Năm 1849, Hullihen được ôngthựchiện ở Virginia vùng cằm, cắn hở phía trư đã giải phóng sẹo, cắt xương gây mê.
Hình 1.2 Năm 1896, Blair ph tiếnđường cắt xương củ
chỉnh sửa trường hợp nhô XHD đ
24 u thuật.
ị không thích hợp: bệnh nhân có nguồn c t trước đó.
i mô mềm sau phẫu thuật[64]
22: Tỉ lệ thay đổi mô mềm hàm trên[64]
T CHỈNH XƯƠNG HÀM DƯỚI ch sử
Hullihen là người đầu tiên mô tả cắt XHD[71 Virginia. Bệnh nhânlà một phụ nữ 20 tuổ phía trước và nhô xương ổ răng cửa do sẹo c t xương vùng cằm bằng đường cắt trong mi
23:Cắt xương ổ răng cửa hàm dưới [110] Blair phối hợp với Angle, một bác sĩ chỉnh
ủa Hullihen thành cắt cành ngang xương hàm dư p nhô XHD đầu tiên.
n cấp máu bị tổn
71]. Ca mổ này ổi bị biến dạng o cổ co kéo. Ông t trong miệng và không
nh nha, đã cải t cành ngang xương hàm dưới để
Hình 1.2
Năm 1905, Land và sau đó năm XHD ra trước bằng cách cưa đường cắt này bằng đư ngang đầu tiên trên gai Spix, đ XHD theo chiều ngang.
Hình 1. Năm 1912, Harsha cắ
Hình 1.2 Năm 1925, báo cáo cắt dưới đường
25
24:Cắt cành ngang xương hàm dưới[110]
Land và sau đó năm 1908, Blairđã cắt ngang cành cao đ ng cách cưa“mù” với cưa dây Gigli. Babcock th
ng đường ngoài miệng. Đây là những phương pháp c u tiên trên gai Spix, để chỉnh sửa sự kém phát triển và quá
u ngang.
1.25:Cắt cành cao xương hàm dưới[110] ắt bỏ một phần xương hàm dưới sau răng c
1.26:Cắt xương sau răng cối hàm dưới[110]
Limberg l lồi c ngoàimi
t ngang cành cao để đẩy i cưa dây Gigli. Babcock thực hiện ng phương pháp cắt và quá phát triển
i sau răng cối hàm dưới
]
Limberg lần đầu i cầu bằng ngoàimiệng.
Hình 1.2 Năm 1927, Wassmund đ cầu được gọi là cắt kiểu L ngư
Hình 1. Caldwell và cộng s ngang ở phía trên của b cắt chữ C ngược. Thu không cần ghép xương.
Năm 1945, Moose và Sloan c bằng đường trong miệng.
Năm 1954, Caldvvell và Letterman s đường rạch Risdon để
đi từ hõm sigma xuống b hàm, sau gai Spix.
Năm 1955,Lane chẻ
song song vỏ xương ngoài và v cành cao XHD:đường c
đường cắt phía ngoài bên dư
Năm 1957, Trauner, Obvvegeser và Kole công bố kỹ thuật chẻ dọc cành cao.Ý t xương hàm dưới. Dal Pont, học trò c 26 Hình 1.29: C cao XHD [ Hình 1.30: Ch cành cao [ 1.27:Các kiểu cắt xương dưới lồi cầu[110] Wassmund đề nghị một biến thể của đường cắ
u L ngược.
1.28:Cắt xương kiểu L và C ngược [110] ng sự bổ sung một đường cắt
a bờ dưới XHD, tạo nên đường c. Thuận lợi của đường cắt này là n ghép xương.
Moose và Sloan cắt ngang cành cao ng.
Caldvvell và Letterman sử dụng cắt dọc cành cao. Đường cắt ng bờ dưới XHD, trước góc
ẻ dọc cành cao với đường cắt xương ngoài và vỏ xương trong của ng cắt phía trong trên gai spix và t phía ngoài bên dưới gai spix.
Trauner, Obvvegeser và Kole công
c cành cao.Ý tưởng này dựa trên quan sát các ki
c trò của Obwegeser, sau đó hoàn chỉnh kỹ thu
Hình 1.29: Cắt dọc cành cao XHD [110]
Hình 1.30: Chẻ dọc cành cao [110]
ắt dọc dưới lồi
a trên quan sát các kiểu gãy của
cách thiết kế đường cắt ngang đường cắt tiếp tục chạy d dưới XHD và chỉ cắt qua v phương pháp hiện đại ch split Osteotomy - BSS phép quá trình liền xương d
Hình 1.31 Những cải tiến về sau đ xương. Ngày nay, cố định c tiêu chuẩn. Ưu điểm là bệ
Năm 1970, nhờ tiến b (Stryker) với lưỡi cưa h cành cao hai bên bằng đư
ngoài miệng nên giảm nguy cơ t giản, hiện nay vẫn còn
không nhiều nên ít đượ
1.5.2. Chỉ định
- Quá phát triển hàm dư - Thiểu sản xương hàm dư - Đường giữa xương hàm dư - Đường giữa răng hàm dư
27
t ngang ở bên trong trên gai spix, không đi đ y dọc đường chéo ngoài, sau cùng cắt đ t qua vỏ xương phía ngoài. Thiết kế này đư
i chẻ dọc cành cao hai bên ngày nay (Bilateral Sagittal BSSO), diện tích tiếp xúc lớn giữa hai mả
n xương dễ dàng [20].
1:Các phương pháp chẻ dọc cành cao [110
sau đối với kỹ thuật này chỉ là các phương pháp c nh cứng chắc bên trong trở thành kỹ thuật k
ệnh nhân không cần cố định hàm lâu sau phẫ n bộ của dụng cụ phẫu thuật như cưa dao đ i cưa hình L, Herbert, Hinds, và Kent đưa ra kỹ
ng đường trong miệng. Đường cắt này thay th m nguy cơ tổn thương dây TK VII. Kỹ n còn được sử dụng nhưng do mức độ di chuy
ợc chỉ định hơn kỹ thuật BSSO.
n hàm dưới, bất kể kích cỡ nào trong khi hàm trên b n xương hàm dưới.
a xương hàm dưới lệch trái hoặc phải hơn 3mm. a răng hàm dưới lệch trái hoặc phải hơn 2mm.
g đi đến bờ sau, t đứng xuống bờ này được xem là c cành cao hai bên ngày nay (Bilateral Sagittal nh xương cho
110]
là các phương pháp cố định t kết hợp xương
ẫu thuật [35]. cưa dao động đặc biệt
ỹ thuật cắt dọc thay thế đường thuật này đơn di chuyển xương
- Mặt phẳng nhai hàm dư
1.5.3. Cấp máu cho xương hàm dư
Mạch máu cung cấp cho XHD xu nhánh của nó.
- ĐM lưỡi: đến vùng lư
- ĐM mặt: phân nhánh cho vùng dư
trên mặt cơ cắn, tiếp tục phân nhánh cho XHT và m - ĐM hàm:
+ Nhánh huyệt răng dư đi trong ống răng dưới,
đóng vai trò quan trọng trong s
+ Nhánh ĐM cơ cắn, qua hõm sigma cung c Edward Ellis III[29] ch
trong XHD đủ cấp máu cho răng c tách cả màng xương phía môi. Nghiên c những điều kiện bình th
khi nguồn cấp máu này b
nhiệm cấp máu cho XHD phía trư xương gần, chứa đầu lồ
sự bám dính của cơ chân bư tách cơ vùng cành cao quá nhi
1.5.4. Thay đổi mô m
28
ng nhai hàm dưới dốc hoặc phẳng với tương quan cắn hở
p máu cho xương hàm dưới sau khi cắt rời [62
p cho XHD xuất phát từ ĐM cảnh ngoài và nh
n vùng lưỡi, sàn miệng.
t: phân nhánh cho vùng dưới hàm và dưới cằm, sau đó ĐM đi ngang c phân nhánh cho XHT và mũi.
t răng dưới của ĐM hàm cấp máu chính cho XHD và răng, i, chui ra lỗ cằm, đổi tên là ĐM cằm. Bả
ng trong sự thành công của PTCH XHD.
n, qua hõm sigma cung cấp máu cho các cơ XHD. ] chứng minh rằng mạch máu qua màng xương p máu cho răng của mảnh xương cắt rời, thậ
màng xương phía môi. Nghiên cứu trên động vật cho th n bình thường, ĐM ổ răng dưới cấp máu cho XHD
p máu này bị tắt nghẽn thì mạch máu ngoại vi nhanh chóng đ p máu cho XHD phía trước và mảnh xương xa chứ
ồi cầu, được cấp máu nhờ bao khớpthái dương hàm và a cơ chân bướm ngoài, chân bướm trong, cơ cắ
tách cơ vùng cành cao quá nhiều có thể gây hoại tử vô mạch mả
i mô mềm sau phẫu thuật xương hàm dư
ở hoặc cắn sâu.
62]
nh ngoài và những phân
m, sau đó ĐM đi ngang
p máu chính cho XHD và răng, ảo tồn ĐM này
p máu cho các cơ XHD. ch máu qua màng xương ở mặt
ậm chí khi bóc t cho thấy rằng trong p máu cho XHD.Tuy nhiên, i vi nhanh chóng đảm ứa răng. Mảnh pthái dương hàm và ắn. Do đó, bóc ảnh gần [74]. t xương hàm dưới
29
Nhiều tác giả đưa ra tỉ lệ khác nhau, trung bình mức độ thay đổi mô mềm: - Ra trước: tại điểm Pogonion là 1:1 (100%), viền môi dưới là 0,75:1 (80%) - Lui sau: tại Pogonion là 90%
- Mô mềm vùng cổ: sẽ dài ra khi trượt hàm dưới ra trước và hơi đầy hơn khi đẩy hàm dưới lui sau
1.6. BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CHỈNH HÀM
Biến chứng của phẫu thuật chỉnh hàm có thể chia thành ba giai đoạn:
1.6.1. Trong lúc phẫu thuật
- Tai biến do gây mê: giống như các loại phẫu thuật khác, thường gặp ở BN
lớn tuổi hoặc BN mắc bệnh nội khoa tiềm ẩn.
- Chảy máu: hay xảy ra đối với hàm trên, do tổn thương ĐM khẩu cái xuống,
ĐM hàm trong, ĐM cảnh trong, TM sau hàm, đám rối bướm hàm [29].
- Chẻ xương xấu: hay đường gãy không thuận lợi, là biến chứng thường gặp.
Hình 1.33: Chẻ xương xấu[110]
Mảnh gãy có thể thành xương chết dẫn tới nhiễm trùng, chậm lành xương, khớp giả, không vững ổn sau phẫu thuật gây tái phát hoặc rối loạn khớp thái dương hàm[9], [110]. Vị trí thường gãy là vỏ xương phía má của mảnhgần, vỏxương phía lưỡicủa mảnh xa sau răng 7, gãy lồi cầu.
30
- Đứt dây thần kinh: thường là dây TK răng dưới, do đường đicủa dây TK
nằmngay vị trí cắt xương.
- Sai vị trí đầu lồi cầu: lồi cầu có thể bị di lệch trong cố định xương [92], [94]. Nếu cố định bằng chỉ thép và di lệch vài mm, cơ nhai sẽ định lại vị trí lồi cầu trong vài tuần cố định hàm. Nếu cố định cứng chắc thì cơ không thể điều chỉnh được, do đó, khi áp dụng kỹ thuật kết hợp xương cứng chắc nên kiểm tra cẩn thận khớp cắn và vị trí lồi cầu trước khi đóng vết mổ [44]. Chụp phim X quang, thường là panorex và phim sọ nghiêng vào ngày thứ nhất hoặc ngày thứ hai sau phẫu thuật để đánh giá vị trí của các mảnh xương, của lồi cầu. Nếu các mảnh xương bị di lệch khỏi vị trí hoạch định nhiều thì nên phẫu thuật đặt lại vị trí lồi cầu [18].
1.6.2. Giai đoạn hậu phẫu
- Nôn ói: BN thường nôn ói ít nhiều trong giai đoạn hồi tỉnh và chỉ xem là
biến chứng khi gây hậu quả nghiêm trọng.
- Nghẽn tắc đường thở: khó thở do đường thở bị phù nề, đọng máu khô, giảm
kích thước xoang mũihay do lệch vách ngăn mũi khi đưa XHT lên trên [31].
- Sưng nề:xảy ra nhiều nhất vào ngày thứ hai, thứ ba sau phẫu thuậtvà tan dần
trong 2 tuần. Tuy nhiên phải mất từ 6-12 tháng, thay đổi mô mềm vùng mặt mới thích ứng được ở vị trí mới. Omar Abubaer và cộng sự[103] cho thấy Dexamethasone làm giảm sưng nề sau phẫu thuật.
- Chảy máu: hay gặp trong phẫu thuật cắt LeFort I, chảy máu rỉ rả từ mũi
trong24 giờ đầu, thường sẽ tự cầm nhưng đôi khi cần phải chèn gạc.
- Tụ máu: thường xảy ra khi phẫu thuật XHD. Một sốphẫu thuật viên có thói
quen dùng dẫn lưu hút kín, lưu lại vùng góc hàm một ngày sau phẫu thuật. Băng ép vùng phẫu thuậtcũng có thể làm giảm sưng nề.
- Nhiễm trùng: ít xảy ra nhiễm trùng trong giai đoạn hậu phẫu.
31 dùng thuốc chống đông máu.
1.6.3. Sau khi xuất viện
- Nhiễm trùng: có thể dẫn đến tụ mủ làm cản trở liền xương, lộ nẹp ốc, hoại
tử xương ghép [15].
- Rối loạn cảm giác TK: rất thường gặp rối loạn cảm giác dây TK V3, sau đó
là dây TK V2, các dây TK khác ít gặp hơn.
Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ rối loạn cảm giác thần kinh rất cao và thời gian phục hồi cũng rất khác nhau. Rối loạn cảm giác thường được đánh giá sau một năm. Khả năng phục hồi cảm giác phụ thuộc vào mức độ tổn thương thần kinh ở vỏ bao, sợi trục hay đứt thần kinh. Bó mạch thần kinh bị bộc lộ trong lúc phẫu thuật sẽ bị rối loạncảm giác nhiều hơn là khi còn bao bọc bởixương xốp [25]. Fernandez[37] chia tổn thương thành 4 mức độ. Độ 1: TK còn được bao bọc trong xương và không nhìn thấy ở mảnh xa; Độ 2: nhìn thấy TK, nhưng không bị chấn thương đụng dập; Độ 3: nhìn thấy TK và có chấn thương đụng dập; Độ 4: đứt TK. Các sợi myelin lớn phục hồi chậm và mức độ ít hơn các sợi myelin nhỏ và sợi không myelin. Điều này phù hợp với lý thuyết là các thụ thể truyền kích thích qua các sợi myelin nhỏ và sợi không myelin sớm hơn các thụ thể truyền qua sợi myelin lớn.
- Biến chứng do thay đổi sự tưới máu: có thể gây ra chết tủy răng, tụt nướu,
hoại tử mảnh xương bị cắt rời.
- Viêm xoang sau phẫu thuật: ít gặp.
- Thay đổi phát âm: phẫu thuật XHT có thể làm thay đổi thể tích vòm họng
nên ảnh hưởng đến phát âm. Biến chứng này thường gặp ở BN đã phẫu thuật khe hở hàm ếch.
- Tiêu lồi cầu[34]: là biến chứng muộn, xảy ra sau vài năm.
Tiêu lồi cầu tiến triển làm thay đổi hình thái lồi cầu. Triệu chứng bắt đầu là mất cân xứng và loạn năng khớp hai bên, tiếp tục sẽ dẫn đến khớp cắn hở.
32
Có thể chụp MRI để đánh giá mức độ tiêu lồi cầu. Trường hợp tiêu lồi cầu trầm trọng, cần phải tái tạo toàn bộkhớp.
- Kết quả thẩm mỹ không thuận lợi: một vài thiếu sót nhỏ được điều trị bằng
chỉnh sửa mô mềm. Một số trường hợp khác cần phải phẫu thuật đặt lại vị trí xương hàm.
1.7. TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT CHỈNH HÀM
Tái phát là rủi ro hay gặp trong PTCH làm ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Có nhiều nguyên nhân gây tái phát [42].
1.7.1. Xương hàm trên
Cấu trúc giải phẫu của XHT là những thành mỏng, diện tiếp xúc xương ít nênyếu tố gây tái phát nhiều nhất là do còn sức căng khi di chuyển, mức độ và hướng di chuyển.
1.7.2. Xương hàm dưới
- Hướng di chuyển:khi đưa XHD ra trước tỷ lệ tái phát cao hơn khi dịch
chuyển hàm lùi sau. Tỉ lệ tái phát XHD lùi sau trung bình từ 23% - 31% trong khitỉ lệ tái phát XHD đưa ra trước từ 25% - 45%.
- Mức độ di chuyển xương: di chuyển xương trên 6mm thì dễ bị tái phát. Di
chuyển không cân xứng của XHD, trường hợp lệch hàm, dễ tái phát là do mất cân bằng hệ cơ.
- Vị trí đầu lồi cầu và mảnh gần: là nguyên nhân gây tái phát nhiều nhất.
* Đặt sai vị trí lồi cầu trong lúc phẫu thuật, lồi cầu bị kéo căng xuống dưới hay bị ép ra sau trong hõm khớp, sẽ tạo áp lực lên lồi cầu làm tiêu hay tái cấu trúc lồi cầu, gây ra tái phát.
* Lồi cầu trong giai đoạn phát triển, đây là lý do lựa chọn thời điểm phẫu thuật là BN đã hoàn tất tăng trưởng.
* Nghiên cứu của Mance và cộng sự[88] cho thấy khi đẩy lùi XHD, nếu mảnh gần quay theo chiều kim đồng hồ sẽ làm căng võng cơ bướm hàm, sau
33
phẫu thuật cơ có khuynh hướng đưa XHD trở về trước gây tái phát.Khi đưa XHD ra trước sẽ kéo căng các cơ trên móng, sau khi tháo cố định hàm, cơ sẽ co về vị trí cũ gây tái phát.
- Góc mặtphẳng hàm dưới giảm: tức là mảnh xa quay ngược chiều kim đồng
hồ để đạt được tương quan khớp cắn đúng, làm tăng chiều dài cơ nhai vùng cành cao. Sau phẫu thuật, XHD sẽ quay theo chiều kim đồng hồ để trả lại độ dài các cơ này, gây cắn hở hoặc tái phát theo chiều ngang.
Góc mặt phẳng hàm dưới giảm còn làm căng các mô liên kết xung quanh xương hàm, tăng sức ép lên lồi cầu, làm tiêu lồi cầu và gây tái phát.
- Kỹ thuật cốđịnh xương: trong những thập niên gần đây, người ta thấy cố
định cứng chắc ít gây tái phát hơn cố định bằng chỉ thép[93], nhưng chưa có nghiên cứu nào kết luận chính thức cho vấn đề này.
- Lưỡi:đối vớinhững bệnh nhân có lưỡi lớn, khi lùi XHD, lưỡi sẽ tạo áp lực
lên xương gây tái phát; Khi đưa XHD ra trước thì các cơ lưỡi bị kéo căng quá mức cũng gây tái phát.
1.7.3. Tái phát khớp cắn
Khớp cắn phản ánh mặt chức năng hơn là thẩm mỹ. Quan sát khớp cắn từ mẫu hàm nghiên cứu sẽ không đánh giá được sự liên quan của tái phát khớp cắn với những thay đổi của xương, một số ít trường hợp tái phát xương không gây ra tái phát khớp cắn. Do đó, vững ổn khớp cắn và vững ổn xương có thể