1.4.1. Sơ lược lịch sử
Năm 1859, PTCH-XHT được Von Langenbeckmô tả đầu tiên để cắt polyp vùng mũi hầu.
21
Năm 1867, Cheever - người Mỹ đầu tiên báo cáo cắt nửa XHT bên phải, điều trị nghẽn tắt mũi hoàn toàn do chảy máu cam tái phát.
Năm 1901, LeFort báo cáo các kiểu gãy tầng giữa mặt và thiết lập hệ thống phân loại gãy xương.Ông cho ra đời hệ thống phân loại LeFort có tính chất mô tả các phẫu thuật cắt xương hàm trên khác nhau, sau đó được gọi là cắt ngang thấp, cắt hình tháp và cắt ngang cao, tương ứng với LeFort I, II và III.
Năm 1921, phẫu thuật viên người Đức, Wassmundlần đầu tiên mô tả cắt xương hàm trên để chỉnh sửa dị dạng răng mặt, do không di động được hoàn toàn XHT nên sau phẫu thuật ông áp dụng lực kéo để định vị XHT.
Năm 1934,Axhausen, học trò của Wassmund, báo cáo có thể di động được xương hàm trên và đặt lại vị trí ngay lập tức để điều trị cắn hở.
Năm 1942, Schuchardt đề nghị tách rời chỗ nối chân bướm hàm.
Năm 1949, Moore và Ward đề nghị cắt ngang mảnh chân bướm. Tuy nhiên, Willmar đã báo cáo trên 40 trường hợp điều trị theo cách này bị chảy máu rất nhiều nên phương pháp này không còn được sử dụng nữa.
Hầu hết những kỹ thuật cắt XHT lúc bấy giờ chỉ di động XHT ở mức độ hạn chế, sau đó dùng một lực chỉnh hình để di chuyển xương đến vị trí mong muốn.Những phương pháp như vậy thiếu vững ổn nên tỉ lệ tái phát rất cao.
Do tính chất phức tạp của phẫu thuật XHT nên trong những thập niên 40 và 50, các phẫu thuật viên chỉ tập trung vào phẫu thuật hàm dưới, thậm chí khi dị dạng chủ yếu ở hàm trên. Mãi cho đến khi có những tiến bộ về kỹ thuật gây mê, kháng sinh và nghiên cứu vi sinh học thì phẫu thuật XHT mới phổ biến rộng rãi [61], [112], [114].
Năm 1965, Obwegeser, di động hoàn toàn XHT và đặt lại ngay vị trí mới mà không có sức căng. Điều này chứng tỏ một bước tiến lớn về sự vững ổn.
22
Gillies cùng với Rowe, Cupar, và Obwegeser đề nghị ghép xương để tăng vững ổn. Willmar không thấy có sự khác biệt giữa ghép xương và không ghép xương ở những trường hợp đường cắt không
có khoảng hở.
Michelet và cộng sự (1973), Horster (1980), Drommer và Luhr (1981), Luyk và Ward- Booth (1985) cho thấy ưu điểm của sử dụng cố định cứng chắc khi cắt XHT. Từ đó, nhiều nghiên cứu về các phương pháp cố định được đề nghị (dùng chỉ thép, nẹp, vít, lưới kim loại, vật liệu tự tiêu) [6], [10], [14],[35],[59], [95].
1.4.2. Chỉ định[110]
- Khiếm khuyết theo chiều ngang hoặc chiều dọc và khi cười tối đa thấy ít hơn 2/3 răng cửa giữa, với chiều dài răng cửa giữa bình thường.
- Quá phát triển theo chiều ngang hoặc chiều dọc với thiểu năng môi: lộ nhiều nướu khi cười tối đa hoặc lộ nhiều răng ở tư thế nghỉ.
- Đường giữa răng hàm trên lệch phải hoặc trái hơn 2 mm.
- Có chênh lệch mặt phẳng khớp cắn hơn 2 mm giữa bên phải và bên trái tại răng cối nhỏ thứ nhất.
- Khớp cắn hở.
- Cần chia sẻ sự di chuyển của hàm dưới (nếu cắn ngược ≥ 6mm).
1.4.3. Cấp máu cho xương hàm trên sau khi cắt rời 1.4.3.1. Hệ thống mạch máu 1.4.3.1. Hệ thống mạch máu
Cung cấp máu trực tiếp cho những cấu trúc XHT xuất phát từ các nhánh của ĐM cảnh ngoài. Khi ĐM cảnh ngoài đi lên, phân nhánh:
+ ĐM mặt: phân nhánh ĐM khẩu cái lên, thông nối với ĐM hầu lên, sau đó thông nối với ĐM khẩu cái bé xuất phát từ lỗ khẩu cái sau
Hình 1.20: Đường cắt xương hàm trên [110]
+ ĐM hàm: đi vào h + ĐM khẩu cái xuố
+ ĐM mũi-khẩu cái: đi xu + ĐM hầu xuống: đi xu + ĐM dưới ổ mắt và ĐM huy Hình 1.21: Độ 1.4.3.2. Tái lập tu Yếu tố quan trọng đ cứng của mảnh xương b chậm lành thương, chết t Năm 1975, nghiên c minh rằng nếu tuân thủ
khẩu cái xuống hai bên không có thiếu máu cục bộ tạ
tuần. Ông kết luận rằng cu dinh dưỡng cho mảnh xương c
Năm 1997, nghiên c cái lên của ĐM mặt và ĐM h
1.4.3.3. Nguyên nhân h
- Kỹ thuật phẫu thuật sai: thi niêm mạc-màng xương kh
23
ĐM hàm: đi vào hố bướm hàm phân thành những nhánh t ống: đi vào trong
u cái: đi xuống dưới qua lỗ răng cửa ở phía trư ng: đi xuống dưới
t và ĐM huyệt răng trên sau: đi ra trước
ộng mạch bị cắt ngang khi phẫu thuật Le Fort I
p tuần hoàn và lành thương
ng để lành thương là tưới máu đủ cho mô m nh xương bị cắt rời. Thiếu máu cục bộ sau khi cắt LeFort I s
t tủy răng, hoại tử mô nha chu và xương. nghiên cứu của Bell và cộng sự chụp vi mạch máu đ
ủ những nguyên tắc phẫu thuật cơ bản thì ng hai bên không ảnh hưởng đến cung cấp máu[125
ạm thời và lưu thông máu trở lại bình thư ng cuống mô mềm khẩu cái và nướu môi má nh xương cắt rời.
nghiên cứu Geylikman[41] và cộng sự cho thấ t và ĐM hầu lên góp phần tưới máu cho XHT.
Nguyên nhân hoại tử xương hàm sau phẫu thu
t sai: thiếtkế đường rạch không đúng, bóc tách quá nhi màng xương khẩu cái, lực ép của máng nhai, thao tác quá m
ng nhánh tận
trước XHT
t Le Fort I
cho mô mềm và mô t LeFort I sẽ làm ch máu đã chứng thìcắt ngang ĐM 125].Tuy nhiên, h thường sau một u môi má cung cấp đủ ấy nhánh khẩu i máu cho XHT. u thuật
ch không đúng, bóc tách quá nhiều a máng nhai, thao tác quá mạnh và
liên tục ở vị trí phẫu thu - Lên kế hoạch điều trị thương do phẫu thuật trư
1.4.4. Thay đổi mô m
Hình 1.2
1.5. PHẪU THUẬT CH 1.5.1. Sơ lược lịch s
Năm 1849, Hullihen được ôngthựchiện ở Virginia vùng cằm, cắn hở phía trư đã giải phóng sẹo, cắt xương gây mê.
Hình 1.2 Năm 1896, Blair ph tiếnđường cắt xương củ
chỉnh sửa trường hợp nhô XHD đ
24 u thuật.
ị không thích hợp: bệnh nhân có nguồn c t trước đó.
i mô mềm sau phẫu thuật[64]
22: Tỉ lệ thay đổi mô mềm hàm trên[64]
T CHỈNH XƯƠNG HÀM DƯỚI ch sử
Hullihen là người đầu tiên mô tả cắt XHD[71 Virginia. Bệnh nhânlà một phụ nữ 20 tuổ phía trước và nhô xương ổ răng cửa do sẹo c t xương vùng cằm bằng đường cắt trong mi
23:Cắt xương ổ răng cửa hàm dưới [110] Blair phối hợp với Angle, một bác sĩ chỉnh
ủa Hullihen thành cắt cành ngang xương hàm dư p nhô XHD đầu tiên.
n cấp máu bị tổn
71]. Ca mổ này ổi bị biến dạng o cổ co kéo. Ông t trong miệng và không
nh nha, đã cải t cành ngang xương hàm dưới để
Hình 1.2
Năm 1905, Land và sau đó năm XHD ra trước bằng cách cưa đường cắt này bằng đư ngang đầu tiên trên gai Spix, đ XHD theo chiều ngang.
Hình 1. Năm 1912, Harsha cắ
Hình 1.2 Năm 1925, báo cáo cắt dưới đường
25
24:Cắt cành ngang xương hàm dưới[110]
Land và sau đó năm 1908, Blairđã cắt ngang cành cao đ ng cách cưa“mù” với cưa dây Gigli. Babcock th
ng đường ngoài miệng. Đây là những phương pháp c u tiên trên gai Spix, để chỉnh sửa sự kém phát triển và quá
u ngang.
1.25:Cắt cành cao xương hàm dưới[110] ắt bỏ một phần xương hàm dưới sau răng c
1.26:Cắt xương sau răng cối hàm dưới[110]
Limberg l lồi c ngoàimi
t ngang cành cao để đẩy i cưa dây Gigli. Babcock thực hiện ng phương pháp cắt và quá phát triển
i sau răng cối hàm dưới
]
Limberg lần đầu i cầu bằng ngoàimiệng.
Hình 1.2 Năm 1927, Wassmund đ cầu được gọi là cắt kiểu L ngư
Hình 1. Caldwell và cộng s ngang ở phía trên của b cắt chữ C ngược. Thu không cần ghép xương.
Năm 1945, Moose và Sloan c bằng đường trong miệng.
Năm 1954, Caldvvell và Letterman s đường rạch Risdon để
đi từ hõm sigma xuống b hàm, sau gai Spix.
Năm 1955,Lane chẻ
song song vỏ xương ngoài và v cành cao XHD:đường c
đường cắt phía ngoài bên dư
Năm 1957, Trauner, Obvvegeser và Kole công bố kỹ thuật chẻ dọc cành cao.Ý t xương hàm dưới. Dal Pont, học trò c 26 Hình 1.29: C cao XHD [ Hình 1.30: Ch cành cao [ 1.27:Các kiểu cắt xương dưới lồi cầu[110] Wassmund đề nghị một biến thể của đường cắ
u L ngược.
1.28:Cắt xương kiểu L và C ngược [110] ng sự bổ sung một đường cắt
a bờ dưới XHD, tạo nên đường c. Thuận lợi của đường cắt này là n ghép xương.
Moose và Sloan cắt ngang cành cao ng.
Caldvvell và Letterman sử dụng cắt dọc cành cao. Đường cắt ng bờ dưới XHD, trước góc
ẻ dọc cành cao với đường cắt xương ngoài và vỏ xương trong của ng cắt phía trong trên gai spix và t phía ngoài bên dưới gai spix.
Trauner, Obvvegeser và Kole công
c cành cao.Ý tưởng này dựa trên quan sát các ki
c trò của Obwegeser, sau đó hoàn chỉnh kỹ thu
Hình 1.29: Cắt dọc cành cao XHD [110]
Hình 1.30: Chẻ dọc cành cao [110]
ắt dọc dưới lồi
a trên quan sát các kiểu gãy của
cách thiết kế đường cắt ngang đường cắt tiếp tục chạy d dưới XHD và chỉ cắt qua v phương pháp hiện đại ch split Osteotomy - BSS phép quá trình liền xương d
Hình 1.31 Những cải tiến về sau đ xương. Ngày nay, cố định c tiêu chuẩn. Ưu điểm là bệ
Năm 1970, nhờ tiến b (Stryker) với lưỡi cưa h cành cao hai bên bằng đư
ngoài miệng nên giảm nguy cơ t giản, hiện nay vẫn còn
không nhiều nên ít đượ
1.5.2. Chỉ định
- Quá phát triển hàm dư - Thiểu sản xương hàm dư - Đường giữa xương hàm dư - Đường giữa răng hàm dư
27
t ngang ở bên trong trên gai spix, không đi đ y dọc đường chéo ngoài, sau cùng cắt đ t qua vỏ xương phía ngoài. Thiết kế này đư
i chẻ dọc cành cao hai bên ngày nay (Bilateral Sagittal BSSO), diện tích tiếp xúc lớn giữa hai mả
n xương dễ dàng [20].
1:Các phương pháp chẻ dọc cành cao [110
sau đối với kỹ thuật này chỉ là các phương pháp c nh cứng chắc bên trong trở thành kỹ thuật k
ệnh nhân không cần cố định hàm lâu sau phẫ n bộ của dụng cụ phẫu thuật như cưa dao đ i cưa hình L, Herbert, Hinds, và Kent đưa ra kỹ
ng đường trong miệng. Đường cắt này thay th m nguy cơ tổn thương dây TK VII. Kỹ n còn được sử dụng nhưng do mức độ di chuy
ợc chỉ định hơn kỹ thuật BSSO.
n hàm dưới, bất kể kích cỡ nào trong khi hàm trên b n xương hàm dưới.
a xương hàm dưới lệch trái hoặc phải hơn 3mm. a răng hàm dưới lệch trái hoặc phải hơn 2mm.
g đi đến bờ sau, t đứng xuống bờ này được xem là c cành cao hai bên ngày nay (Bilateral Sagittal nh xương cho
110]
là các phương pháp cố định t kết hợp xương
ẫu thuật [35]. cưa dao động đặc biệt
ỹ thuật cắt dọc thay thế đường thuật này đơn di chuyển xương
- Mặt phẳng nhai hàm dư
1.5.3. Cấp máu cho xương hàm dư
Mạch máu cung cấp cho XHD xu nhánh của nó.
- ĐM lưỡi: đến vùng lư
- ĐM mặt: phân nhánh cho vùng dư
trên mặt cơ cắn, tiếp tục phân nhánh cho XHT và m - ĐM hàm:
+ Nhánh huyệt răng dư đi trong ống răng dưới,
đóng vai trò quan trọng trong s
+ Nhánh ĐM cơ cắn, qua hõm sigma cung c Edward Ellis III[29] ch
trong XHD đủ cấp máu cho răng c tách cả màng xương phía môi. Nghiên c những điều kiện bình th
khi nguồn cấp máu này b
nhiệm cấp máu cho XHD phía trư xương gần, chứa đầu lồ
sự bám dính của cơ chân bư tách cơ vùng cành cao quá nhi
1.5.4. Thay đổi mô m
28
ng nhai hàm dưới dốc hoặc phẳng với tương quan cắn hở
p máu cho xương hàm dưới sau khi cắt rời [62
p cho XHD xuất phát từ ĐM cảnh ngoài và nh
n vùng lưỡi, sàn miệng.
t: phân nhánh cho vùng dưới hàm và dưới cằm, sau đó ĐM đi ngang c phân nhánh cho XHT và mũi.
t răng dưới của ĐM hàm cấp máu chính cho XHD và răng, i, chui ra lỗ cằm, đổi tên là ĐM cằm. Bả
ng trong sự thành công của PTCH XHD.
n, qua hõm sigma cung cấp máu cho các cơ XHD. ] chứng minh rằng mạch máu qua màng xương p máu cho răng của mảnh xương cắt rời, thậ
màng xương phía môi. Nghiên cứu trên động vật cho th n bình thường, ĐM ổ răng dưới cấp máu cho XHD
p máu này bị tắt nghẽn thì mạch máu ngoại vi nhanh chóng đ p máu cho XHD phía trước và mảnh xương xa chứ
ồi cầu, được cấp máu nhờ bao khớpthái dương hàm và a cơ chân bướm ngoài, chân bướm trong, cơ cắ
tách cơ vùng cành cao quá nhiều có thể gây hoại tử vô mạch mả
i mô mềm sau phẫu thuật xương hàm dư
ở hoặc cắn sâu.
62]
nh ngoài và những phân
m, sau đó ĐM đi ngang
p máu chính cho XHD và răng, ảo tồn ĐM này
p máu cho các cơ XHD. ch máu qua màng xương ở mặt
ậm chí khi bóc t cho thấy rằng trong p máu cho XHD.Tuy nhiên, i vi nhanh chóng đảm ứa răng. Mảnh pthái dương hàm và ắn. Do đó, bóc ảnh gần [74]. t xương hàm dưới
29
Nhiều tác giả đưa ra tỉ lệ khác nhau, trung bình mức độ thay đổi mô mềm: - Ra trước: tại điểm Pogonion là 1:1 (100%), viền môi dưới là 0,75:1 (80%) - Lui sau: tại Pogonion là 90%
- Mô mềm vùng cổ: sẽ dài ra khi trượt hàm dưới ra trước và hơi đầy hơn khi đẩy hàm dưới lui sau
1.6. BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CHỈNH HÀM
Biến chứng của phẫu thuật chỉnh hàm có thể chia thành ba giai đoạn:
1.6.1. Trong lúc phẫu thuật
- Tai biến do gây mê: giống như các loại phẫu thuật khác, thường gặp ở BN
lớn tuổi hoặc BN mắc bệnh nội khoa tiềm ẩn.
- Chảy máu: hay xảy ra đối với hàm trên, do tổn thương ĐM khẩu cái xuống,
ĐM hàm trong, ĐM cảnh trong, TM sau hàm, đám rối bướm hàm [29].
- Chẻ xương xấu: hay đường gãy không thuận lợi, là biến chứng thường gặp.
Hình 1.33: Chẻ xương xấu[110]
Mảnh gãy có thể thành xương chết dẫn tới nhiễm trùng, chậm lành xương, khớp giả, không vững ổn sau phẫu thuật gây tái phát hoặc rối loạn khớp thái dương hàm[9], [110]. Vị trí thường gãy là vỏ xương phía má của mảnhgần, vỏxương phía lưỡicủa mảnh xa sau răng 7, gãy lồi cầu.
30
- Đứt dây thần kinh: thường là dây TK răng dưới, do đường đicủa dây TK
nằmngay vị trí cắt xương.
- Sai vị trí đầu lồi cầu: lồi cầu có thể bị di lệch trong cố định xương [92], [94]. Nếu cố định bằng chỉ thép và di lệch vài mm, cơ nhai sẽ định lại vị trí lồi cầu trong vài tuần cố định hàm. Nếu cố định cứng chắc thì cơ không thể điều chỉnh được, do đó, khi áp dụng kỹ thuật kết hợp xương cứng chắc nên kiểm tra cẩn thận khớp cắn và vị trí lồi cầu trước khi đóng vết mổ [44]. Chụp phim X quang, thường là panorex và phim sọ nghiêng vào ngày thứ nhất hoặc ngày thứ hai sau phẫu thuật để đánh giá vị trí của các mảnh xương, của lồi cầu. Nếu các mảnh xương bị di lệch khỏi vị trí hoạch định nhiều thì nên phẫu thuật đặt lại vị trí lồi cầu [18].
1.6.2. Giai đoạn hậu phẫu
- Nôn ói: BN thường nôn ói ít nhiều trong giai đoạn hồi tỉnh và chỉ xem là
biến chứng khi gây hậu quả nghiêm trọng.
- Nghẽn tắc đường thở: khó thở do đường thở bị phù nề, đọng máu khô, giảm
kích thước xoang mũihay do lệch vách ngăn mũi khi đưa XHT lên trên [31].
- Sưng nề:xảy ra nhiều nhất vào ngày thứ hai, thứ ba sau phẫu thuậtvà tan dần
trong 2 tuần. Tuy nhiên phải mất từ 6-12 tháng, thay đổi mô mềm vùng mặt mới thích ứng được ở vị trí mới. Omar Abubaer và cộng sự[103] cho thấy Dexamethasone làm giảm sưng nề sau phẫu thuật.
- Chảy máu: hay gặp trong phẫu thuật cắt LeFort I, chảy máu rỉ rả từ mũi