- Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc.
- Bệnh nhân:34 bệnh nhân người Việt (9 nam, 25 nữ, độ tuổi trung bình là 25,6 tuổi) được cùng một phẫu thuật viên (Lê Tấn Hùng) điều trị bằng phẫu thuật Le Fort I với xoay cùng chiều kim đồng hồ và đặt lùi xương hàm dưới bằng kỹ thuật BSSO. Cố định cứng chắc bên trong được thực hiện với nẹp mini bằng titan và vít. Phim sọ nghiêng được chụp ở tương quan tâm trước phẫu thuật (T1), 1 tuần sau phẫu thuật (T2) và 12 tháng sau phẫu thuật (T3) (Hình 2.1).
Hình 2.1: Phim sọ nghiêng được chụp trước phẫu thuật (T1), 1 tuần sau phẫu thuật (T2), và 12 tháng sau phẫu thuật (T3)
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 10/2011 đến tháng 8/2014.
46
2.2.3. Trang thiết bị và dụng cụ
-Máy khoan xương, máy cắt xương
- Dụng cụ cố định xương: hệ thống nẹp vítmini 2.0 mm, chỉ thép không gỉ,
kềm cắt nẹp, bẻ nẹp.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật: cho phần mềm, phần xương.
- Dụng cụ chuyên biệt cho PTCH: cây banh với nhiều loại, kềm Kocher cong,
cây banh lòng máng, dụng cụ tách xương, đục xương cong, thẳng với nhiều kích cỡ, đục vách mũi, kềm Rowe, móc xương, cao su cắn,....
Hình 2.2:Máy khoan Aesculap Hình 2.3:Tay và lưỡi cưa
2.2.4. Thu thập kết quả
- Chụp phim trước phẫu thuật 1-2 tuần (T1), sau phẫu thuật khoảng 1 tuần (T2), 1 năm sau phẫu thuật (T3). Mỗi BN chụp ba phim: Cephalometry, Panorex, Face cho mỗi lần chụp.
Hình 2.4: Dụng cụ phẫu thuật xương hàm dưới
Hình 2.5: Dụng cụ phẫu thuật xương hàm trên
47
- Tất cả các phim đo sọ được vẽ nét và số hóa các góc, các khoảng cách bởi cùng một người tại các thời điểm T1, T2, T3 bằng phần mềm chỉnh nha IP soft.
- Các số đo khoảng cách được qui về hệ đo lường milimet để so sánh. - Các số đo góc được tính bằng độ.
2.2.4.1. Mặt phẳng tham chiếu
- Mặt phẳng ngang (trục X) là mặt phẳng Fankfort (FH).
- Mặt phẳng tham chiếu theo chiều đứng (trục Y), là đường thẳng đi qua điểm S và vuông góc với FH.
- Mặt phẳng khớp cắn được sử dụng theo khái niệmSteiner (1953), được xác định và được dựng bằng cách vẽ một đường xuyên qua vùng chập nhau của các răng cối lớn thứ nhất và các răng cối nhỏ thứ nhất.
2.2.4.2. Các mốc giải phẫu và góc trên mô cứng
Hàm trên:
- Các góc: SNA, góc răng cửa hàm trên (U1, NA) là góc hợp bởi trục răng cửa giữa hàm trên và đường NA
- Các điểm tham chiếu xương và răng gồm: Điểm A, PNS, cạnh cắn răng cửa giữa hàm trên [UIE], điểm sau nhất ở mặt xa răng cối lớn thứ nhất hàm trên [UMD].
Hàm dưới:
- Các góc: SNB, góc răng cửa hàm dưới (L1, NB) là góc hợp bởi trục răng cửa giữa hàm dưới và đường NB
- Các điểm tham chiếu xương và răng gồm: điểm B, menton, cạnh cắn răng cửa giữa hàm dưới [LIE], mặt xa răng cối lớn thứ nhất hàm dưới [LMD].
Tương quan hàm trên - hàm dưới: ANB
Độ cắn phủ (overbite), độ cắn chìa (overjet), khoảng cách theo chiều đứng và chiều ngang từ mỗi mốc đến trục Y và trục X được đo.
48
Hình 2.6: Các điểm mốc giải phẫu trên mô cứng được dùng để đánh giá kết quả trước và sau phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim
đồng hồ [6]
A. Đo khoảng cách từ các điểm mốc đến trục Y [6]
B. Đo khoảng cách từ các điểm mốcđến trục X [6]
49
2.2.4.3. Các góc trên mô mềm
- Góc mũi môi được tạo bởi đường thẳng tiếp xúc với chân mũi và đường thẳng tiếp xúc với môi. Giá trị bình thường là 90-110o.
- Góc đường viền mặt: được tạo bởi 2 đường Glabella-Subnasale và Subnasale-Pogonion mô mềm. Giá trị bình thường là -12o.
Những thay đổi theo chiều trước-sau, theo chiều đứng và những thay đổi về góc sau điều trị được xem như là âm nếu tái phát ngược với hướng di
Hình 2.7: Góc răng cửa hàm trên Hình 2.8: Góc răng cửa hàm dưới
chuyển phẫu thuật và dương khi cùng hư
Hình 2.11: Góc m
2.2.4.4. Sai số của phương pháp v
Để đánh giá sai số c nhiên được vẽ nét lại và đư Lý). Không có sai số hệ
t bắt cặp. Sai số ngẫu nhiên đư
(trong đó d là hiệu số gi
2.2.4.5. Lượng giá s
BN được gởi phiếu theo phẫu thuật.
Ghi nhận các biến ch
- Ghi nhận lại các biến ch - Lượng máu mất tính b muối NaCl 9% cho vào (g - Đánh giá phục hồi cảm giác:
+ Khách quan: thử nghi đầu que gòn thành hình dáng c của cọ, tức cảm giác đã ph
50
t và dương khi cùng hướng với hướng di chuyể
: Góc mũi môi và góc đường viền mặt [106
a phương pháp vẽ nét khi đo sọ
của phương pháp, 10 phim tia X đo sọ đư i và được đo lại bởi cùng một nhà nghiên cứ ệ thống được phát hiện ở các số đo khi đư u nhiên được tính toán dùng công thức s =
giữa hai lần đo và n là số cặp).
ng giá sự hài lòng của BN
u theo dõi sau phẫu thuật (giấu tên), ít nh
n chứng
n chứng trong và sau phẫu thuật (1 tuần, sau 1 năm). t tính bằng hiệu số của tổng lượng dịch hút ra và lư
o (gồm cả Betadine, dung dịch kháng sinh). m giác:
nghiệm phục hồi cảm giác dương tính bằ u que gòn thành hình dáng của cọ nhỏ. Bệnh nhân phân biệ
ã phục hồi ≥ 85%.
ển.
106]
được chọn ngẫu ứu (Huỳnh Thị đo khi được kiểm định c s = ∑(d)2/2 u tên), ít nhất 2 tháng sau n, sau 1 năm). ch hút ra và lượng nước ch kháng sinh). ằng cách xoắn ệt được hướng
51
+ Chủ quan: BN cảm thấy dễ chịu với sự phục hồi cảm giác.
2.3. QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ
2.3.1. Lập kế hoạch phẫu thuật và dự kiến kết quả
Chuẩn bị bệnh nhân:
- Giải thích các bước điều trị cho bệnh nhân - Chụp phim
- Lấy số đo trước phẫu thuật
Lập kế hoạch phẫu thuật gồm các bước sau:
a) Vẽ nét phim đo sọ: xương, răng và mô mềm được vẽ trên giấy acetate thứ nhất.
Giấy acetate thứ nhất Giấy acetate thứ hai
Hình 2.12: Lập kế hoạch dự kiến phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ trên giấy acetat
b) Xác định lệch lạc và tiên đoán kết quả: phối hợp các thông số đo đạc trên giấy acetate thứ nhất và những đặc điểm lâm sàng của BN, từ đó giả lập những thay đổi về răng-hàm-mặt sẽ được tạo ra nhờ phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ với tâm xoay đặt tại bờ cắn
52 răng cửa hàm trên.
c) Phác họa thay đổi mô mềm, theo qui luật riêng của mô mềm. Dự kiến kết quả sau phẫu thuậtdựa trên tờ acetate thứ hai.
d) Kiểm tra lại các góc và điểm mốc để chắc chắn các dịch chuyển xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ sẽ cho ra một khuôn mặt hài hòa tối ưu.
e) Phương pháp 1 máng hướng dẫn phẫu thuật:
+ Chúng tôi thực hiện phương pháp một máng hướng dẫn phẫu thuật để xác định tương quan sau cùng của xương hàm trên và xương hàm dưới sau phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ. Kỹ thuật này được Yong-Minh Chu [135] giới thiệu vào năm 2009.
+ Kỹ thuật này được thực hiện như sau:
- Xác định khớp cắn sau cùng trên mẫu hàm, lên giá khớp - Chế tạo máng nhai theo khớp cắn mới này.
Hình 2.13: Lên giá khớp
2.3.2. Vô cảm
- Bệnh nhân được gây mê toàn thân, ống nội khí quản qua mũi
- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa trên bàn phẫu thuật, đầu bàn phẫu
thuật hạ thấp khoảng 15°.
- Màn hình monitor: theo dõi sinh hiệu BN
53
thuật; Solu Medrol 40mg 1-2 ống tiêm tĩnh mạch trong lúc phẫu thuật.
- Đặt ống nội khí quản mũi: chú ý cố định ống nội khí quản, không làm co
kéo môi trên.
- Hạ huyết áp có chỉ huy: huyết áp tâm thu khoảng 90 - 95mmHg.
- Ghi lại tổng lượng nước bơm rửa trong quá trình phẫu thuậtđể đánh giá
chính xác lượng máu mất trong lúc phẫu thuật.
- Nhét gạc họng để ngăn dịch và máu chảy xuống dạ dày làm cho bệnh nhân
dễ nôn ói sau phẫu thuật. Phải thật chắc chắn là gạc đã được lấy ra trước khi rút ống nội khí quản.
- Lưu ống nội khí quản cho đến khi bệnh nhân tỉnh hoàn toàn.
2.3.3. Các bước kỹ thuật
- Cắt XHT LeFort I một mảnh. - Chẻ dọc cành cao XHD (BSSO).
- Xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ.
2.3.3.1. Cắt Lefort I theo hướng xoay XHT theo chiều kim đồng hồ
Bước 1: Phẫu tích mô mềm
- Tiêm thuốc tê Lidocaine 2% dọc ngách lợi XHT (1:100.000 epinephrine). - Rạch niêm mạcnghách lợi từ
răng hàm thứ nhất, qua đường giữa đến bên đối diện. Đường rạch trên đường nối nướu-niêm mạc 2mm.
- Bóc tách sát xương bộc lộ thành ngoài xoang hàm, sàn mũi, thành bên xoang lê, khe bướm hàm.
Bước 2: Cắt xương
54 - Ghi nhận khoảng cách các điểm tham chiếu:
+ Bên trong: mỗi bên hai cặp điểm tham chiếu, ở bờ hố lê và trụ hàm gò má.
+ Bên ngoài: khóe mắt trong đến mắc cài chỉnh nha.
Hình 2.15: Đánh dấu điểm tham chiếu [135]
Hình 2.16: Đường cắt xương tạo thành hình chêm
Những điểm tham chiếu này cho phép định vị XHT theo hướng xoay theo chiều kim đồng hồ
- Sử dụng mũi khoan hoặc cưa dao động tịnh tiến để thực hiện 2 đường cắt xương trên chóp răng khoảng 5mm tạo thành hình chêm với đỉnh ở bờ ngoài xoang lê và đáy ở thành sau xoang hàm. Chiều cao của đáy đã được xác định trước bằng kế hoạch phẫu thuật dự kiến.
- Đục vách ngăn mũi, thành ngoài mũi, hướng đục từ trước ra phía sau và xuống dưới.
- Tách XHT khỏi mảnh chân bướm: đặt đục cong dưới màng xương, phần thấp nhất của chỗ nối chân bướm-hàm, đục theo hướng xuống dưới và vào trong. Đặt ngón tay tại khuyết móc chân bướm để cảm nhận đầu cây đục. - Làm gãy nhẹ nhàng XHT xuống dưới bằng lực ngón tay. Xương được di động hoàn toàn theo ba chiều trong không gian và không bị căng.
- Bó mạch thần kinh khẩu cái xuống được thấy ở phía trong và phía sau xoang hàm. Các thao tác lấy xương quanh bó mạch phải hết sức cẩn thận để bảo tồn
mạch máu.
Hình 2.17: Đ
- Đặt lại vị trí mới của xương hàm trên b hồ với tâm xoay tại bờ
Hình 2.18: Lấy xương quanh bó m hợ
Bước 3: Kết hợp xương
Bẻ nẹp phù hợp với hình dáng x Kết hợp xương cứng ch
xương tại bờ ngoài hố lê và tr
55
: Đục tách rời chỗ nối chân bướm hàm [135
a xương hàm trên bằng cách xoay theo chi cắn răng cửa hàm trên.
y xương quanh bó mạch thần kinh khẩu cái xuống và ợp XHT-XHD vào vị trí mới [71]
p xương
i hình dáng xương bên dưới.
ng chắc bằng nẹp L 4 lỗ và 2 ốc ở mỗi bên đư lê và trụ hàm gò má.
135]
ng cách xoay theo chiều kim đồng
ng và đặt phức
56
Hình 2.19: Kết hợp xương hàm trên [135]
Bước 4: Khâu đóng
Khâu thu hẹp cánh mũi, nền mũi. Khâu niêm mạc bắt đầu từ răng hàm thứ nhất mỗi bên, dồn dần niêm mạc ra trước, gần đến đường giữa khâu kiểu V-Y [97].
Hình 2.20: Khâu thu hẹp nền mũi, cánh mũi [97]
2.3.3.2. Chẻ dọc ngành lên hai bên (BSSO)
Thực hiện kỹ thuật BSSO cải tiến với đường cắt xương phía ngoài được kéo dài đến mặt gần răng cối thứ nhất hàm dưới.
Bước 1: Phẫu tích mô mềm
- Tiêm ngấm thuốc co mạch.
- Rạch niêm mạc: từ cành cao XHD, dọc đường chéo ngoài đến ngách lợi răng nanh hàm dưới.
57 - Xác đinh gai spix: dùng cây móc thần kinh để xác định.
Bước 2: Cắt xương
- Cắt xương: từ mặt trong cành cao trên gai spix, ra phía trước dọc đường chéo ngoài đến mặt gần răng cối lớn thứ nhất hàm dưới, sau đó đi xuống bờ dưới xương hàm. Thực hiện các đường cắt chỉ vừa qua vỏ xương, hơi vào tủy xương.
- Đục xương: rất thận trọng vì thần kinh răng dưới nằm ngay dưới vỏ xương. Khi đục, hướng mũi đục ra ngoài.
Hình 2.22: Đường cắt xương hàm dưới [110]
Hình 2.23: Chẻ dọc xương hàm dưới [110]
- Tách xương: tách xương nhẹ nhàng với lực vừa phải. Vừa tách xương vừa xác định đường đi của bó mạch thần kinh. Sau khi xương được tách rời hoàn toàn, giải phóng cơ chân bướm trong và cơ cắn để mảnh xa di chuyển dễ dàng vào vị trí mới mà không làm di lệch lồi cầu.
- Đặt lại vị trí mới của xương hàm dưới theo xương hàm trên qua trung gian máng nhai sau cùng.
Hình 2.21: Rạch niêm mạc hàm dưới
58 - Cố định 2 hàm
Bước 3: Kết hợp xương
Xác định chắc chắn lồi cầu nằm đúng trong hõm khớp. Xoay phân đoạn gần khớp với phân đoạn xa. Cắt bỏ phần xương thừa. Kết hợp xương, đặt nẹp bắt cầu qua vị trí cắt xương và mỗi bên ít nhất hai vít.
Bước 4: Khâu đóng
Trước khi đóng vết mổ, kiểm tra lại vị trí lồi cầu bằng cách tháo bỏ thun cốđịnh hai hàm, dùng tay đặt dưới góc hàm hai bên, xoay nhẹ nhàng XHD cho đến khi chạm đều vào máng nhai. Băng thun dãn ít nhất 24 giờ sau phẫu thuật.
2.3.4. Chăm sóc hậu phẫu
Tại phòng hồi sức
Bệnh nhân được hút dịch dạ dày, và chuyển đến phòng hồi sức để theo dõi 24 giờ sau gây mê. Điều trị kháng sinh theo phác đồ.
- Cefotaxin 1g x 2 lần/ngày.
- Metronidazon 500mgtruyền tĩnh mạch x 2 lần/ngày. - Paracetamol 1g truyền tĩnh mạch ngày x2 lần/ngày. - Adona 25mgtiêm tĩnh mạch x2 lần/ngày.
- Primperan 10mg; tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp ngày 2 lần. - Lactate Ringertruyền tĩnh mạch 1 chai ngày 2 lần.
Trong 2 giờ đầu, theo dõinhịp thở, mạch, huyết áp, nhiệt độ, chảy máu hậu phẫu, mức độ đau, nôn …. 30 phút một lần.
Nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh về huyết áp, tim mạch, tiểu đường... thì có thể chỉ định theo dõi 15 phút một lần. Sau 2 giờ theo dõi không có bất thường thì tiếp tục theo dõi 6 giờ một lần trong 24 giờ.
59
Tại buồng bệnh: Thuốc sử dụng 5-7 ngày:
+ Tiếp tục sử dụng kháng sinh và truyền đạm như ngày đầu, thuốc giảm đau có thể dùng đường uống và thêm 1 số thuốc.
- Nutrison 250mg; truyền tĩnh mạch, 2 ngày 1 lần. - Laroscorbin 1g, 5ml tiêm tĩnh mạch ngày 1 lần. + Thức ăn: Dùng thức ăn lỏng, nước trái cây, sữa.
+ Vệsinh răng miệng: súc miệng bằng nước muối sinh lý hoặc Listerin kết hợp hút đờm và dịch tiết.
2.4. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
Trong phẫu thuật thẩm mỹ, nhiều thang điểm khác nhau được sử dụng để đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân, kết quả lâm sàng, cận lâm sàng. Trong đó, tiêu chuẩn đánh giá của Johan P Reyneke (2006) [65] trong điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức hợp xương HT-HD theo chiều kim đồng hồ được sử dụng rộng rãi và đáng tin cậy. Do vậy, kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi đánh giá dựa trên tiêu chuẩn của Johan P Reyneke (2006) [65] ở thời điểm (T2-T1) và (T3-T2).
2.4.1. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng- xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới và mô mềm trong điều trị lệch lạc xương hàm loại III.
2.4.1.1. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới điều trị lệch lạc xương hàm loại III.
Dựa trên sự thay đổi của các điểm tham chiếu trên phim sọ nghiêng: điểm