Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí chửa đoạn bóng vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện phụ sản trung ương

CÁC CHỮ VIẾT TẮT BTC Buồng tử cung BVPS Bệnh viện Phụ sản CNTC Chửa tử cung hCG human chorionic gonadotropin MTX Methotrexat PTNS Phẫu thuật nội soi VTC Vòi tử cung βhCG β human chorionic gonadotropin MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa .3 1.2 Đặc điểm giải phẫu, cấu tạo chức vòi tử cung 1.2.1 Đặc điểm giải phẫu cấu tạo vòi tử cung 1.2.2 Chức vòi tử cung 1.3 Những yếu tố nguy chửa tử cung 1.3.1 Yếu tố học 1.3.2 Yếu tố 1.3.3 Yếu tố khác 1.4 Chẩn đoán 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 1.5 Phân loại chửa vòi tử cung .11 1.5.1 Phân loại theo lâm sàng 11 1.5.2 Phân loại theo vị trí khối chửa 11 1.6 Điều trị chửa vòi tử cung 12 1.6.1 Điều trị ngoại khoa 12 1.6.2 Điề u tri ̣chửa tử cung Methotrexate .15 1.6.3 Theo dõi khơng can thiệp với CNTC tự thối triển 15 1.7 Một số nghiên cứu phẫu thuật nội soi CNTC chửa vòi tử cung 16 1.7.1 Trên Thế giới 16 1.7.2 Tại Việt Nam 16 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu .18 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18 2.2 Phương pháp nghiên cứu 18 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 18 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu 19 2.3 Phương pháp thu thập số liệu 19 2.4 Thời gian nghiên cứu 19 2.5 Biến số nghiên cứu tiêu chuẩn .19 2.6 Cách tiến hành phương pháp thu thập số liệu 22 2.7 Xử lý số liệu 23 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 23 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân chửa đoạn bóng vịi tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung Ương 24 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 24 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng .28 3.2 Kết xử trí chửa đoạn bóng VTC PTNS 31 BÀN LUẬN 37 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân chửa đoạn bóng vịi tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung Ương 37 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 37 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng .42 4.2 Nhận xét kết xử trí chửa đoạn bóng vịi tử cung PTNS Bệnh viện Phụ sản Trung Ương 44 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 23 Biểu đồ 3.2 Phương pháp có thai lần 25 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ hút buồng tử cung chẩn đoán trước phẫu thuật 30 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Phân đoạn vòi tử cung Hình 1.2 Thai ngồi tử cung đoạn bóng VTC Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm chửa tử cung Hình 1.4 Hình ảnh chửa VTC qua nội soi ổ bụng 10 Hình 1.5 Hình ảnh vị trí chửa ngồi tử cung 11 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Một số biến số nghiên cứu 18 Bảng Tiền sử sản khoa 24 Bảng Tiền sử chửa tử cung phẫu thuật tiểu khung 25 Bảng 3 Triệu chứng 26 Bảng Triệu chứng thực thể 27 Bảng Số lần định lượng βhCG huyết 27 Bảng Định lượng βhCG huyết lần thứ 28 Bảng Sự thay đổi βhCG lần định lượng cách 48h 28 Bảng Kết siêu âm 29 Bảng 3.9 Mức độ thiếu máu trước phẫu thuật nội soi 30 Bảng 3.10 Kích thước khối chửa phẫu thuật 31 Bảng 3.11 Hình thái khối chửa trước phẫu thuật 31 Bảng 3.12 Lượng máu ổ bụng phẫu thuật 32 Bảng 13 Cách thức xử trí PTNS 32 Bảng 3.14 Liên quan tiền sử CNTC cách thức xử trí PTNS 33 Bảng 3.15 Liên quan số sống cách thức xử trí PTNS 33 Bảng 16.Liên quan kích thước khối chửa, định lượng βhCG cách thức xử trí PTNS 34 Bảng 17 Tổng thời gian điều trị sau phẫu thuật nội soi 35 Bảng 4.2 Triệu chứng thực thể 40 Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ bảo tồn vịi tử cung người bệnh chửa đoạn bóng vòi tử cung với số tác giả 44 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa tử cung (CNTC) thách thức cơng tác chăm sóc sức khỏe sinh sản cộng đồng, không riêng nước nghèo mà với nước có Y học phát triển ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, tính mạng khả sinh sản người phụ nữ Tỷ lệ chửa tử cung dường tăng lên năm gần Thống kê Mỹ năm 1978 tỷ lệ chửa tử cung chiếm khoảng 0,42% đến năm 2012 tỷ lệ tăng lên 1,1% [41] Theo thống kê Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2003 có 1006 trường hợp điều trị Bệnh viện năm 2013 có tới 2619 trường hợp đến điều trị, tăng 2,6 lần Sự gia tăng tần suất bệnh nhiều tác giả cho có liên quan đến nhiều yếu tố tiền sử nạo, hút thai, sử du ̣ng biện pháp tránh thai (dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai), viêm nhiễm tiểu khung, phẫu thuật vùng tiểu khung, phương pháp hỗ trợ sinh sản góp phần vào việc làm tăng tần suất CNTC Những năm gần nhờ áp dụng siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng βhCG huyết thanh, nội soi chẩn đoán nên CNTC ngày chẩn đoán sớm giúp điều trị hiệu quả, thời gian nằm viện ngắn đặc biệt lựa chọn nhiều phương pháp điều trị nội khoa, phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung, góp phần bảo vệ khả sinh sản người phụ nữ Hiện có phương pháp điều trị CNTC điều trị phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị nội khoa Methotrexat Phẫu thuật CNTC phương pháp điều trị kinh điển Trong phẫu thuật nội soi giúp ngành sản phụ khoa phát xử trí sớm CNTC từ tuần thai kì, ngăn chặn nguy vỡ vòi tử cung, giảm tỉ lệ máu, truyền máu, cho phép lựa chọn phương pháp can thiệp tối thiểu bảo tồn vòi tử cung (VTC) đến triệt để cắt bỏ khối chửa vịi tử cung Có nhiều nghiên cứu tình hình phẫu thuật nội soi chửa vòi tử cung chửa đoạn bóng VTC Bệnh viện Phụ sản (BVPS) Trung Ương bệnh viện khác nước Nhưng năm gần đây, nhờ khoa học kỹ thuật, phương tiện chẩn đoán ngày đại với truyền thông giáo dục sức khỏe sinh sản tốt đòi hỏi nghiên cứu để đánh giá tình hình Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết xử trí chửa đoạn bóng vịi tử cung phẫu thuật nội soi Bệnh viện Phụ sản Trung Ương” với 02 mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân chửa đoạn bóng vịi tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung Ương Nhận xét kết xử trí chửa đoạn bóng vịi tử cung phẫu thuật nội soi Bệnh viện Phụ sản Trung Ương CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa Chửa ngồi tử cung (CNTC) trường hợp nỗn thụ tinh làm tổ buồng tử cung Nỗn thụ tinh 1/3 ngồi vịi tử cung, di chuyển buồng tử cung Nếu phôi không di chuyển dừng lại đường gây nên CNTC Cụ thể phôi sau thụ tinh không di chuyển làm tổ vị trí đoạn bóng VTC 1.2 Đặc điểm giải phẫu, cấu tạo chức vòi tử cung 1.2.1 Đặc điểm giải phẫu cấu tạo vòi tử cung Vòi tử cung (VTC) ống dẫn, bên sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông mở thông vào ổ bụng sát bề mặt buồng trứng, có nhiệm vụ đưa nỗn sau thu tinh tới buồ ng tử cung Ở phụ nữ trưởng thành, VTC dài khoảng 10-12cm, đầu nhỏ sát sừng tử cung to dần phía tận cùng, thông với buồng tử cung lỗ tử cung vịi thơng với ổ phúc mạc lỗ bụng vòi tử cung Vòi tử cung chia thành đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng, đoạn loa [22] - Đoạn kẽ: nằm thành tử cung, chếch lên ngoài, dài khoảng 1cm, đoạn có lịng ống hẹp nhất, đường kính 1mm - Đoạn eo: đoạn kẽ, dài khoảng 2-4cm, phần cao vòi tử cung, lòng ống hẹp, đường kính 4mm, lớp dày - Đoạn bóng: chạy dọc bờ trước buồng trứng nối đoạn eo đoạn loa, dài khoảng 5-7cm, phình to, lịng ống rộng, đường kính 0,8-1,2cm Niêm mạc dày, đội biểu mơ lên tạo thành nếp gấp lồi lõm.Đoạn bóng nơi noãn tinh trùng gặp nhau, tạo nên tượng thụ tinh - Đoạn loa: tiếp nối với đoạn bóng, đoạn tận VTC dài khoảng cm, toả hình phễu có từ 10-12 tua, tua có nhiệm vụ hứng nỗn [22] Bóng Thân tử cung Eo Kẽ Loa Tua vòi Buồng trứng Cổ tử cung Hình 1.1: Phân đoạn vịi tử cung [32] Về mặt cấu tạo, thành VTC có lớp: mạc, mơ liên kết, cơ, niêm mạc Ở ngồi lớp mạc tạo phúc mạc Dưới lớp mạc lớp mô liên kết giàu mạch máu, bạch huyết thần kinh Lớp gồm có lớp: ngồi sợi xếp theo thớ dọc, lớp sợi xếp theo thớ tròn làm cho vòi tử cung nhu động hướng tử cung buồng trứng tùy thời điểm vận chuyển nỗn, phơi, tinh trùng Lớp niêm mạc có cấu tạo gồm có loại tế bào: tế bào hình trụ, tế bào chế tiết lớp tế bào hình thoi + Tế bào hình trụ: có lông dài 8-9μm cắm vào thể đáy chuyển động theo hướng tích cực phía tử cung + Tế bào chế tiết: tiết dịch để nuôi dưỡng nỗn góp phần vào dịng chảy vịi tử cung chức vận chuyển noãn buồng tử cung + Lớp tế bào hình thoi: lớp đệm, có tiềm phát triển giống tế bào lớp đệm nội mạc tử cung nên biệt hóa thành tế bào màng rụng trường hợp CNTC 1.2.2 Chức vòi tử cung Sự hoạt động VTC chịu tác động estrogen progesteron Estrogen làm tăng co bóp VTC, cịn progesteron làm tăng tiết dịch Dưới tác động hai nội tiết tố này, vòi tử cung nhu động nhịp nhàng đẩy trứng phía buồng tử cung [2] Q trình thụ tinh thường xảy 1/3 ngồi vịi tử cung Sau noãn thụ tinh di chuyển lòng vòi tử cung từ 48 đến 72 Trên đường di chuyển trứng phân bào thành phôi dâu có 16 tế bào Nhưng lý đó, trứng khơng di chuyển vào buồng tử cung, dẫn đến CNTC [10,34] 1.3 Những yếu tố nguy chửa tử cung Cho đến nay, bệnh nguyên CNTC chưa xác định rõ ràng Tuy nhiên có số yếu tố nguy xác định liên quan đến CNTC 1.3.1 Yếu tố học - Viêm VTC, đặc biệt viêm niêm mạc vòi gây tượng dính tạo thành túi bịt, giảm số lượng lơng mao tế bào hình trụ, làm hẹp lịng, ứ dịch, tắc nghẽn hồn tồn VTC [15] - Viêm dính VTC hậu nhiễm khuẩn sau sảy, đẻ, lạc nội mạc tử cung… làm cho VTC bị biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn tới cản trở di chuyển trứng Viêm nhiễm đường sinh dục lâu ngày làm thay đổi trình chuyển hóa tế bào niêm mạc VTC, làm tổn thương phận cảm thụ tử cung việc hút trứng làm tổ [15] - Sự phát triển bất thường VTC: có túi thừa, lỗ phụ, thiểu sản VTC - Tiến sử nạo hút thai nhiều lần - Khối u phụ khoa: khối lạc nội mạc tử cung VTC, khối u VTC u nang buồng trứng, u xơ tử cung… chèn ép làm hẹp lịng VTC làm thay đổi vị trí giải phẫu bình thường VTC [15] 1.3.2 Yếu tố - Nỗn phóng từ buồng trứng bên lại vòng qua VTC bên để vào buồng tử cung làm cho thời gian quãng đường di chuyển dài ra, trứng chưa kịp làm tổ BTC làm tổ VTC - Sự gia tăng tính thụ cảm niêm mạc VTC trứng thụ tinh hay đề kháng niêm mạc vịi xâm nhập tế bào ni vào tổ chức VTC coi nguyên nhân CNTC 12 Dương Thị Cương (2004), Xử trí cấp cứu Sản phụ khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội 13 Hồ Văn Việt (2008), Nghiên cứu chẩn đoán xử trí chửa ngồi tử cung năm 2008 năm 2003 Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 14 Lê Anh Tuấn (2004), Kiểm định mối liên quan hút điều hòa kinh nguyệt với chửa tử cung đánh giá hiệu tư vấn nhằm giảm nguy chửa tử cung, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II, Trường Đại hoc Y Hà Nội 15 Lê Văn Điển (1998), Thai tử cung, Nhà xuất thành phố Hồ Chí Minh 16 Lương Hồng Ngun (2020), Nghiên cứu xử trí chửa tử cung khoa Phụ sản Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội 17 Mai Trọng Dũng (2014), Nhận xét kết điều trị chửa tử cung bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2013 18 Nguyễn Đức Hinh (2006), Bài giảng Sản phụ khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội 19 Nguyễn Duy Ánh (2016), Bài giảng Sản phụ khoa, Nhà xuất Đại học Quốc gia Hà Nội 20 Nguyễn Thị Nga (2017), Nghiên cứu chẩn đốn xử trí chửa ngồi tử cung phẫu thuật bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa năm 2016, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 21 Nguyễn Thị Ngọc (2017), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xử trí chửa ngồi tử cung bệnh viện 19.8, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 22 Nguyễn Văn Huy (2012), Giải phẫu học, Nhà xuất Y học, Hà Nội 23 Phạm Khắc Cương (2017), Tình hình chẩn đốn điều trị chửa tử cung Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 2017, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, Khoa y dược, Đại học Quốc gia Hà Nội 24 Phạm Thị Thanh Hiền (2007), Nghiên cứu giá trị nồng độ progesteron huyết kết hợp với số thăm dị phụ khoa chẩn đốn chửa ngồi tử cung chưa vỡ, Luận án tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 25 Phan Trường Duyệt (2013), Siêu âm chẩn đoán số nội dung lâm sàng sản phụ khoa liên quan, Nhà xuất Y học, Hà Nội 26 Phan Trường Duyệt, Đinh Thế Mỹ (2003), Lâm sàng Sản phụ khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội 27 Trần Danh Cường (1999), "Giá trị tiên đốn số phương pháp thăm dị chẩn đốn CNTC", Tạp chí thơng tin Y dược, tr 15–8 28 Trần Thu Lệ (2016), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xử trí chửa tử cung bệnh viện C Thái Nguyên năm từ 2013 - 2015, Luận văn thạc sĩ y học Đại học Y Hà Nội 29 Trần Trung Kiên (2019), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chửa tử cung từ lần Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 30 Vũ Văn Du (2011), Nghiên cứu điều trị bảo tồn vòi tử cung chửa tử cung chưa vỡ phẫu thuật nội soi, Luận án Tiến sỹ Y học, trường Đại học Y Hà Nội 31 Vũ Văn Sơn (2017), Nghiên cứu chẩn đốn điều trị chửa ngồi tử cung Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai năm 2016 - 2017, Luận án Bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội 32 Vương Tiến Hoà (2012), Chẩn đốn xử trí chửa ngồi tử cung, Nhà xuất Y học, Hà Nội 33 Vương Tiến Hoà (2002), Nghiên cứu số yếu tố góp phần chẩn đốn sớm CNTC, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội 34 Settlage DS, Motoshima M, Tredway DR (1973), "Sperm transport from the external cervical os to the fallopian tubes in women: a time and quantitation study", Fertility and Sterility No 24(9), p.655–61 35 Anufrienko E.G., Kokhreidze N.A et al (2015), "Clinical Characteristics of Ectopic Pregnancy in Adolescents", Pediatr St Petersburg No 6(1), p 29–32 36 429–49 Gordon A.D (2010), Bailieres clinical obstretrics and gynaecology, p 37 Judith E Tintinalli M pearlman, Pamela l Dyne (2003), "Ectopic pregnancy", Obstetris and gynecology emerdecies: diagnosis and manangement, p 217–25 38 L Bonin, et al (2017), "Predictive factors for the methotrexate treatment outcome in ectopic pregnancy: A comparative study of 400 cases", Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 208:23-30 doi:101016/j.ejogrb201611016 39 Leach Richard E (2000), "Ectopic pregnancy", Trend and riks, Management of ectopic pregnancy, p 2–13 40 Micheal J Heard,Karlan Gynecology", Dorley House Books 41 (1998), "Danforth’s Obstetrics and NICE-KCS (2013), Clinical knowledge summaries 42 Spandorfer S.D., Sawin S.W., Benjamin I et al (1997), "Postoperative day serum human chorionic gonadotropin level as a predictor of persistent ectopic pregnancy after conservative surgical management", Fertil Steril No 68(3), p 430–4 43 Stowall Thomas Gand Ling Frank W (1993), "Combine algorithm for the diagnosis of ectopic pregnancy Extra- uterine pregnancy clinical, diagnosis and management", Inc, New York, p 1174–81 44 Stucki D Buss J (2008), "The ectopic pregnancy, a diagnostic and therapeutic challenge", J Med Life No 1(1), p 40–8 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN MÃ BỆNH ÁN……………………… Đặc điểm đối tượng nghiên cứu - Họ tên…………………… - Tuổi …………………………………… - Nghề nghiệp…………………………………………………………… - Địa ………………………………………………………………… - Ngày vào viện……………………………………………………… - Ngày phẫu thuật………………………………………………………… Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 2.1 Tiền sử sản khoa • Số lần có thai: lần  lần  ≥ lần  Chưa có thai  • Số lần đẻ: Chưa đẻ  lần  lần  ≥ lần  •Số lần nạo hút: Chưa nạo hút  lần  lần  ≥ lần  •Số sống: Khơng có    ≥  2.2 Tiền sử phụ khoa - CNTC: Có  Khơng  ĐTNK□ PT□ - Mổ đẻ cũ: Có  Khơng  - Mổ khác: NS, V RT,UBT, UXTC: Có  Khơng  2.3 Tiền sử hỗ trợ sinh sản - IVF: Có  Khơng  - IUI : Có  Khơng  2.4 Triệu chứng lâm sàng - - Cơ năng: Chậm kinh: Có  Khơng  Đau bụng: Có  Khơng  Ra máu âm đạo: Có  Khơng  Có Khơng Khối cạnh tử cung: Có  Khơng  Cùng đồ đau: Có  Khơng  Phản ứng thành bụng: Có  Không  Thực thể: DH cạnh tử cung: 2.5.Cận lâm sàng - βhCG trước điều trị làm: lần … - βhCG lần sau 48h: lần … - Siêu âm: βhCG lần 3… - Có khối cạnh tử cung điển hình: Có  Khơng  Có  Khơng  Có khối cạnh TC khơng điển hình: Có  Khơng  Tim thai : Dịch đồ douglas: Có  Khơng  2.6 Các thăm dị khác - Hút buồng tử cung: Có  Khơng  2.7 Mức độ thiếu máu trước mổ: - Hb ≥ 120 100≤ Hb < 120 80 ≤ Hb < 100 Hb < 80 Kết phẫu thuật 3.1 Tình trạng khối chửa phẫu thuật: - Chưa vỡ  Có rỉ máu  - Đã vỡ  Sẩy qua loa  3.3 Lượng máu ổ bụng phẫu thuật: - Không có máu 