- Cắt XHT LeFort I một mảnh. - Chẻ dọc cành cao XHD (BSSO).
- Xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ.
2.3.3.1. Cắt Lefort I theo hướng xoay XHT theo chiều kim đồng hồ
Bước 1: Phẫu tích mô mềm
- Tiêm thuốc tê Lidocaine 2% dọc ngách lợi XHT (1:100.000 epinephrine). - Rạch niêm mạcnghách lợi từ
răng hàm thứ nhất, qua đường giữa đến bên đối diện. Đường rạch trên đường nối nướu-niêm mạc 2mm.
- Bóc tách sát xương bộc lộ thành ngoài xoang hàm, sàn mũi, thành bên xoang lê, khe bướm hàm.
Bước 2: Cắt xương
54 - Ghi nhận khoảng cách các điểm tham chiếu:
+ Bên trong: mỗi bên hai cặp điểm tham chiếu, ở bờ hố lê và trụ hàm gò má.
+ Bên ngoài: khóe mắt trong đến mắc cài chỉnh nha.
Hình 2.15: Đánh dấu điểm tham chiếu [135]
Hình 2.16: Đường cắt xương tạo thành hình chêm
Những điểm tham chiếu này cho phép định vị XHT theo hướng xoay theo chiều kim đồng hồ
- Sử dụng mũi khoan hoặc cưa dao động tịnh tiến để thực hiện 2 đường cắt xương trên chóp răng khoảng 5mm tạo thành hình chêm với đỉnh ở bờ ngoài xoang lê và đáy ở thành sau xoang hàm. Chiều cao của đáy đã được xác định trước bằng kế hoạch phẫu thuật dự kiến.
- Đục vách ngăn mũi, thành ngoài mũi, hướng đục từ trước ra phía sau và xuống dưới.
- Tách XHT khỏi mảnh chân bướm: đặt đục cong dưới màng xương, phần thấp nhất của chỗ nối chân bướm-hàm, đục theo hướng xuống dưới và vào trong. Đặt ngón tay tại khuyết móc chân bướm để cảm nhận đầu cây đục. - Làm gãy nhẹ nhàng XHT xuống dưới bằng lực ngón tay. Xương được di động hoàn toàn theo ba chiều trong không gian và không bị căng.
- Bó mạch thần kinh khẩu cái xuống được thấy ở phía trong và phía sau xoang hàm. Các thao tác lấy xương quanh bó mạch phải hết sức cẩn thận để bảo tồn
mạch máu.
Hình 2.17: Đ
- Đặt lại vị trí mới của xương hàm trên b hồ với tâm xoay tại bờ
Hình 2.18: Lấy xương quanh bó m hợ
Bước 3: Kết hợp xương
Bẻ nẹp phù hợp với hình dáng x Kết hợp xương cứng ch
xương tại bờ ngoài hố lê và tr
55
: Đục tách rời chỗ nối chân bướm hàm [135
a xương hàm trên bằng cách xoay theo chi cắn răng cửa hàm trên.
y xương quanh bó mạch thần kinh khẩu cái xuống và ợp XHT-XHD vào vị trí mới [71]
p xương
i hình dáng xương bên dưới.
ng chắc bằng nẹp L 4 lỗ và 2 ốc ở mỗi bên đư lê và trụ hàm gò má.
135]
ng cách xoay theo chiều kim đồng
ng và đặt phức
56
Hình 2.19: Kết hợp xương hàm trên [135]
Bước 4: Khâu đóng
Khâu thu hẹp cánh mũi, nền mũi. Khâu niêm mạc bắt đầu từ răng hàm thứ nhất mỗi bên, dồn dần niêm mạc ra trước, gần đến đường giữa khâu kiểu V-Y [97].
Hình 2.20: Khâu thu hẹp nền mũi, cánh mũi [97]
2.3.3.2. Chẻ dọc ngành lên hai bên (BSSO)
Thực hiện kỹ thuật BSSO cải tiến với đường cắt xương phía ngoài được kéo dài đến mặt gần răng cối thứ nhất hàm dưới.
Bước 1: Phẫu tích mô mềm
- Tiêm ngấm thuốc co mạch.
- Rạch niêm mạc: từ cành cao XHD, dọc đường chéo ngoài đến ngách lợi răng nanh hàm dưới.
57 - Xác đinh gai spix: dùng cây móc thần kinh để xác định.
Bước 2: Cắt xương
- Cắt xương: từ mặt trong cành cao trên gai spix, ra phía trước dọc đường chéo ngoài đến mặt gần răng cối lớn thứ nhất hàm dưới, sau đó đi xuống bờ dưới xương hàm. Thực hiện các đường cắt chỉ vừa qua vỏ xương, hơi vào tủy xương.
- Đục xương: rất thận trọng vì thần kinh răng dưới nằm ngay dưới vỏ xương. Khi đục, hướng mũi đục ra ngoài.
Hình 2.22: Đường cắt xương hàm dưới [110]
Hình 2.23: Chẻ dọc xương hàm dưới [110]
- Tách xương: tách xương nhẹ nhàng với lực vừa phải. Vừa tách xương vừa xác định đường đi của bó mạch thần kinh. Sau khi xương được tách rời hoàn toàn, giải phóng cơ chân bướm trong và cơ cắn để mảnh xa di chuyển dễ dàng vào vị trí mới mà không làm di lệch lồi cầu.
- Đặt lại vị trí mới của xương hàm dưới theo xương hàm trên qua trung gian máng nhai sau cùng.
Hình 2.21: Rạch niêm mạc hàm dưới
58 - Cố định 2 hàm
Bước 3: Kết hợp xương
Xác định chắc chắn lồi cầu nằm đúng trong hõm khớp. Xoay phân đoạn gần khớp với phân đoạn xa. Cắt bỏ phần xương thừa. Kết hợp xương, đặt nẹp bắt cầu qua vị trí cắt xương và mỗi bên ít nhất hai vít.
Bước 4: Khâu đóng
Trước khi đóng vết mổ, kiểm tra lại vị trí lồi cầu bằng cách tháo bỏ thun cốđịnh hai hàm, dùng tay đặt dưới góc hàm hai bên, xoay nhẹ nhàng XHD cho đến khi chạm đều vào máng nhai. Băng thun dãn ít nhất 24 giờ sau phẫu thuật.