1.2.1. Hậu quả chức năng và hình thể
Hậu quả chức năng và hình thể do lệch lạc xương hàm loại III: - Phân bố lực trên các răng không đúng
- Rối loạn thăng bằng chức năng
- Tổn thương chức năng nhai và phát âm - Ảnh hưởng đến tâm lý và thẩm mỹ
1.2.2. Phân loại lệch lạc xương hàm loại III 1.2.2.1. Phân loại dựa trên phim sọ nghiêng 1.2.2.1. Phân loại dựa trên phim sọ nghiêng
Có bốn loại lệch lạc xương hàm loại III:
- Lệch lạc xương hàm loại III với nền xương hàm dưới dài - Lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm trên kém phát triển
- Lệch lạc xương hàm loại III kết hợp xương hàm trên kém phát triển và xương hàm dưới quá phát triển
9
1.2.2.2. Phân loại theo nguyên nhân
Lệch lạc xương hàm loại III được phân làm 2 loại theo nguyên nhân: - Lệch lạc xương hàm loại III do di truyền
- Lệch lạc xương hàm loại III do chức năng
1.2.2.3. Tỉ lệ lệch lạc xương hàm loại III
Tỉ lệ lệch lạc xương hàm loại III chỉ chiếm khoảng 1% đến 3% ở người Âu Mỹ. Đối với người châu Á, tỉ lệ lệch lạc xương hàm loại III thường cao hơn [5].
Nghiên cứu trên nhóm người Việt Nam trưởng thành, tỉ lệ lệch lạc xương hàm loại III là 21,7% (Hồ Thị Thùy Trang) [5].
1.2.3. Nguyên nhân
Các nguyên nhân bao gồm:
1.2.3.1. Nguyên nhân nguyên phát (di truyền hoặc do xương)
Đây là nguyên nhân quan trọng: - Kém phát triển hàm trên
- Quá phát triển hàm dưới
- Lưỡi nằm thấp, đưa ra trước chiếm thể tích lớn trong xoang miệng làm cho hình dạng và kích thước hàm dưới lớn và nhô để phù hợp. Xương móng thường ở vị trí thấp hơn vị trí bình thường (khoảng giữa C3 và C4).
1.2.3.2. Nguyên nhân thứ phát:
Nguyên nhân tại chỗ
- Thiếu răng cửa trên làm giảm chiều dài của hàm trên.
- Chậm mọc răng cửa trên vĩnh viễn, do vậy, không có điểm chặn răng cửa khiến hàm dưới dễ trượt ra trước và răng cửa dưới cắn chéo: khớp cắn loạiIII giả hoặc loạiIII chức năng.
- Không có tiếp xúc phía sau, đặc biệt do mất răng cối sữa hàm dưới sớm khiến hàm dưới trượt ra trước để có tiếp xúc khớp cắn tối đa khi nhai. Những bù trừ thần kinh – cơ như vậy dần dần làm hàm dưới nhô ra trước vĩnh viễn và răng
10
sẽ mọc vào vị trí với tương quan hai hàm không đúng.
- Cản trở cắn khớp làm trượt hàm dưới ra trước gây khớp cắn loạiIII giả hoặc loạiIII chức năng.
- Răng trong hàm trên mọc không hoàn toàn (có thể do đẩy lưỡi hoặc hoạt động chức năng) hoặc do thiếu tăng trưởng theo chiều đứng làm tăng khoảng hở liên khớp khi hàm dưới đóng lại. Hàm dưới phải xoay và trượt ra trước gây sai khớp cắn loạiIII.
Nguyên nhân tâm lý (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Do thói quen bắt chước đưa hàm ra trước
Đó là “sự trượt hàm ra trước do bắt chước” có thể quan sát thấy ở một số bệnh nhân bị bệnh tâm thần.
Nguyên nhân nội tiết.
- Cường chức năng tuyến yên có thể gây chứng khổng lồ trong sự phát triển, ảnh hưởng đến sự phát triển quá mức của xương hàm dưới.
- U tuyến ưa eosin của tuyến yên gây chứng to cực ở người trưởng thành.
Nguyên nhân do khớp
Lỏng lẻo dây chằng khớp thái dương hàm khiến hàm dưới dễ trượt ra trước.
Nguyên nhân mô học
Xương có tính đàn hồi cao dễ mất thăng bằng chức năng. Thói quen đưa hàm dưới ra trước có thể làm tăng chiều dài của xương nền hàm dưới bằng cách thay đổi hướng phát triển của nhánh đứng xương hàm dưới. Trường hợp này có thể có những dị dạng ở cổ lồi cầu.
Nguyên nhân do cơ và chức năng:
Các nguyên nhân do cơ và chức năng có thể:
- Do quá chức năng cơ đưa hàm ra trước (Cơ chân bướm ngoài) - Do mất thăng bằng giữa cơ nâng và cơ hạ hàm
11
Hình 1.4: Lệch lạc xương hàm loại III với xương
hàm dưới lớn [5] - Do thắng lưỡi bám thấp làm lưỡi hạ thấp và đưa ra trước
- Do hoạt động của lưỡi quá mức hoặc không có trương lực - Do điểm tựa của lưỡi ở sau cổ răng cửa dưới
- Phì đại amygdale, bệnh lý đường hô hấp trên làm đẩy lưỡi ra trước, phẳng và hạ thấp để cản trở đường hô hấp
1.2.4. Đánh giá trên phim sọ nghiêng đối với bệnh nhân lệch lạc xương hàm loại III. hàm loại III.
1.2.4.1. Lệch lạc xương hàm loại III với nền xương hàm dưới dài
Bệnh nhân lệch lạc xương hàm loại III với nền xương hàm dưới dài có các đặc điểm sau: - Cả nền hàm dưới và nhánh đứng đều lớn. - SNA bình thường nhưng SNB lớn hơn bình thường, do đó ANB < 0.
- Góc hàm thường lớn và góc nền sọ thường nhỏ, nhưng không phải luôn luôn như vậy.
- Xương hàm dưới không những lớn mà còn ở vị trí ra trước.
- Hình thể lưỡi phẳng, vị trí lưỡi đưa trước và nằm thấp trong miệng.
- Trục nghiêng của răng cửa trong dạng này là răng cửa trên nghiêng ngoài và răng cửa dưới nghiêng trong. Đây là do bù trừ xương ổ răng, hạn chế khả năng điều trị. Trong trường hợp này thường thấy cắn chéo răng trong và cung răng trên thường hẹp.
Nhiều trường hợp sai khớp cắn dạng này có thể điều trị ở thời kỳ răng hỗn hợp sớm. Chỉnh hình phẫu thuật là cách điều trị tốt nhất cho những trường hợp lệch lạc trầm trọng hoặc ở bệnh nhân lớn tuổi.
12
Hình 1.5: Lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm trên
kém phát triển [5]
1.2.4.2. Lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm trên kém phát triển
Bệnh nhân lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm trên kém phát triển có các đặc điểm sau: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Nền xương hàm trên nhỏ và lùi.
- Góc SNA < bình thường; SNB bình thường. - Điển hình cho dạng này là bệnh nhân có khe hở
môi hàm ếch cũng như ở nhóm người châu Á với tầng mặt giữa kém phát triển.
1.2.4.3. Lệch lạc xương hàm loại III kết hợp xương hàm trên kém phát triển và xương hàm dưới quá phát triển (theo chiều đứng và chiều ngang)
Bệnh nhân lệch lạc xương hàm loại III kết hợp xương hàm trên kém phát triển và xương hàm dưới quá phát triển có các đặc điểm sau:
- Góc SNA nhỏ, nền xương hàm trên ngắn. - Góc SNB lớn và nền xương hàm dưới dài.
Hình 1.6 A Hình 1.6 B
Hình 1.6: Lệch lạc xương hàm loại III với hàm trên kém phát triển và hàm dưới nhô. A: dạng tăng trưởng theo chiều đứng. B: dạng tăng trưởng theo
chiều ngang [5]
13
- Ở bệnh nhân có nhánh đứng ngắn: dạng này thường có cắn hở. Có thể có chen chúc ở cung răng trên, cần nhổ răng, Ở những trường hợp nhẹ và trung bình có thể điều trị bằng khí cụ cố định và nhổ răng cối nhỏ. Những trường hợp trầm trọng, phẫu thuật chỉnh hình là cần thiết.
- Ở bệnh nhân có nhánh đứng dài: dạng tăng trưởng theo chiều ngang, góc hàm nhỏ, cắn ngược răng trước rõ. Trong những trường hợp sớm, có thể điều trị cắn ngược và kiểm soát sự phát triển của hàm dưới bằng khí cụ chức năng. Nếu điều trị thực hiện trong giai đoạn mọc răng cửa, hàm trên có thể nhô hơn. Tuy nhiên, một số trường hợp mặc dù độ cắn phủ vẫn ổn định nhưng hàm dưới nhô hơn. Trong những trường hợp này, tiên lượng khó hơn.
1.2.4.4. Lệch lạc xương hàm loại III kết hợp bù trừ xương ổ răng
A B
Hình 1.7: Lệch lạc xương hàm loại III có bù trừ xương ổ răng. A: Tương quan loại III có bù trừ. B: Dựng thẳng răng cửa [5]
Hình 1.8: A: Lệch lạc xương hàm loại III có bù trừ xương ổ răng: răng cửa trên nghiên ngoài, răng cửa dưới nghiên vào trong. Đây là lệch lạc xương hàm
14
tương quan loại III rõ ràng hơn [5]
Biểu hiện của lệch lạc xương hàm loại III có bù trừ răng/xương ổ răng là trục răng cửa trên nghiêng ngoài và răng cửa dưới nghiêng trong. Vị trí răng sai làm hàm dưới càng trượt ra trước. Hơn nữa, từ tư thế nghỉ đến cắn khớp thì mặt trong răng cửa dưới trượt trên bờ cắn răng cửa trên sau tiếp xúc đầu tiên. Ở tương quan lồng múi tối đa, hàm dưới có vẻ còn có thể di chuyển ra trước nhiều hơn. Dạng này khó điều trị bằng chỉnh hình vì độ nghiên trục của răng cửa trên và dưới không thích hợp và xương nền sai lệch thật sự theo chiều trước sau. Những trường hợp này, điều trị là dựng trục răng cửa và phẫu thuật chỉnh hình để sửa chữa tương quan xương nền theo chiều trước sau.
1.3. TIÊU CHUẨN KHUÔN MẶT HÀI HÒA
Đánh giá khuôn mặt là khâu quan trọng để chẩn đoán những lệch lạc và lập kế hoạch điều trị đúng [1]. Phân tích quan hệ răng-hàm-mặt bao gồm khám lâm sàng, nghiên cứu mẫu hàm, phân tích đo sọ và gần đây là phân tích ba chiều trên CT. Mỗi bước góp phần vẽ nên bức tranh toàn cảnh về tình trạng bệnh nhân [4], [11].
1.3.1. Khám lâm sàng [86]
- Các thành phần của mặt: cân xứng qua đường giữa.
- Tỉ lệ ba tầng mặt bằng nhau (chân tóc-G’, G’-dưới mũi, dưới mũi-dưới cằm). - Chiều cao môi trên: 1/3 chiều cao tầng mặt dưới.
- Chiều cao môi dưới: 2/3 chiều cao tầng mặt dưới, gấp hai lần môi trên. - Đường thẩm mỹ E (đường thẳng đi qua điểm nhô nhất của mũi và cằm): môi trên và môi dưới nằm sau đường này khoảng 4 mm. Ở người Việt Nam, hai môi gần chạm đường thẩm mỹ E [5].
- Đường thẩm mỹ S (đường thẳng đi qua 1/2 chiều cao trụ mũi Pg’): môi trên, môi dưới chạm đường này.
- Lộ răng cửa trong tư th
- Lộ nướu khi cười tối đa: 2mm. - Cắn phủ (OB), cắn chìa (OJ)= l Theo Hồ Thị Thùy Trang [
- Mặt phẳng khớp cắn song song v
Hình 1.9: Tỉ lệ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.3.2. Phân tích đo s
Có hai mục đích:
* Khảo sát các mối tương quan v * Lập kế hoạch điề
chuyểnxương, sự thay đ Phim đo sọ được chu thủcáchướng dẫn sau: - Bệnh nhân ở vị trí đầu t - Khoảng cách từ máy tia X - Từ trung tâm đầuphim: 15cm
- Hàm dưới ở vị trí tương quan trung tâm (CR) và b đến khi chạm răng đầu tiên
- Môi thả lỏng tự nhiên - Kỹ thuật chụp phim cài đ
15 a trong tư thế nghỉ: 2-3mm.
i đa: 2mm.
n chìa (OJ)= l-3mm. Thùy Trang [5] OB=2-4mm.
n song song với đường nối hai đồng tử.
ệ các tầng mặt[110] Hình 1.10 mỹ
Phân tích đo sọ
i tương quan về xương, răng, mô mềm.
ều trị: vẽ phác họa trên giấy acetate k thay đổi mô mềm, tiên đoán kết quả phẫu thuậ
c chuẩn hóa để giảm thiểu sự phóng đại c
u tự nhiên
máy tia X trung tâm của sọ: 152,4cm phim: 15cm
trí tương quan trung tâm (CR) và bệnh nhân ng u tiên
nhiên
p phim cài đặt tiêu chuẩn
0: Đường thẩm ỹ S[110]
y acetate kếhoạch di ật.
i củaphim, tuân
1.3.3. Phân tích khung xương1.3.3.1. Điểm chu 1.3.3.1. Điểm chu
1.3.3.2. Mặt ph
- Mặt phẳng nền sọ S-N: đi qua đi - Mặt phẳng Frankfort: đi qua đi
- Mặt phẳng khẩu cái: qua ANS và PNS - Mặt phẳng hàm dưới theo Steiner: đi qua đi - Mặt phẳng mặt: đi qua N và Pg
- Mặt phẳng khớp cắn: đư chập nhau của các răng c 1953).
Hình 1.11: Điểm chuẩn trên mô xương [110]
16 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Phân tích khung xương
m chuẩn trên mô xương
t phẳng của mô cứng
N: đi qua điểm S và N ng Frankfort: đi qua điểm Po và Or
u cái: qua ANS và PNS
i theo Steiner: đi qua điểm Go và Gn t: đi qua N và Pg
n: được dựng bằng cách vẽ một đường xuyên qua vùng a các răng cối lớn thứ nhất và các răng cối nhỏ thứ
n trên mô Hình 1.12: Mặt phẳng của mô cứng[65]
Hình 1.13: Mặt phẳng kh Steiner chia đôi phầ nhau của các răng c nhất và răng cối nhỏ ng xuyên qua vùng nhất (Steiner a mô ng khớp cắn ần chập a các răng cối lớn thứ ỏ thứ nhất.
17 Hình 1.14: Mặt phẳng khớp cắn và tương quan của nó với SN (14 độ) và với FH (9 độ) 1.3.3.3. Thông số chuẩn [42] - Góc SN-Frankfort= 6°
- Góc SN- mặt phẳng khớp cắn= 14° (người Việt Nam= 9°)
Hình 1.15: Mặt phẳng của mô cứng và góc của mô cứng [110]
- Góc SNA= 82° ± 3° (người Việt Nam =84°)
* Trường hợp dị dạng sọ mặt, khảo sát trên mặt phẳng FH cho kết quả đáng tin cậy hơn khảo sát trên mặt phẳng SN.
- Góc FH- mặt phẳng khớp cắn= 8° ± 4° - Góc SNB= 80° ±3°
- Góc ANB= 2° (người Việt Nam= 3°): xác định tương quan XHT-XHD 0° - 4°: xương loạiI
Trên 4°: xương loạiII
18 - Chiều dài XHD (Ar-Pg) = 115 ± 5mm
- Góc mặt phẳng hàm dưới: (SN-GoGn)= 21° ± 3°, (người Việt Nam:=32°) - Chiều cao các tầng mặt:
N - ANS = 45% so với chiều cao từ N-Me N - Điểm A = 50% so với chiều cao từ N-Me
Hình 1.16:Chiều cao tầng mặt Hình 1.17: Vị trí cằm (mô xương)[110]
1.3.3.4. Vị trí điểm Pogonion: để xác định vị trí vùng cằm khi lập
kế hoạch điều trị.
- Chiều đứng: bờ cắn răng cửa hàm dưới - Me = hai lần chiều cao môi trên - Chiều trước sau:
• Mặt ngoài răng cửa hàm dưới - NB = Pg - NB = 2-6 mm • Góc N-A-Pg: (người Việt Nam) nam= 3,93 0; nữ= 4,30°
1.3.4. Phân tích mô m1.3.4.1. Các đi 1.3.4.1. Các đi [3] - Tầng mặt trên / tầng m nam=l:08; nữ= 1:15) - Môi trên (Sn-Stms) / t 0,33; nữ = 0,34) 1.3.4.3. Chi
- Vị trí môi trên (Ls): trư - Nhô cằm (sau đường th lâm sàng)= 3mm ± 3mm
- Góc mũi môi: góc mũi môi đ
và đường thẳng tiếp xúc từ90° đến 110° [5].Đối v 91,07° và ở nữ là 95,39° chân mũi cũng như vị trí c
19 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Phân tích mô mềm
Các điểm chuẩn trên mô mềm
ng mặt dưới: G’-Sn / Sn-Me’ = 1:1 (người Vi
Stms) / tầng mặt dưới (Stms-Me)= 1:2 (người Việ
Chiều trước sau
trí môi trên (Ls): trước điểm dưới mũi (Sn) = l-3mm
ng thẳng kẻ từ Sn, vuông góc với mặt phẳng Frankfort lâm sàng)= 3mm ± 3mm
ũi môi được tạo bởi đường thẳng tiếp xúc v
p xúc với môi trên. Gía trị trung bình của góc này có th i với người Việt Nam, giá trị trung bình ở
95,39°[5]. Góc mũi môi bị ảnh hưởng bởi độ nghiêng c trí của môi trên.
Hình 1.18: Các điểm chuẩn trên mô mềm [61] 1.3.4.2. hiều cao i Việt Nam: ệt Nam: nam= ng Frankfort
p xúc với chân mũi a góc này có thể
nam là nghiêng của
20
Hình 1.19: Góc mũi môi và góc đường viền mặt [110]
- Góc đường viền mặt:
Góc đường viền mặt trên mô mềm xác định bởi đường thẳng qua Gl-Sn và đường thẳng qua Sn-Pog’. Giá trị trung bình của góc này là 12 ± 4 độ. Đối với người Việt Nam, giá trị trung bình là 9,28 ± 3,74 độ[5]. Góc cùng chiều kim đồng hồ là góc dương,
ngược chiều kim đồng hồ là góc âm. Góc đường viền mặt là một chỉ dấu quan trọng của độ lồi (hoặc độ lõm) của nét nhìn nghiêng mô mềm trong các phân tích chỉnh hàm. Giá trị âm hoặc giá trị dương nhỏ tương ứng với tương quan xương hạng III. Giá trị
dương lớn tương ứng với tương quan xương hạng II[65]. G’ được xem như là một điểm cố định và thường chỉ bị thay đổi bằng phẫu thuật sọ mặt. Sn và Pog’ đều là những điểm mốc đo sọ có thể bị thay đổi bằng phẫu thuật chỉnh hàm. Ví dụ: bằng cách phẫu thuật đưa xương hàm trên ra trước, Sn sẽ được đưa ra trước, góc đường viền mặt sẽ tăng và phẫu thuật đưa xương hàm dưới ra trước, Pog’ sẽ được đưa ra trước, góc đường viền mặt sẽ giảm.Theo Johand P Reyneke [65], góc đường viền mặt từ 11 đến 15 độ được xem là tuyệt vời, trong phạm vi 2 độ nhiều hơn hoặc ít hơn quãng 11 đến 15 độ được xem như là đạt yêu cầu, và nhiều hơn 2 độ trên hoặc dưới 11-15 độ được xem là kém.