- Các thành phần của mặt: cân xứng qua đường giữa.
- Tỉ lệ ba tầng mặt bằng nhau (chân tóc-G’, G’-dưới mũi, dưới mũi-dưới cằm). - Chiều cao môi trên: 1/3 chiều cao tầng mặt dưới.
- Chiều cao môi dưới: 2/3 chiều cao tầng mặt dưới, gấp hai lần môi trên. - Đường thẩm mỹ E (đường thẳng đi qua điểm nhô nhất của mũi và cằm): môi trên và môi dưới nằm sau đường này khoảng 4 mm. Ở người Việt Nam, hai môi gần chạm đường thẩm mỹ E [5].
- Đường thẩm mỹ S (đường thẳng đi qua 1/2 chiều cao trụ mũi Pg’): môi trên, môi dưới chạm đường này.
- Lộ răng cửa trong tư th
- Lộ nướu khi cười tối đa: 2mm. - Cắn phủ (OB), cắn chìa (OJ)= l Theo Hồ Thị Thùy Trang [
- Mặt phẳng khớp cắn song song v
Hình 1.9: Tỉ lệ
1.3.2. Phân tích đo s
Có hai mục đích:
* Khảo sát các mối tương quan v * Lập kế hoạch điề
chuyểnxương, sự thay đ Phim đo sọ được chu thủcáchướng dẫn sau: - Bệnh nhân ở vị trí đầu t - Khoảng cách từ máy tia X - Từ trung tâm đầuphim: 15cm
- Hàm dưới ở vị trí tương quan trung tâm (CR) và b đến khi chạm răng đầu tiên
- Môi thả lỏng tự nhiên - Kỹ thuật chụp phim cài đ
15 a trong tư thế nghỉ: 2-3mm.
i đa: 2mm.
n chìa (OJ)= l-3mm. Thùy Trang [5] OB=2-4mm.
n song song với đường nối hai đồng tử.
ệ các tầng mặt[110] Hình 1.10 mỹ
Phân tích đo sọ
i tương quan về xương, răng, mô mềm.
ều trị: vẽ phác họa trên giấy acetate k thay đổi mô mềm, tiên đoán kết quả phẫu thuậ
c chuẩn hóa để giảm thiểu sự phóng đại c
u tự nhiên
máy tia X trung tâm của sọ: 152,4cm phim: 15cm
trí tương quan trung tâm (CR) và bệnh nhân ng u tiên
nhiên
p phim cài đặt tiêu chuẩn
0: Đường thẩm ỹ S[110]
y acetate kếhoạch di ật.
i củaphim, tuân (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.3.3. Phân tích khung xương1.3.3.1. Điểm chu 1.3.3.1. Điểm chu
1.3.3.2. Mặt ph
- Mặt phẳng nền sọ S-N: đi qua đi - Mặt phẳng Frankfort: đi qua đi
- Mặt phẳng khẩu cái: qua ANS và PNS - Mặt phẳng hàm dưới theo Steiner: đi qua đi - Mặt phẳng mặt: đi qua N và Pg
- Mặt phẳng khớp cắn: đư chập nhau của các răng c 1953).
Hình 1.11: Điểm chuẩn trên mô xương [110]
16
Phân tích khung xương
m chuẩn trên mô xương
t phẳng của mô cứng
N: đi qua điểm S và N ng Frankfort: đi qua điểm Po và Or
u cái: qua ANS và PNS
i theo Steiner: đi qua điểm Go và Gn t: đi qua N và Pg
n: được dựng bằng cách vẽ một đường xuyên qua vùng a các răng cối lớn thứ nhất và các răng cối nhỏ thứ
n trên mô Hình 1.12: Mặt phẳng của mô cứng[65]
Hình 1.13: Mặt phẳng kh Steiner chia đôi phầ nhau của các răng c nhất và răng cối nhỏ ng xuyên qua vùng nhất (Steiner a mô ng khớp cắn ần chập a các răng cối lớn thứ ỏ thứ nhất.
17 Hình 1.14: Mặt phẳng khớp cắn và tương quan của nó với SN (14 độ) và với FH (9 độ) 1.3.3.3. Thông số chuẩn [42] - Góc SN-Frankfort= 6°
- Góc SN- mặt phẳng khớp cắn= 14° (người Việt Nam= 9°)
Hình 1.15: Mặt phẳng của mô cứng và góc của mô cứng [110]
- Góc SNA= 82° ± 3° (người Việt Nam =84°)
* Trường hợp dị dạng sọ mặt, khảo sát trên mặt phẳng FH cho kết quả đáng tin cậy hơn khảo sát trên mặt phẳng SN.
- Góc FH- mặt phẳng khớp cắn= 8° ± 4° - Góc SNB= 80° ±3°
- Góc ANB= 2° (người Việt Nam= 3°): xác định tương quan XHT-XHD 0° - 4°: xương loạiI
Trên 4°: xương loạiII
18 - Chiều dài XHD (Ar-Pg) = 115 ± 5mm
- Góc mặt phẳng hàm dưới: (SN-GoGn)= 21° ± 3°, (người Việt Nam:=32°) - Chiều cao các tầng mặt:
N - ANS = 45% so với chiều cao từ N-Me N - Điểm A = 50% so với chiều cao từ N-Me
Hình 1.16:Chiều cao tầng mặt Hình 1.17: Vị trí cằm (mô xương)[110]
1.3.3.4. Vị trí điểm Pogonion: để xác định vị trí vùng cằm khi lập
kế hoạch điều trị. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Chiều đứng: bờ cắn răng cửa hàm dưới - Me = hai lần chiều cao môi trên - Chiều trước sau:
• Mặt ngoài răng cửa hàm dưới - NB = Pg - NB = 2-6 mm • Góc N-A-Pg: (người Việt Nam) nam= 3,93 0; nữ= 4,30°
1.3.4. Phân tích mô m1.3.4.1. Các đi 1.3.4.1. Các đi [3] - Tầng mặt trên / tầng m nam=l:08; nữ= 1:15) - Môi trên (Sn-Stms) / t 0,33; nữ = 0,34) 1.3.4.3. Chi
- Vị trí môi trên (Ls): trư - Nhô cằm (sau đường th lâm sàng)= 3mm ± 3mm
- Góc mũi môi: góc mũi môi đ
và đường thẳng tiếp xúc từ90° đến 110° [5].Đối v 91,07° và ở nữ là 95,39° chân mũi cũng như vị trí c
19
Phân tích mô mềm
Các điểm chuẩn trên mô mềm
ng mặt dưới: G’-Sn / Sn-Me’ = 1:1 (người Vi
Stms) / tầng mặt dưới (Stms-Me)= 1:2 (người Việ
Chiều trước sau
trí môi trên (Ls): trước điểm dưới mũi (Sn) = l-3mm
ng thẳng kẻ từ Sn, vuông góc với mặt phẳng Frankfort lâm sàng)= 3mm ± 3mm
ũi môi được tạo bởi đường thẳng tiếp xúc v
p xúc với môi trên. Gía trị trung bình của góc này có th i với người Việt Nam, giá trị trung bình ở
95,39°[5]. Góc mũi môi bị ảnh hưởng bởi độ nghiêng c trí của môi trên.
Hình 1.18: Các điểm chuẩn trên mô mềm [61] 1.3.4.2. hiều cao i Việt Nam: ệt Nam: nam= ng Frankfort
p xúc với chân mũi a góc này có thể
nam là nghiêng của
20
Hình 1.19: Góc mũi môi và góc đường viền mặt [110]
- Góc đường viền mặt:
Góc đường viền mặt trên mô mềm xác định bởi đường thẳng qua Gl-Sn và đường thẳng qua Sn-Pog’. Giá trị trung bình của góc này là 12 ± 4 độ. Đối với người Việt Nam, giá trị trung bình là 9,28 ± 3,74 độ[5]. Góc cùng chiều kim đồng hồ là góc dương,
ngược chiều kim đồng hồ là góc âm. Góc đường viền mặt là một chỉ dấu quan trọng của độ lồi (hoặc độ lõm) của nét nhìn nghiêng mô mềm trong các phân tích chỉnh hàm. Giá trị âm hoặc giá trị dương nhỏ tương ứng với tương quan xương hạng III. Giá trị
dương lớn tương ứng với tương quan xương hạng II[65]. G’ được xem như là một điểm cố định và thường chỉ bị thay đổi bằng phẫu thuật sọ mặt. Sn và Pog’ đều là những điểm mốc đo sọ có thể bị thay đổi bằng phẫu thuật chỉnh hàm. Ví dụ: bằng cách phẫu thuật đưa xương hàm trên ra trước, Sn sẽ được đưa ra trước, góc đường viền mặt sẽ tăng và phẫu thuật đưa xương hàm dưới ra trước, Pog’ sẽ được đưa ra trước, góc đường viền mặt sẽ giảm.Theo Johand P Reyneke [65], góc đường viền mặt từ 11 đến 15 độ được xem là tuyệt vời, trong phạm vi 2 độ nhiều hơn hoặc ít hơn quãng 11 đến 15 độ được xem như là đạt yêu cầu, và nhiều hơn 2 độ trên hoặc dưới 11-15 độ được xem là kém.
1.4. PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH XƯƠNG HÀM TRÊN [110] 1.4.1. Sơ lược lịch sử 1.4.1. Sơ lược lịch sử
Năm 1859, PTCH-XHT được Von Langenbeckmô tả đầu tiên để cắt polyp vùng mũi hầu.
21
Năm 1867, Cheever - người Mỹ đầu tiên báo cáo cắt nửa XHT bên phải, điều trị nghẽn tắt mũi hoàn toàn do chảy máu cam tái phát. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Năm 1901, LeFort báo cáo các kiểu gãy tầng giữa mặt và thiết lập hệ thống phân loại gãy xương.Ông cho ra đời hệ thống phân loại LeFort có tính chất mô tả các phẫu thuật cắt xương hàm trên khác nhau, sau đó được gọi là cắt ngang thấp, cắt hình tháp và cắt ngang cao, tương ứng với LeFort I, II và III.
Năm 1921, phẫu thuật viên người Đức, Wassmundlần đầu tiên mô tả cắt xương hàm trên để chỉnh sửa dị dạng răng mặt, do không di động được hoàn toàn XHT nên sau phẫu thuật ông áp dụng lực kéo để định vị XHT.
Năm 1934,Axhausen, học trò của Wassmund, báo cáo có thể di động được xương hàm trên và đặt lại vị trí ngay lập tức để điều trị cắn hở.
Năm 1942, Schuchardt đề nghị tách rời chỗ nối chân bướm hàm.
Năm 1949, Moore và Ward đề nghị cắt ngang mảnh chân bướm. Tuy nhiên, Willmar đã báo cáo trên 40 trường hợp điều trị theo cách này bị chảy máu rất nhiều nên phương pháp này không còn được sử dụng nữa.
Hầu hết những kỹ thuật cắt XHT lúc bấy giờ chỉ di động XHT ở mức độ hạn chế, sau đó dùng một lực chỉnh hình để di chuyển xương đến vị trí mong muốn.Những phương pháp như vậy thiếu vững ổn nên tỉ lệ tái phát rất cao.
Do tính chất phức tạp của phẫu thuật XHT nên trong những thập niên 40 và 50, các phẫu thuật viên chỉ tập trung vào phẫu thuật hàm dưới, thậm chí khi dị dạng chủ yếu ở hàm trên. Mãi cho đến khi có những tiến bộ về kỹ thuật gây mê, kháng sinh và nghiên cứu vi sinh học thì phẫu thuật XHT mới phổ biến rộng rãi [61], [112], [114].
Năm 1965, Obwegeser, di động hoàn toàn XHT và đặt lại ngay vị trí mới mà không có sức căng. Điều này chứng tỏ một bước tiến lớn về sự vững ổn.
22
Gillies cùng với Rowe, Cupar, và Obwegeser đề nghị ghép xương để tăng vững ổn. Willmar không thấy có sự khác biệt giữa ghép xương và không ghép xương ở những trường hợp đường cắt không
có khoảng hở.
Michelet và cộng sự (1973), Horster (1980), Drommer và Luhr (1981), Luyk và Ward- Booth (1985) cho thấy ưu điểm của sử dụng cố định cứng chắc khi cắt XHT. Từ đó, nhiều nghiên cứu về các phương pháp cố định được đề nghị (dùng chỉ thép, nẹp, vít, lưới kim loại, vật liệu tự tiêu) [6], [10], [14],[35],[59], [95].
1.4.2. Chỉ định[110]
- Khiếm khuyết theo chiều ngang hoặc chiều dọc và khi cười tối đa thấy ít hơn 2/3 răng cửa giữa, với chiều dài răng cửa giữa bình thường.
- Quá phát triển theo chiều ngang hoặc chiều dọc với thiểu năng môi: lộ nhiều nướu khi cười tối đa hoặc lộ nhiều răng ở tư thế nghỉ.
- Đường giữa răng hàm trên lệch phải hoặc trái hơn 2 mm.
- Có chênh lệch mặt phẳng khớp cắn hơn 2 mm giữa bên phải và bên trái tại răng cối nhỏ thứ nhất.
- Khớp cắn hở.
- Cần chia sẻ sự di chuyển của hàm dưới (nếu cắn ngược ≥ 6mm).
1.4.3. Cấp máu cho xương hàm trên sau khi cắt rời 1.4.3.1. Hệ thống mạch máu 1.4.3.1. Hệ thống mạch máu
Cung cấp máu trực tiếp cho những cấu trúc XHT xuất phát từ các nhánh của ĐM cảnh ngoài. Khi ĐM cảnh ngoài đi lên, phân nhánh:
+ ĐM mặt: phân nhánh ĐM khẩu cái lên, thông nối với ĐM hầu lên, sau đó thông nối với ĐM khẩu cái bé xuất phát từ lỗ khẩu cái sau
Hình 1.20: Đường cắt xương hàm trên [110]
+ ĐM hàm: đi vào h + ĐM khẩu cái xuố
+ ĐM mũi-khẩu cái: đi xu + ĐM hầu xuống: đi xu + ĐM dưới ổ mắt và ĐM huy Hình 1.21: Độ 1.4.3.2. Tái lập tu Yếu tố quan trọng đ cứng của mảnh xương b chậm lành thương, chết t Năm 1975, nghiên c minh rằng nếu tuân thủ
khẩu cái xuống hai bên không có thiếu máu cục bộ tạ
tuần. Ông kết luận rằng cu dinh dưỡng cho mảnh xương c
Năm 1997, nghiên c cái lên của ĐM mặt và ĐM h
1.4.3.3. Nguyên nhân h
- Kỹ thuật phẫu thuật sai: thi niêm mạc-màng xương kh (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
23
ĐM hàm: đi vào hố bướm hàm phân thành những nhánh t ống: đi vào trong
u cái: đi xuống dưới qua lỗ răng cửa ở phía trư ng: đi xuống dưới
t và ĐM huyệt răng trên sau: đi ra trước
ộng mạch bị cắt ngang khi phẫu thuật Le Fort I
p tuần hoàn và lành thương
ng để lành thương là tưới máu đủ cho mô m nh xương bị cắt rời. Thiếu máu cục bộ sau khi cắt LeFort I s
t tủy răng, hoại tử mô nha chu và xương. nghiên cứu của Bell và cộng sự chụp vi mạch máu đ
ủ những nguyên tắc phẫu thuật cơ bản thì ng hai bên không ảnh hưởng đến cung cấp máu[125
ạm thời và lưu thông máu trở lại bình thư ng cuống mô mềm khẩu cái và nướu môi má nh xương cắt rời.
nghiên cứu Geylikman[41] và cộng sự cho thấ t và ĐM hầu lên góp phần tưới máu cho XHT.
Nguyên nhân hoại tử xương hàm sau phẫu thu
t sai: thiếtkế đường rạch không đúng, bóc tách quá nhi màng xương khẩu cái, lực ép của máng nhai, thao tác quá m
ng nhánh tận
trước XHT
t Le Fort I
cho mô mềm và mô t LeFort I sẽ làm ch máu đã chứng thìcắt ngang ĐM 125].Tuy nhiên, h thường sau một u môi má cung cấp đủ ấy nhánh khẩu i máu cho XHT. u thuật
ch không đúng, bóc tách quá nhiều a máng nhai, thao tác quá mạnh và
liên tục ở vị trí phẫu thu - Lên kế hoạch điều trị thương do phẫu thuật trư
1.4.4. Thay đổi mô m
Hình 1.2
1.5. PHẪU THUẬT CH 1.5.1. Sơ lược lịch s
Năm 1849, Hullihen được ôngthựchiện ở Virginia vùng cằm, cắn hở phía trư đã giải phóng sẹo, cắt xương gây mê.
Hình 1.2 Năm 1896, Blair ph tiếnđường cắt xương củ
chỉnh sửa trường hợp nhô XHD đ
24 u thuật.
ị không thích hợp: bệnh nhân có nguồn c t trước đó.
i mô mềm sau phẫu thuật[64]
22: Tỉ lệ thay đổi mô mềm hàm trên[64]
T CHỈNH XƯƠNG HÀM DƯỚI ch sử (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hullihen là người đầu tiên mô tả cắt XHD[71 Virginia. Bệnh nhânlà một phụ nữ 20 tuổ phía trước và nhô xương ổ răng cửa do sẹo c t xương vùng cằm bằng đường cắt trong mi
23:Cắt xương ổ răng cửa hàm dưới [110] Blair phối hợp với Angle, một bác sĩ chỉnh
ủa Hullihen thành cắt cành ngang xương hàm dư p nhô XHD đầu tiên.
n cấp máu bị tổn
71]. Ca mổ này ổi bị biến dạng o cổ co kéo. Ông t trong miệng và không
nh nha, đã cải t cành ngang xương hàm dưới để
Hình 1.2
Năm 1905, Land và sau đó năm XHD ra trước bằng cách cưa đường cắt này bằng đư ngang đầu tiên trên gai Spix, đ XHD theo chiều ngang.
Hình 1. Năm 1912, Harsha cắ
Hình 1.2 Năm 1925, báo cáo cắt dưới đường
25
24:Cắt cành ngang xương hàm dưới[110]
Land và sau đó năm 1908, Blairđã cắt ngang cành cao đ ng cách cưa“mù” với cưa dây Gigli. Babcock th
ng đường ngoài miệng. Đây là những phương pháp c u tiên trên gai Spix, để chỉnh sửa sự kém phát triển và quá
u ngang.
1.25:Cắt cành cao xương hàm dưới[110] ắt bỏ một phần xương hàm dưới sau răng c
1.26:Cắt xương sau răng cối hàm dưới[110]
Limberg l lồi c ngoàimi
t ngang cành cao để đẩy i cưa dây Gigli. Babcock thực hiện ng phương pháp cắt và quá phát triển
i sau răng cối hàm dưới
]
Limberg lần đầu i cầu bằng ngoàimiệng.
Hình 1.2 Năm 1927, Wassmund đ cầu được gọi là cắt kiểu L ngư
Hình 1. Caldwell và cộng s ngang ở phía trên của b cắt chữ C ngược. Thu không cần ghép xương.
Năm 1945, Moose và Sloan c bằng đường trong miệng.
Năm 1954, Caldvvell và Letterman s đường rạch Risdon để
đi từ hõm sigma xuống b hàm, sau gai Spix.
Năm 1955,Lane chẻ
song song vỏ xương ngoài và v cành cao XHD:đường c
đường cắt phía ngoài bên dư (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Năm 1957, Trauner, Obvvegeser và Kole công bố kỹ thuật chẻ dọc cành cao.Ý t xương hàm dưới. Dal Pont, học trò c 26 Hình 1.29: C cao XHD [ Hình 1.30: Ch cành cao [ 1.27:Các kiểu cắt xương dưới lồi cầu[110] Wassmund đề nghị một biến thể của đường cắ
u L ngược.
1.28:Cắt xương kiểu L và C ngược [110] ng sự bổ sung một đường cắt
a bờ dưới XHD, tạo nên đường c. Thuận lợi của đường cắt này là n ghép xương.
Moose và Sloan cắt ngang cành cao ng.
Caldvvell và Letterman sử dụng cắt dọc cành cao. Đường cắt ng bờ dưới XHD, trước góc
ẻ dọc cành cao với đường cắt xương ngoài và vỏ xương trong của ng cắt phía trong trên gai spix và t phía ngoài bên dưới gai spix.
Trauner, Obvvegeser và Kole công
c cành cao.Ý tưởng này dựa trên quan sát các ki
c trò của Obwegeser, sau đó hoàn chỉnh kỹ thu
Hình 1.29: Cắt dọc cành cao XHD [110]
Hình 1.30: Chẻ dọc cành cao [110]
ắt dọc dưới lồi