Johan P Reyneke (2006) [65] đã giới thiệu nhiều tâm xoay giải phẫu khác nhau trong phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới.
Tâm xoay với độ nghiêng của xương hàm trên có thể được điều chỉnh khi xoay quanh,nó có thể nằm ở ANS, tại rìa cắn răng cửa trên, PNS, trụ gò má hoặc tại Pog. Sự lựa chọn hướng xoay cũng như tâm xoay MMC chủ yếu được quyết định bởi những yêu cầu thẩm mỹ của từng trường hợp.
1.8.3.1. Tâm xoay tại gai mũi trước (ANS)
Phẫu thuật tái định vị lên trên phần phía sau xương hàm trên do kết quả của sự xoay xung quanh ANS sẽ tạo ra những thay đổi được minh hoạ trong Hình 1.37 và được tóm tắt trong Bảng 1.1.
38
Hình 1.37: Tâm xoay đặt tại gai mũi trước (ANS) [65] Bảng 1.1: Thay đổi mô cứng và mô mềm với tâm xoay đặt tại ANS.
Những thay đổi mô cứng Những thay đổi mô mềm
Góc OP Tăng Vùng dưới mũi Không đổi
Rìa cắn răng hàm trên Lùi Sự nâng đỡ môi trên Giảm Vị trí Pog Lùi Độ lồi của mặt (đường viền) Giảm Góc răng cửa trên Giảm Độ nhô xương hàm dưới Giảm Xương hàm trên tại
ANS Không đổi Sự đầy đặn xung quanh mũi Không đổi
Góc MP Tăng Góc mũi môi Tăng
Chiều cao phía sau
xương hàm trên Giảm
Chiều cao mặt phía trước
Không đổi Chiều dài cằm cổ Giảm
1.8.3.2. Tâm xoay tại rìa cắn răng cửa trên
Phẫu thuật tái định vị phần phía sau xương hàm trên lên trên do CR xương hàm trên xung quanh rìa cắn răng cửa trên sẽ tạo ra những thay đổi được minh hoạ trong Hình 1.38 và được tóm tắt ở Bảng 1.2.
39
Hình 1.38: Tâm xoay tại rìa cắn răng cửa hàm trên [65]
Bảng 1.2: Thay đổi mô cứng và mô mềm sau khi xoay MMC theo chiều kim đồng hồ tại rìa cắn răng cửa trên.
Những thay đổi mô cứng Những thay đổi mô mềm
Góc OP
Tăng Phần dưới mũi Ra trước Rìa cắn răng cửa hàm
trên
Không đổi
Sự nâng đỡ môi trên Không đổi Vị trí Pog Lùi Độ lồi của mặt (đường viền) Tăng Góc răng cửa trên Giảm Độ nhô xương hàm dưới Giảm Xương hàm trên tại ANS Ra
trước
Sự đầy đặn xung quanh mũi
Tăng
Góc MP Tăng Góc mũi môi Tăng
Chiều cao phía sau
xương hàm trên Giảm
Chiều cao mặt phía trước Không đổi
40
Chiều dài cằm cổ Giảm
1.8.3.3. Tâm xoay tại Pogonion
Sự xoay theo chiều kim đồng hồ của MMC xung quanh Pog sẽ tạo nên những thay đổi mô cứng và mô mềm được minh hoạ trong Hình 1.39 và được tóm tắt ở bảng 1.3.
Bảng 1.3: Tâm xoay tại Pogonion
Những thay đổi mô cứng Những thay đổi mô mềm
Góc OP Tăng Subnasale Ra trước
Rìa cắn xương hàm trên Ra trước Sự nâng đỡ môi trên Tăng Vị trí Pog Không đổi Độ lồi của mặt (đường viền) Tăng Góc răng cửa trên Giảm Độ nhô xương hàm dưới Không đổi Xương hàm trên tại
ANS Ra trước Sự đầy đặn xung quanh mũi Tăng
Góc MP Tăng Góc mũi môi Tăng
Chiều cao phía sau
xương hàm trên Giảm Chiều cao mặt phía trước Không đổi Chiều dài cằm cổ Giảm
Hình 1.39: Khi xoay MMC xung quanh Pog, vị trí cằm được duy trì, trong khi phần
phía sau xương hàm trên được tái định vị lên trên và phần phía trước xương hàm trên
41
Tất cả những thay đổi mô mềm nêu trên đều lớn hơn khi tâm xoay nằm bên trên Pog và thậm chí còn nhiều hơn là với các nguyên tắc lập kế hoạch truyền thống. Sự lựa chọn tâm xoay được quyết định bởi những yêu cầu thẩm mỹ của từng trường hợp. Đối với những bệnh nhân đòi hỏi sự nâng đỡ môi trên nhiều hơn và sự đầy đặn quanh mũi và lùi xương hàm dưới ít hơn, tâm xoay nên là Pog. Khi bệnh nhân cần đưa hàm trên ra trước ít hơn nhưng lùi xương hàm dưới nhiều hơn, tâm xoay nên nằm tại ANS. Bằng cách chọn một điểm nằm giữa ANS và Pog, tức là rìa cắn răng cửa trên, các hiệu quả nêu trên được chia đôi xấp xỉ nhau. Để có những sắc thái khác trong các yêu cầu thẩm mỹ, tâm xoay có thể được thay đổi và đặt bất kỳ nơi nào giữa ANS và Pog.
Tình hình điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ trên thế giới
Năm 1993, Larry M. Wolford [82] giới thiệu kỹ thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ.
Năm 2001, David M. Sarver [24] đã giới thiệu phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ để gia tăng cung cười nhằm tạo ra 1 nụ cười đẹp.
Năm 2006, Johan P. Reyneke [65] báo cáo 25 trường hợp phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ với kết quả tuyệt vời về thẩm mỹ và độ ổn định dài hạn sau đó.
Năm 2006, Hoon Jin [50] đã thực hiện 31 ca xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ cho 30 bệnh nhân lệch lạc xương hàm loại III với khớp cắn loại I đạt kết quả tốt.
Năm 2012, I Ming Tsai [57] báo cáo 1 trường hợp về điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ với kết quả điều trị khiến bệnh nhân rất hài lòng. Ông cho rằng phương pháp này rất thích hợp cho việc điều trị những bệnh nhân có lệch
42
lạc xương hàmloạiIII với góc mặt phẳng khớp cắn thấp đem lại sự cân đối cho khuôn mặt.
Ngoài ra, Sung-Moon Bang (2012) [12] cũng giới thiệu nghiên cứu phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ để điều trị lệch lạc xương hàm loại III cho 31 người Hàn Quốc. Ông kết luận rằng đây là một thủ thuật ổn định, đặc biệt ở các vị trí theo chiều đứng của các điểm mốc phía sau giúp cải thiện đáng kể về thẩm mỹ và chức năng cho những bệnh nhân với gương mặt có mặt phẳng khớp cắn thấp và khớp cắn hở.
Ngày nay, đây là 1 kỹ thuật rất phổ biến để điều trị lệch lạc xương hàm loại III ở các quốc gia Đông Á như Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, Đài Loan nơi mà lệch lạc xương hàm loại III chiếm tỉ lệ khá cao [50].
Tình hình điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ tại Việt Nam
Theo Hồ Thị Thùy Trang, tại Việt Nam, tỷ lệ lệch lạc xương hàm loại III chiếm 21,7% cho thấy nhu cầu điều trị là khá cao. Hầu hết tất cả lệch lạc xương hàm loại III ở người trưởng thành đều cần phải điều trị phẫu thuật chỉnh hàm nhằm tái định vị xương hàm dưới, xương hàm trên hoặc cả hai hàm [5]. Hiện nay, nhiều bệnh viện đã thực hiện được kỹ thuật cắt Le Fort I và BSSO để điều trị lệch lạc xương hàm loại III.
Tuy nhiên, qua tham khảo y văn trong nước, chưa có nghiên cứu nào công bố về điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng kỹ thuật xoay phức hợp hàm trên – hàm dưới. Do đó, chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu trong những bệnh nhân người Việt có góc mặt phẳng khớp cắn thấp nhằm khẳng định phương pháp xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ là một phương pháp điều trị chọn lựa cho điều trị lệch lạc xương hàm loại III trong trường hợp phương pháp điều trị truyền thống có kết quả không như mong đợi.
44
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân
- Bệnh nhân nữ ≥17 tuổi, nam ≥18 tuổi có lệch lạc xương hàm loại III với góc mặt phẳng khớp cắn thấp (<4o).
- Bệnh nhân được điều trị chỉnh nha theo kế hoạch chuẩn bị phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ.
- Bệnh nhân có sức khỏe toàn thân tốt, không có các bệnh lý hệ thống ảnh hưởng đến phẫu thuật gây mê.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có lệch lạc răng mặt do di chứng chấn thương như lõm tầng giữa mặt do gãy LeFort, lùi XHD do gãy lồi cầu hai bên.
- Bệnh nhân có khớp cắn nghiêng
- Bệnh nhân bị dị tật khe hở bẩm sinh vùng hàm mặt, bất thường sọ mặt. - Bệnh nhân không thực hiện đúng kế hoạch điều trị.
- Bệnh nhân có các bệnh lý hệ thống ảnh hưởng đến phẫu thuật gây mê.
2.1.3. Cỡ mẫu
Tính cỡ mẫu theo công thức ước lượng trung bình: 2 2 2 1 2 n Z d n: là cỡ mẫu 2 1 2 Z
là hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96)
: Độ lệch chuẩn = 1 (Theo nghiên cứu của Johan P Reyneke, 2006 [65])
45
d: là độ chính xác mong muốn (khoảng 0,4) n = 1.962.12/(0.4)2 =24
Trên thực tế, chúng tôi đã chọn ngẫu nhiên 34 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc.
- Bệnh nhân:34 bệnh nhân người Việt (9 nam, 25 nữ, độ tuổi trung bình là 25,6 tuổi) được cùng một phẫu thuật viên (Lê Tấn Hùng) điều trị bằng phẫu thuật Le Fort I với xoay cùng chiều kim đồng hồ và đặt lùi xương hàm dưới bằng kỹ thuật BSSO. Cố định cứng chắc bên trong được thực hiện với nẹp mini bằng titan và vít. Phim sọ nghiêng được chụp ở tương quan tâm trước phẫu thuật (T1), 1 tuần sau phẫu thuật (T2) và 12 tháng sau phẫu thuật (T3) (Hình 2.1).
Hình 2.1: Phim sọ nghiêng được chụp trước phẫu thuật (T1), 1 tuần sau phẫu thuật (T2), và 12 tháng sau phẫu thuật (T3)
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 10/2011 đến tháng 8/2014.
46
2.2.3. Trang thiết bị và dụng cụ
-Máy khoan xương, máy cắt xương
- Dụng cụ cố định xương: hệ thống nẹp vítmini 2.0 mm, chỉ thép không gỉ,
kềm cắt nẹp, bẻ nẹp.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật: cho phần mềm, phần xương.
- Dụng cụ chuyên biệt cho PTCH: cây banh với nhiều loại, kềm Kocher cong,
cây banh lòng máng, dụng cụ tách xương, đục xương cong, thẳng với nhiều kích cỡ, đục vách mũi, kềm Rowe, móc xương, cao su cắn,....
Hình 2.2:Máy khoan Aesculap Hình 2.3:Tay và lưỡi cưa
2.2.4. Thu thập kết quả
- Chụp phim trước phẫu thuật 1-2 tuần (T1), sau phẫu thuật khoảng 1 tuần (T2), 1 năm sau phẫu thuật (T3). Mỗi BN chụp ba phim: Cephalometry, Panorex, Face cho mỗi lần chụp.
Hình 2.4: Dụng cụ phẫu thuật xương hàm dưới
Hình 2.5: Dụng cụ phẫu thuật xương hàm trên
47
- Tất cả các phim đo sọ được vẽ nét và số hóa các góc, các khoảng cách bởi cùng một người tại các thời điểm T1, T2, T3 bằng phần mềm chỉnh nha IP soft.
- Các số đo khoảng cách được qui về hệ đo lường milimet để so sánh. - Các số đo góc được tính bằng độ.
2.2.4.1. Mặt phẳng tham chiếu
- Mặt phẳng ngang (trục X) là mặt phẳng Fankfort (FH).
- Mặt phẳng tham chiếu theo chiều đứng (trục Y), là đường thẳng đi qua điểm S và vuông góc với FH.
- Mặt phẳng khớp cắn được sử dụng theo khái niệmSteiner (1953), được xác định và được dựng bằng cách vẽ một đường xuyên qua vùng chập nhau của các răng cối lớn thứ nhất và các răng cối nhỏ thứ nhất.
2.2.4.2. Các mốc giải phẫu và góc trên mô cứng
Hàm trên:
- Các góc: SNA, góc răng cửa hàm trên (U1, NA) là góc hợp bởi trục răng cửa giữa hàm trên và đường NA
- Các điểm tham chiếu xương và răng gồm: Điểm A, PNS, cạnh cắn răng cửa giữa hàm trên [UIE], điểm sau nhất ở mặt xa răng cối lớn thứ nhất hàm trên [UMD].
Hàm dưới:
- Các góc: SNB, góc răng cửa hàm dưới (L1, NB) là góc hợp bởi trục răng cửa giữa hàm dưới và đường NB
- Các điểm tham chiếu xương và răng gồm: điểm B, menton, cạnh cắn răng cửa giữa hàm dưới [LIE], mặt xa răng cối lớn thứ nhất hàm dưới [LMD].
Tương quan hàm trên - hàm dưới: ANB
Độ cắn phủ (overbite), độ cắn chìa (overjet), khoảng cách theo chiều đứng và chiều ngang từ mỗi mốc đến trục Y và trục X được đo.
48
Hình 2.6: Các điểm mốc giải phẫu trên mô cứng được dùng để đánh giá kết quả trước và sau phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim
đồng hồ [6]
A. Đo khoảng cách từ các điểm mốc đến trục Y [6]
B. Đo khoảng cách từ các điểm mốcđến trục X [6]
49
2.2.4.3. Các góc trên mô mềm
- Góc mũi môi được tạo bởi đường thẳng tiếp xúc với chân mũi và đường thẳng tiếp xúc với môi. Giá trị bình thường là 90-110o.
- Góc đường viền mặt: được tạo bởi 2 đường Glabella-Subnasale và Subnasale-Pogonion mô mềm. Giá trị bình thường là -12o.
Những thay đổi theo chiều trước-sau, theo chiều đứng và những thay đổi về góc sau điều trị được xem như là âm nếu tái phát ngược với hướng di
Hình 2.7: Góc răng cửa hàm trên Hình 2.8: Góc răng cửa hàm dưới
chuyển phẫu thuật và dương khi cùng hư
Hình 2.11: Góc m
2.2.4.4. Sai số của phương pháp v
Để đánh giá sai số c nhiên được vẽ nét lại và đư Lý). Không có sai số hệ
t bắt cặp. Sai số ngẫu nhiên đư
(trong đó d là hiệu số gi
2.2.4.5. Lượng giá s
BN được gởi phiếu theo phẫu thuật.
Ghi nhận các biến ch
- Ghi nhận lại các biến ch - Lượng máu mất tính b muối NaCl 9% cho vào (g - Đánh giá phục hồi cảm giác:
+ Khách quan: thử nghi đầu que gòn thành hình dáng c của cọ, tức cảm giác đã ph
50
t và dương khi cùng hướng với hướng di chuyể
: Góc mũi môi và góc đường viền mặt [106
a phương pháp vẽ nét khi đo sọ
của phương pháp, 10 phim tia X đo sọ đư i và được đo lại bởi cùng một nhà nghiên cứ ệ thống được phát hiện ở các số đo khi đư u nhiên được tính toán dùng công thức s =
giữa hai lần đo và n là số cặp).
ng giá sự hài lòng của BN
u theo dõi sau phẫu thuật (giấu tên), ít nh
n chứng
n chứng trong và sau phẫu thuật (1 tuần, sau 1 năm). t tính bằng hiệu số của tổng lượng dịch hút ra và lư
o (gồm cả Betadine, dung dịch kháng sinh). m giác:
nghiệm phục hồi cảm giác dương tính bằ u que gòn thành hình dáng của cọ nhỏ. Bệnh nhân phân biệ
ã phục hồi ≥ 85%.
ển.
106]
được chọn ngẫu ứu (Huỳnh Thị đo khi được kiểm định c s = ∑(d)2/2 u tên), ít nhất 2 tháng sau n, sau 1 năm). ch hút ra và lượng nước ch kháng sinh). ằng cách xoắn ệt được hướng
51
+ Chủ quan: BN cảm thấy dễ chịu với sự phục hồi cảm giác.
2.3. QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ
2.3.1. Lập kế hoạch phẫu thuật và dự kiến kết quả
Chuẩn bị bệnh nhân:
- Giải thích các bước điều trị cho bệnh nhân - Chụp phim
- Lấy số đo trước phẫu thuật
Lập kế hoạch phẫu thuật gồm các bước sau:
a) Vẽ nét phim đo sọ: xương, răng và mô mềm được vẽ trên giấy acetate thứ nhất.
Giấy acetate thứ nhất Giấy acetate thứ hai
Hình 2.12: Lập kế hoạch dự kiến phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ trên giấy acetat
b) Xác định lệch lạc và tiên đoán kết quả: phối hợp các thông số đo đạc trên giấy acetate thứ nhất và những đặc điểm lâm sàng của BN, từ đó giả lập những thay đổi về răng-hàm-mặt sẽ được tạo ra nhờ phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ với tâm xoay đặt tại bờ cắn
52 răng cửa hàm trên.
c) Phác họa thay đổi mô mềm, theo qui luật riêng của mô mềm. Dự kiến kết quả sau phẫu thuậtdựa trên tờ acetate thứ hai.
d) Kiểm tra lại các góc và điểm mốc để chắc chắn các dịch chuyển xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ sẽ cho ra một khuôn mặt hài hòa tối ưu.
e) Phương pháp 1 máng hướng dẫn phẫu thuật:
+ Chúng tôi thực hiện phương pháp một máng hướng dẫn phẫu thuật để xác định tương quan sau cùng của xương hàm trên và xương hàm dưới sau phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ. Kỹ thuật