Đề cương nghiên cứu khoa học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị tràn máu, tràn khí màng phổi trong chấn thương ngực kín tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang

Chấn thương ngực bao gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở. Chấn thương ngực (CTN) là cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Cùng với sự phát triển nhanh chóng của xã hội về giao thông, xây dựng,... tại các bệnh viện, bệnh nhân CTN cũng gia tăng cả về số lượng và mức độ trầm trọng của thương tổn. Thương tổn lồng ngực là một trong những thương tổn phức tạp, đe dọa tính mạng người bệnh, nguy cơ tử vong cao và để lại những di chứng nặng nề nếu không được xử trí đúng và kịp thời.Việc chẩn đoán và điều trị đòi hỏi phải tiến hành khẩn trương trong điều kiện cấp cứu. Thái độ xử trí cấp cứu ban đầu đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong việc cứu sống người bệnh. Một điều may mắn là mặc dù gặp với tỷ lệ cao nhưng phần lớn CVTLN không phải phẫu thuật mà chủ yếu được giải quyết bằng thủ thuật và điều trị nội(12 blunt), không đòi hỏi các trang thiết bị đặc dụng. Điều này có thể giải quyết được tại các bệnh viện tuyến dưới nơi còn khó khăn về trang thiết bị nếu nhân viên y tế được đào tạo hiểu biết về sinh lý bệnh, phương pháp chẩn đoán và điều trị. Ở các tuyến chuyên sâu hiện nay nhờ những tiến bộ trong cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, kỹ thuật mổ, gây mê hồi sức... đã cứu sống nhiều trường hợp có tổn thương phức tạp: tổn thương trong tim, tổn thương ĐMC ngực, khí phế quản...

SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÀN MÁU, TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG

Nhóm nghiên cứu: Ths.BS Nguyễn Công Hiếu

Ths.BS Đỗ Minh Trí

HÀ NỘI, 2014

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực 3

1.1.1.Trên thế giới 3

1.1.2 Ở Việt Nam 4

1.2 Giải phẫu lồng ngực 5

1.2.1 Thành ngực 5

1.2.2 Các cơ quan trong lồng ngực 7

1.2.3 Giải phẫu sinh lý của hô hấp 12

1.3 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh trong CTNK: 13

1.3.1 Tổn thương ở thành ngực 13

1.3.2 Thương tổn ở khoang màng phổi: 15

1.3.3 Thương tổn các tạng trong lồng ngực 17

1.3.4 Sinh lý bệnh tràn khí - tràn máu màng phổi trong CTNK: 19

1.4 Chẩn đoán TM-TKMP trong CTNK: 20

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 20

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 22

1.5 Điều trị TM-TKMP do CTNK 24

1.5.1 Sơ cứu sau khi bị thương: 24

1.5.2 Điều trị thực thụ: 25

1.5.3 Điều trị sau mổ: 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1.Đối tượng nghiên cứu: 29

2.2.Địa điểm nghiên cứu: 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.4 Thời gian nghiên cứu 29

2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu: 29

2.6 Các chỉ tiêu nghiên cứu: 29

2.7 Xử lý số liệu: Phần mềm SPSS 16.0 30

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ 31

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 31

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 32

3.1.3 Cận lâm sàng 33

3.1.4 Chẩn đoán trước mổ lồng ngực 35

3.2 Điều trị 36

3.2.1 DLMP 36

3.2.2.Cố định MSDĐ 36

3.2.3 Các can thiệp phối hợp khác 36

3.3 Kết quả sớm 36

3.3.1 Dấu hiệu lâm sàng sau dẫn lưu 36

3.3.2 Thời gian rút DLMP 37

3.3.3 Biến chứng 37

3.3.4 Thời gian nằm viện 38

3.3.5 Tử vong, nặng về 38

3.3.6 Xếp loại kết quả sớm 39

3.4 Kết quả khám lại 39

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42

TÀI LIỆU THAM KHẢO 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương ngực bao gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực

hở Chấn thương ngực (CTN) là cấp cứu ngoại khoa thường gặp Cùng với sựphát triển nhanh chóng của xã hội về giao thông, xây dựng, tại các bệnhviện, bệnh nhân CTN cũng gia tăng cả về số lượng và mức độ trầm trọng củathương tổn Thương tổn lồng ngực là một trong những thương tổn phức tạp,

đe dọa tính mạng người bệnh, nguy cơ tử vong cao và để lại những di chứngnặng nề nếu không được xử trí đúng và kịp thời

Việc chẩn đoán và điều trị đòi hỏi phải tiến hành khẩn trương trong điềukiện cấp cứu Thái độ xử trí cấp cứu ban đầu đóng vai trò đặc biệt quan trọngtrong việc cứu sống người bệnh Một điều may mắn là mặc dù gặp với tỷ lệcao nhưng phần lớn CVTLN không phải phẫu thuật mà chủ yếu được giảiquyết bằng thủ thuật và điều trị nội(12 blunt), không đòi hỏi các trang thiết bịđặc dụng Điều này có thể giải quyết được tại các bệnh viện tuyến dưới nơicòn khó khăn về trang thiết bị nếu nhân viên y tế được đào tạo hiểu biết vềsinh lý bệnh, phương pháp chẩn đoán và điều trị Ở các tuyến chuyên sâu hiệnnay nhờ những tiến bộ trong cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, kỹ thuật mổ,gây mê hồi sức đã cứu sống nhiều trường hợp có tổn thương phức tạp: tổnthương trong tim, tổn thương ĐMC ngực, khí phế quản

Ở Việt Nam, cho đến nay chưa có nghiên cứu tổng thể về chẩn đoán vàđiều trị chấn thương, vết thương lồng ngực Tại hội nghị phẫu thuật tim mạch

và lồng ngực lần thứ nhất tổ chức tại Bệnh Viện Việt Đức đã có những báocáo về chẩn đoán và điều trị chấn thương, vết thương lồng ngực ở từng cơ sở

y tế Các báo cáo trên cho thấy còn nhiều bất cập trong cấp cứu chấn thương,vết thương lồng ngực ở nước ta hiện nay như chưa có khuyến cáo chung vềchẩn đoán và xử trí chấn thương, vết thương lồng ngực, nhiều biến chứng liên

quan đến kỹ thuật và trình độ của nhân viên y tế ( máu cục màng phổi, mủmàng phổi, ổ căn màng phổi )

Tuy nhiên cho đến nay tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang chưa có nghiêncứu nào nói về Chấn thương ngực, chính vì vậy mà Chúng tôi tiến hànhnghiên cứu này nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và X-quang phổi trên bệnh nhân Chấn thương ngực tràn khí, tràn máu màng phổi đã được dẫn lưu màng phổi

và điều trị tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang từ năm 2011- 2014.

2 Đánh giá kết quả điều trị dẫn lưu màng phổi tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang từ năm 2011-2014.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực

1.1.1.Trên thế giới

Năm 1623, Ambrois Paré (Pháp) đã lần đầu tiên mô tả hiện tượng “tụkhí” trong màng phổi trên một bệnh nhân CTNK có gãy xương sườn kèmtheo tràn khí dưới da, vì trong thời kỳ ấy rất khó phát hiện tràn khí màng phổi(TKMP) với số lượng ít Sau đó khoảng một thế kỷ, vào năm 1724, Boerhave

mô tả trường hợp TKMP nặng và xẹp phổi mà không phải do chấn thươngngực (CTN) Năm 1803, Etard dùng thuật ngữ TKMP để mô tả trọn vẹnthương tổn này [11], [13]

Vào nửa cuối thế kỷ XIX đã có một tiến bộ quan trọng trong điều trịCTN của một số phẫu thuật viên - đó là làm DLMP, như Hewit ở Anh (1876),Subbotin ở Nga, Gotthra ở Đức (1891) Tuy nhiên, do còn hạn chế trong hiểubiết về giải phẫu và sinh lý của phổi – màng phổi, nên việc DLMP để điều trịtràn máu, tràn khí khoang màng phổi (MP) vẫn chưa được áp dụng rộng rãi.Cũng có cách điều trị khác được đề xuất như Henric Bastiane và một số thầythuốc ở Ý, đã dùng phương pháp chọc hút không hoàn toàn: Sau khi chọc hútmáu MP thì bơm lại vào khoang MP một khối lượng không khí bằng nửa sốmáu đã hút ra [13] Tới nửa sau thế kỷ XX, với sự tiến bộ về gây mê hồi sức,

sự hiểu biết ngày càng tốt hơn về giải phẫu – sinh lý hô hấp, và sự ra đời củaPenicilline năm 1941 và sau đó là nhiều loại kháng sinh phổ rộng khác nênngành phẫu thuật lồng ngực đã có những bước tiến rất lớn cả trong chẩn đoán

và trong điều trị gần đây là sự phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngựctrong chấn thương Năm 1946, Branco, người Brazil lần đầu tiên thực hiệnnội soi lồng ngực trong chấn thương Năm 1993, Kirby ở Mỹ và Walker ở

Anh đã thực hiện cắt thùy phổi qua nội soi lồng ngực [14].Tuy nhiên, riêngđối với CTN, thì các biện pháp đơn giản như chọc hút và DLMP vẫn luôn làbiện pháp điều trị chủ yếu trên thế giới Tuy nhiên, không có nhiều nghiêncứu riêng về chẩn đoán và điều trị CTN hai bên.

1.1.2 Ở Việt Nam

Lịch sử điều trị chấn thương ngực ở Việt Nam được theo dõi từ khángchiến chống Pháp.Thời kỳ này việc điều trị CTN cho các thương binh cóTMMP, TKMP chỉ chọc hút khi có tràn máu hoặc tràn khí màng phổi nhiềugây khó thở Về mặt kỹ thuật là chọc hút chậm, không hút hết hoàn toàn vàdựa theo quan niệm là máu đọng trong khoang màng phổi có tác dụng đè éplàm ngừng chảy máu

Đến thời kỳ chống Mỹ đã có tiến bộ hơn về mặt điều trị TM-TKMP.Những trường hợp TM-TKMP trong chiến trường đã được chọc hút hết hoàntoàn cho phổi nở, còn ở hậu phương đã được chọc hút hoặc dẫn lưu, nếuTMTKMP nhiều thì có chỉ định mở ngực

Nguyễn Hữu Ước và cộng sự nghiên cứu trên 703 trường hợp CTN tạibệnh viện Việt Đức từ 1/2004 đến 6/2006, cho thấy: Tuổi trung bình 34,9 –nam giới chiếm 86,5% Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là TNGT (51,1%).CTNK chiếm 71% Số bệnh nhân qua tuyến trước chiếm 72,3% - chỉ 11,4%được điều trị bằng DLMP Thể bệnh chính là TM-TKMP chiếm 80,8% [21].Một nghiên cứu khác của Nguyễn Hữu Ước về điều trị MSDĐ bằng khâu treo

cố định ngoài (2007) cho thấy: 26,3% là đa chấn thương, 21,1 % trong tìnhtrạng sốc, 75% MSDĐ trước, và 42,1% CTN hai bên đều thuộc MSDĐ trước.Nghiên cứu này cũng củng cố quan điểm về điều trị MSDĐ có TM-TKMP 2bên trong điều kiện Việt Nam là cố định mảng sườn (chủ yếu là khâu treo cốđịnh ngoài) kết hợp với DLMP 2 bên, với tỷ lệ khỏi bệnh 100%; đồng thờicũng đưa ra được mối liên quan giữa MSDĐ trước và CTN 2 bên [20]

1.2 Giải phẫu lồng ngực

Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng giới hạn trên lồng ngựcgồm có bờ trên đốt sống ngực 1 ở sau, bờ trên cán xương ức ở trước, cùng vớihai xương – sụn sườn 1 ở hai bên Giới hạn dưới là cơ hoành

Hình 1.1 Cấu trúc khung xương cứng nhìn từ trước (1) và sau (2) [6].

Trong CTN, phải có lực tác động mạnh mới làm gẫy được khung xươngcứng để gây được tổn thương vào bên trong lồng ngực:

- Xương ức: Nằm phía trước chia lồng ngực trước thành hai phần phải và

trái, hai bên tiếp giáp với các sụn sườn và liên quan với động mạch vú trong,phía sau liên quan với các tạng trong trung thất Vì vậy, chấn thương mạnhvào vùng xương ức và các sụn sườn 2 bên – gây MSDĐ trước và TM- TKMP

2 bên, và tổn thương các tạng trung thất nhất là tim

- Hệ thống xương sườn là một khung xương cứng, di động theo nhịp thở,

bờ dưới mỗi xương có bó mạch thần kinh liên sườn đầu trước liên quan vớixương ức, đầu sau liên quan với cột sống ngực (Hình 1.2)

Hình 1.2.Các động mạch và thần kinh liên sườn [6]

Phía trong xương sườn liên quan với phổi và màng phổi, nên khi xươngsườn bị gãy thì rất dễ làm rách bó mạch liên sườn, màng phổi và phổi, gâynên TM-TKMP TM-TKMP hai bên có thể xảy ra khi có lực tác động đồngthời cả hai bên thành ngực hay lực đè ép mạnh từ trước ra sau gây gãy cácxương sườn ở 2 bên

- Cột sống ngực nằm ở giữa, phía sau lồng ngực hai bên liên quan vớicác xương sườn từ I đến XII, phía trước liên quan với các tạng trong trungthất, phổi và màng phổi, tim và màng tim xung quanh cột sống ngực được bảo

vệ vững chắc bởi hệ thống dây chằng, các khối cơ lớn Khi chấn thương trực

tiếp rất mạnh làm gãy cột sống ngực, có thể kèm gãy cả các xương sườn cungsau tương ứng, dẫn đến TM – TKMP hai bên.

1.2.1.2 Cơ hoành: [12].

Là một cơ lớn ngăn cách lồng ngực và ổ bụng Bên phải cơ hoành caohơn bên trái 0,5 – 1cm Đỉnh vòm hoành cao lên đến khoảng khoang liênsườn V đường nách giữa,

Cơ hoành được cấu tạo từ nhiều cơ kiểu hai thân, trong đó các gân trunggian bắt chéo và xen dính vào nhau tạo nên một bản cân ở giữa gọi là tâmhoành (Hình 1.3)

Hình 1.3 Cơ hoành mặt ngực, mặt bụng [6]

Các thân cơ bám vào chung quanh lỗ dưới của lồng ngực và bám tận bằngcác gân trung gian ở trung tâm sợi hoành Cơ hoành có nhiều lỗ để cho cáctạng, mạch, thần kinh từ lồng ngực xuống ổ bụng hay ngược lại từ ổ bụng lênngực Cơ hoành là cơ hô hấp chính của lồng ngực, đảm bảo trên 70% dung tích

hô hấp bình thường Do vậy, những bệnh nhân béo bệu hoặc có chấn thươngbụng phối hợp sẽ gây rất nhiều cản trở về hô hấp cho bệnh nhân bị CTN

1.2.2 Các cơ quan trong lồng ngực: [5].

- Phổi: Là một tạng lớn trong lồng ngực chứa khí và là cơ quan chủ yếu

của bộ máy hô hấp Có hai phổi nằm hai bên lồng ngực, ngăn cách nhau bởi

trung thất (Hình1.4) Phổi gồm 3 thùy ở bên phải (trên, giữa và dưới), 2 thùy

ở bên trái (trên và dưới) Mỗi thùy phổi được phân chia thành các phân thùyphế quản – phổi, mỗi phân thùy này có thể có một phế quản phân thùy, mộtđộng mạch và một tĩnh mạch phân thùy

Hình 1.4 Các phân thùy phế quản phổi phải(1) và trái (2) nhìn từ mặt

bên và mặt trung thất [6].

Các thùy phổi có hình nêm, đỉnh của chúng ở rốn phổi và đáy thì ở trên

bề mặt phổi, nếu rạch chính xác theo đường ranh giới của phân thùy (nơi cócác tĩnh mạch gian phân thùy) thì sẽ ít gây chảy máu hoặc rò khí phế nangtrên bề mặt đường rạch

Hình 1.5 Đối chiếu của phổi lên lồng ngực (1) Phổi và màng phổi nhìn

trước (2) [6].

Đối chiếu của phổi lên lồng ngực có sự thay đổi tùy theo từng người vàtheo thì thở vào hoặc thở ra (Hình 1.5).

- Khoang liên sườn V: thường tương ứng với rãnh liên thùy giữa, thùy

trên và thùy dưới, và nằm vào giữa khoang màng phổi Vì vậy, đường mở ngựcqua vị trí này cho phép can thiệp vào nhiều vị trí khác nhau trong lồng ngực Phổi có hệ mạch máu rất phong phú xuất phát từ 2 hệ thống, thứ nhất là

hệ tiểu tuần hoàn (động mạch – tĩnh mạch phổi), có nhiệm vụ trao đổi khí,dòng máu có lưu lượng lớn, nhưng áp lực thấp dưới 30 mmHg Thứ hai là hệmạch khí phế quản, có nhiệm vụ nuôi dưỡng nhu mô phổi, kích thước mạch

và lưu lượng máu nhỏ, nhưng áp lực cao như áp lực đại tuần hoàn, hệ thốngmạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên những tổn thươnglàm rách nhu mô phổi trong CTNK thường vừa gây chảy máu, vừa gây xì hơi

ra ngoài đường hô hấp, cụ thể là bên trong vừa gây tràn máu – tắc nghẽnđường hô hấp, bên ngoài thì gây TM – TKMP Do áp lực trong hệ tiểu tuầnhoàn thấp, nên với các tổn thương nhu mô phổi ngoại vi (rất thường gặp trongCTN ) thì chảy máu thường tự cầm, do vậy đa số chỉ cần điều trị bằng DLMP– thậm chí chỉ chọc hút đơn thuần là khỏi, mà không cần phải mở ngực Nhu

mô phổi mềm và xốp như bọt biển, co dãn rất mạnh theo nhịp thở, nên không

tự giữ được hình thể, hơn nữa lại có nhiều sợi đàn hồi làm phổi luôn có xuhướng co nhỏ lại về phía rốn phổi gây xẹp phổi trong CTN

- Màng phổi và khoang màng phổi:

Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lá - láthành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phổi, lá thành áp sát toàn bộmặt trong thành ngực (chỉ ngăn cách bàng một lớp mô liên kết mỏng gọi làmạc nội ngực), dính chặt vào mặt trên cơ hoành, và phủ lên thành bên trungthất (Hình 1.5) Lá tạng bao bọc xung quang bề mặt phổi (trừ rốn phổi), mặtngoài nhẵn bóng và nằm áp sát vào lá thành tạo nên khoang MP, ở giữa có

thấm thanh dịch giúp cho sự cọ sát giữa hai lá được dễ dàng khi thở Lá tạngcũng lách vào các khe liên thùy làm ngăn cách các thùy với nhau, ở mặt trongdính chặt vào phổi đến nỗi nếu tách ra sẽ làm tổn thương nhu mô phổi Ởvùng đỉnh phổi, MP được giữ tại chỗ bằng các dây chằng treo đỉnh màngphổi, đến từ đốt sống và các xương sườn lân cận.

Cũng giống như khoang màng tim và khoang màng bụng, khoang màngphổi là một khoang ảo, hai lá phổi tuy áp sát nhau nhưng vẫn dễ dàng trượtlên nhau giúp cho nhu mô phổi nở ra hoặc nhỏ lại theo thì hô hấp Nhưngkhoang màng phổi có một đặc điểm quan trọng là có áp lực âm tính hơn áplực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào có áp lực từ -10đến -6 mmHg, và khi thở ra từ -4 đến -2mmHg Nhờ áp lực âm tính củakhoang màng phổi mà lá tạng luôn được kéo sát vào lá thành, giúp nhu môphổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực Hai khoang màngphổi tuy hoàn toàn tách biệt nhau, nhưng có áp lực âm tính như nhau, nên hainửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng

Trong CTN, khi có tràn máu hay tràn khí khoang màng phổi, chúng sẽchoán chỗ làm tách hai lá màng phổi ra và đẩy bẹp nhu mô phổi vào, hơn nữakhi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, làm cho nhu mô phổi

co dúm về phía rốn phổi Mặt khác, nếu chỉ có một bên ngực bị tổn thương,thì ngực bên kia sẽ có các hoạt động bù trừ Khi chấn thương cả hai bên ngựccác diễn biến trên diễn ra đồng thời ở cả hai khoang màng phổi, mất sự bù trừthể tích khoang lồng ngực, mất máu, xẹp phổi, chèn ép trung thất, tim nêndiễn biến có thể nặng hơn nhiều

- Trung thất: [1], [19].

Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai khoang MP,chứa đựng hầu hết các thành phần quan trọng của bộ máy hô hấp và tuần hoàntrừ hai phổi Trung thất thường được phân chia thành nhiều khu, có hai cáchphân chia khác nhau:

- Cách cổ điển: Chia trung thất thành hai thành phần là trung thất trước và

trung thất sau, ranh giới là một mặt phẳng đi qua khí quản và hai phế quản chính

- Cách phân chia hiện đại: Cách này đã được đưa ra và thống nhất ở hội

nghị quốc tế các nhà giải phẫu, theo đó thì trung thất được chia thành 4 khulà: Trung thất trên (nằm trên mặt phẳng ngang đi ngay trên khoang màngngoài tim) chứa các thành phần là khí quản, tĩnh mạch tay đầu, tuyến ức, cungđộng mạch chủ, ống ngực, thực quản Trung thất trước (khoang rất hẹp nằmgiữa màng ngoài tim và mặt sau xương ức) chứa thành phần là các mạch máunhỏ, mô mỡ và mô liên kết, tuyến ức ở trẻ em Trung thất giữa là khoang chứatim, màng ngoài tim, động mạch chủ lên, thân động mạch phổi, các tĩnh mạchphổi và các dây thần kinh hoành Trung thất sau (nằm sau tim và màng ngoàitim, tức là mặt phẳng đứng ngang khí quản và hai phế quản chính), gồm cácthành phần như thực quản cùng các dây thần kinh X, động mạch chủ xuống,ống ngực, các thân giao cảm

Hình ảnh 1.6 Hình ảnh trung thất nhìn bên phải và trái [6]

Tất cả các cơ quan trong trung thất đều nằm trong một đám mỡ và tổchức tế bào lỏng lẻo, nên khi chấn thương rất dễ bị tụ máu, thậm chí cả trànkhí trung thất, nếu số lượng nhiều sẽ gây chèn ép vào các cơ quan trong trungthất, nhất là cản trở máu về tim Vì vậy khi có TM-TKMP hai bên do chấnthương sẽ tác động đồng thời vào trung thất, trung thất không còn khoảngtrống bù khi bị chèn ép gây nên rối loạn tuần hoàn, hô hấp nghiêm trọng.

1.2.3 Giải phẫu sinh lý của hô hấp: [3]

Hoạt động hít vào – thở ra chủ yếu dựa trên 4 yếu tố giải phẫu sinh lýsau: Hoạt động của cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi củaphổi, và nguyên lý không khí đi từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp

- Ở thì thở vào, lồng ngực chủ động dãn ra, kéo theo nhu mô phôi nở,làm giãn và giảm áp suất trong các phế nang, không khí tự vào phổi do chênh

áp với áp suất khí quyển Lồng ngực dãn ra thường theo ba chiều:

+ Chiều thẳng đứng: Do cơ hoành co thẳng ra làm tăng chiều cao củalồng ngực Bình thường cơ hoành hạ xuống khoảng 1,5cm, nhưng nếu hít vàogắng sức thì nó có thể thay đổi tới 7-8cm

+ Chiều ngang và trước sau: Sự co cơ ở thành ngực làm các xương sườn

từ tư thế chếch xuống chuyển sang nằm ngang, dẫn đến tăng thể tích trước sau, và ngang của lồng ngực Cơ liên sườn là cơ quan trọng nhất tham gia vào

-cơ chế này Khi hít vào gắng sức, thì có thêm một các -cơ khác tham gia vào,như cơ ức đòn chũm, cơ ngực to

Ngược lại, thì thở ra là một thì thụ động, do ngừng co cơ hô hấp, nênlồng ngực co hồi lại nhờ sự đàn hồi của thành ngực – phổi, và sức chống đốicủa các tạng ổ bụng, làm cho các khoang liên sườn xẹp xuống và cơ hoànhnâng lên cao Việc giảm thể tích lồng ngực sẽ ép vào các phế nang, làm tăng

áp suất so với khí quyển, đẩy không khí từ phổi ra ngoài

Từ các đặc điểm trên, có thể thấy việc đảm bảo áp lực âm tính trong

khoang MP và sự toàn vẹn của lồng ngực đóng vai trò rất quan trọng tronghoạt động sinh lý của sự thở.

Khi có CTN sẽ tác động đến sự thở như sau:

- Đau sẽ làm bệnh nhân sợ thở dẫn đến giảm co dãn lồng ngực theochiều trước sau, khi có chấn thương ngực bụng sẽ làm giảm co dãn theo chiềutrên dưới sẽ là nặng hơn nếu thương tổn cả hai bên lồng ngực làm giảm biên

độ hô hấp ở cả hai bên

- TM-TKMP làm giảm thể tích khoang MP, làm tăng áp suất khoangmàng phổi, chèn ép vào các phế nang gây mất cân bằng sinh lý trong khoangmàng phổi Khi có TM-TKMP hai bên thì sự tác động này diễn ra đồng thời,mất sự thở bù và bù trừ thể tích giữa hai khoang màng phổi Do vậy, TM-TKMP hai bên là một thể CTN rất nặng

1.3 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh trong CTNK:

1.3.1 Tổn thương ở thành ngực: [3], [4], [12], [19], [20].

- Gãy xương sườn:

+ Gãy xương sườn là một thương tổn hay gặp trong CTNK Cơ chế chủyếu là chấn thương trực tiếp làm gãy xương sườn tại vị trí va đập, nên thường

có xây xát da ở vùng gãy xương sườn Đầu xương gãy có thể di lệch, đâm vàosâu gây tổn thương màng phổi - phổi Số lượng xương gãy khác nhau tùytheo chấn thương, có thể gãy một hoặc nhiều xương sườn, ở 1 hoặc 2 bên củalồng ngực Nơi hay gãy nhất là cung sau hoặc cung bên; cung trước ít gặp hơnnhưng lại khó phát hiện trên X quang ngực do cấu trúc sụn ít cản quang.Những xương sườn số 5 – 9 có tỷ lệ gãy cao nhất

+ Các xương sườn ở cao (xương sườn 1-3) ít khi bị gãy vì có xươngsườn 2 nhô ra ngoài như một vòng cung che chở, sau ngoài có cơ và xương

bả, phía trước nơi nông nhất của sườn 1 có xương đòn nhô ra, nên xươngsườn thường gãy cùng với xương sườn 2 và xương đòn, trật khớp quạ đòn

hoặc khớp ức đòn, có khi gãy cả xương bả Thương phải là chấn thương mạnhmới gây nên gãy như vậy Khi sườn 1 gãy có thể gặp các tổn thương độngmạch, tĩnh mạch dưới đòn và đám rối thần kinh cánh tay do nằm sát xương.Màng phổi và đỉnh phổi nhô lên ở ngay sau xương sườn 1, do đó khi gãy sườn

1 phổi và màng phổi có thể bị rách Sườn 1 còn liên quan gián tiếp với thựcquản và khí quản, theo thống kê của Le Brigand thì khoảng 10% các trườnghợp rách khí phế quản trong CTNK có kèm theo gãy xương sườn 1[11], vìvậy cần chú ý phát hiện tổn thương thực quản, khí quản trong trường hợp gãyxương sườn 1

- Tràn khí dưới da:

Khi có TKMP nhiều (do rách nhu mô phổi ) kết hợp với tổn thươngthành ngực do gãy xương sườn, thì không khí từ khoang màng phổi có thểchui qua tổ chức dưới da, hình thành nên tràn khí dưới da Diện tràn khí cóthể rất rộng, lan ra cả vùng cổ, thành bụng

- Gãy xương ức:

Gãy xương ức là thương tổn ít gặp, thường do chấn thương mạnh và trực

tiếp vào vùng trước ngực Hiếm khi đơn thuần, thường kèm theo gãy cungtrước các xương sườn (sụn sườn) tạo ra MSDĐ trước và hầu hết gây CTN haibên Do vậy thường gây suy hô hấp rất nặng và có thể gây thương tổn cáctạng bên trong lồng ngực, đặc biệt là chấn thương tim.

- Vỡ cơ hoành:

Thương tổn này hiếm gặp, cơ chế chấn thương thường do đè ép hoặc ngãcao Cơ hoành trái bị vỡ nhiều hơn bên phải Vỡ cơ hoành làm các tạng vàdịch trong ổ bụng chui qua lỗ vỡ lên khoang màng phổi gây thoát vị hoành vàtràn dịch màng phổi [13]

1.3.2 Thương tổn ở khoang màng phổi:

- Tràn khí màng phổi: [2], [3], [19]

Trong CTNK, nguồn không khí đến từ các chỗ rách nhu mô phổi do đầuxương sườn gãy chọc vào, hoặc từ phần phổi – phế quản bị dập – rách dochấn thương Thường thì khi lượng khí chiếm hơn 1/3 phế trường trên phim Xquang ngực thẳng thì mới đủ gây suy hô hấp trên lâm sàng Trong một sốthương tổn nặng (vỡ phế quản có van), không khí tràn vào khoang màng phổiliên tục mà không thoát ra ngoài được, sẽ gây TKMP dưới áp lực, chèn épnặng nề vào phổi và trung thất, dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng rất nặng, nguy cơ

tử vong cao

Không khí tràn vào khoang màng phổi sẽ làm mất áp lực âm tính, nhu

mô phổi xẹp co dúm lại, khoang liên sườn dãn rộng ra, làm lồng ngực gồ cao,

và đẩy trung thất sang bên dối diện, đẩy cơ hoành xuống dưới Khi có TKMPhai bên thì tổn thương sẽ tác động vào hai khoang màng phổi cùng lúc nên rốiloạn hô hấp sẽ nghiêm trọng hơn Trong CTN, rất ít khi gặp thể TKMP đơnthuần, mà chủ yếu là thể tràn khí phối hợp với tràn máu Tuy nhiên, có mộtvài trường hợp do lượng khí quá nhiều mà lượng máu ít, nên rất khó phát hiệntrên lâm sàng cũng như X quang, và thường được gọi là TKMP Xét ở góc độ

giải phẫu, TKMP đơn thuần chỉ gặp ở các trường hợp vỡ kén khí bệnh lý củaphổi, do tự phát hoăc do chấn thương (thường rất nhẹ) vào thành ngực.

- Tràn máu khoang màng phổi:

Nguồn máu chảy vào MP có thể đến từ chỗ rách cơ thành ngực, ổ gãyxương sườn, vùng dập – rách nhu mô phổi, thương tổn các mạch máu lớn.Lượng máu mất tối đa trong mỗi khoang màng phổi có thể đến 3000ml Nướcmáu trong khoang MP không đông, thường là nước máu đen Thông thường,khi lượng máu chiếm trên 10% dung tích khoang màng phổi lấp kín góc sườnhoành/phim X quang ngực thẳng – tư thế đứng), thì mới gây suy hô hấp trênlâm sàng Nếu số lượng máu chảy nhiều trong một thời gian ngắn, thì sẽ có cảnước máu không đông lẫn cục máu đông

Máu tràn vào khoang màng phổi sẽ dẫn đến mất áp lực âm tính, chèn épvào phổi và đẩy trung thất sang bên đối diện Khi có TMMP hai bên sẽ làmtăng mức độ mất máu, chiếm thể tích của cả hai bên khoang màng phổi, trungthất bị chèn ép mất không gian bù trừ, do đó thể bệnh này là rất nặng

Trong CTN, cũng ít khi gặp thể TMMP đơn thuần, mà đa số là thể trànmáu kèm tràn khí Tuy nhiên, ở một số trường hợp, do lượng khí quá ít hoặclượng máu quá nhiều, nên rất khó phát hiện trên lâm sàng cũng như X quang(nhất là chụp ở tư thế nằm), và thường được gọi là TMMP

- Tràn máu – tràn khí màng phổi:

Đây là thương tổn thường gặp nhất trong CTN Nguồn gốc của máu vàkhí cũng như các thương tổn ở màng phổi là sự phối hợp của 2 loại nêu trên –với nhiều cấp độ khác nhau Máu luôn nằm ở vị trí thấp và khí nằm ở trêncao, làm cho dấu hiệu lâm sàng cũng như hình ảnh X quang có nhiều thay đổi

so với tràn máu hoặc tràn khí đơn thuần, đôi khi rất khó xác định nếu bệnhnhân được chụp phim ở tư thế nằm Khi có TM-TKMP hai bên tác động vào

cả hai bên khoang màng phổi đồng thời, làm giảm thể tích khoang màng phổi

do cả khí và máu, lượng máu mất tăng, chèn ép vào trung thất từ hai phía, gâyrối loạn tuần hoàn hô hấp nghiêm trọng

- Tràn máu - tràn khí màng phổi hai bên:

Đây là hậu quả của một chấn thương rất nặng gây tổn thương cả hai bênngực Như đã trình bày ở trên, thể chấn thương nặng này gây rất nhiều thươngtổn giải phẫu – sinh lý bệnh cùng lúc ở cả hai bên MP Do vậy, biểu hiện lâmsàng có thể sẽ không còn điển hình như trong CTN một bên Hơn nữa, tổnthương này thường kèm theo đa chấn thương ở bụng, sọ não, cột sống, làmbệnh cảnh trở nên nặng nề hơn Mặt khác, X quang ngực thường được thựchiện ở tư thế nằm, nên rất dễ nhầm lẫn trong nhận định tổn thương, nhất là ởtuyến y tế cơ sở không có chuyên khoa về lồng ngực

- Máu cục màng phổi:

Khi lượng máu chảy vào khoang MP quá nhiều với tốc độ lớn, có thể từthành ngực hoặc từ nhu mô phổi, thì một phần máu sẽ đông lại hình thành cáccục máu đông Nếu ít, khối máu đông chủ yếu nằm ở vùng thấp của lồngngực, còn nếu nhiều thì nó bọc quanh toàn bộ phổi, thậm chí có thể chiếmtoàn bộ lồng ngực Đối với máu cục màng phổi, không thể điều trị khỏi bằngDLMP, mà chỉ có thể làm sạch máu trong màng phổi bằng mở ngực hoặc nộisoi Nếu điều trị không tốt, máu cục màng phổi sẽ tiến triển thành ổ cặn, dầydính màng phổi, hoặc mủ màng phổi Khi đó việc điều trị phẫu thuật sẽ rấtkhó khăn và kết quả rất hạn chế, do máu đông sẽ thoái hóa thành lớp vỏfibrin dính chặt vào nhu mô phổi, rất khó bóc tách và gỡ dính Tuy nhiênthương tổn này ít gặp trong CTNK [Error: Reference source not found]

1.3.3 Thương tổn các tạng trong lồng ngực [13]

- Rách nhu mô phổi ngoại vi: Là thương tổn thường xuyên gặp, do dị

vật hoặc đầu các xương gãy di lệch chọc vào, gây chảy máu và thoát khí vàokhoang MP

- Rách các phế quản lớn: Ít gặp, thường do cơ chế giằng – xé trong

CTNK, gây tràn khí rất nhiều vào khoang màng phổi (có thể gây tràn khí dưới

áp lực), và chảy máu vào trong lòng phế quản lớn dẫn đến dấu hiệu ho khạc ramáu sớm trên lâm sàng

-Tụ máu đụng dập phổi: Nhu mô phổi bị rách – dập nát thành từng

mảng, thường do cơ chế va đập mạnh trực tiếp phối hợp với giảm gia tốc độtngột Vùng phổi thương tổn có thể gây TM-TKMP nếu kết hợp với rách nhu

mô phổi, đặc biệt là mất chức năng thông khí, và chảy máu vào trong lòng cácphế quản gây tắc hoặc xẹp cả những vùng phổi không tổn thương Một số thểnặng – thương tổn rộng, có thể gây ho ra máu dữ dội ngay sau khi bị thương,làm tắc nghẽn đường hô hấp,và nhanh chóng dẫn ðến tử vong

- Xẹp phổi: Đây là thương tổn thường xuyên gặp trong CTN Xẹp phổi

là hiện tượng nhu mô phổi bị xẹp lại ở một số vùng (thường ở vị trí thấp) hoặctoàn bộ một bên phổi, làm phổi không nở ra được, không trao đổi không khí,

và dẫn đến nhiều hậu quả nặng nề Trái ngược với TM-TKMP, xẹp phổi gây

co kéo trung thất về bên thương tổn, kéo cơ hoành lên cao, làm xẹp cáckhoang liên sườn và lồng ngực bị xẹp xuống ở bên thương tổn Có rất nhiềuyếu tố gây ra xẹp phổi xuất hiện ở nhiều thời điểm khác nhau sau khi bịthương, và thường tạo thành một vòng xoắn bệnh lý rất khó điều chinh

- Chấn thương tim: Đụng dập – tụ máu màng tim hoặc tim, vỡ tim, rách

các van tim Vị trí chấn thương thường vào vùng trước xương ức Rất hiếmgặp thể tổn thương này trên lâm sàng, do bệnh quá nặng hoặc thương tổn rấtnhẹ (khó phát hiện, hoặc quá nặng – gây tử vong ngay sau tai nạn) Tuynhiên, một nguyên nhân gây TM-TKMP hai bên là MSDĐ trước do chấnthương vào vùng xương ức, do vậy khi có CTN hai bên kết hợp với MSDĐtrước, cần thăm khám loại trừ chấn thương tim

- Ngoài ra còn có các tổn thương hiếm gặp khác: Vỡ eo động mạch

chủ, vỡ thực quản…

1.3.4 Sinh lý bệnh tràn khí - tràn máu màng phổi trong CTNK:

- Bình thường khoang MP là một khoang ảo có một ít dịch Khi cókhông khí hoặc máu trong khoang MP thì phổi bị xẹp lại ngăn cản nhu môphổi nở ra, diện tích hô hấp thu hẹp quá trình khuếch tán giữa phế nang vàmạch máu bị giảm, do vậy thông khí bị rối loạn Trường hợp TKMP có van,không khí vào trong khoang màng phổi ngày càng nhiều đẩy trung thất, đẩy

cơ hoành gây nên tình trạng suy hô hấp nặng Mặt khác, trong CTN, thể tích

hô hấp giảm đi do bệnh nhân đau không dám hít sâu làm khoảng chết sinh lýtăng hiệu số khuếch tán giảm Hoặc do chiếm chỗ trong MP (tràn khí, trànmáu màng phổi hoặc kết hợp cả hai)…làm cho khả năng giãn nở của phổikém Kết quả là bệnh nhân thiếu Oxy trong máu làm cho áp lực Oxy trongmáu giảm, áp lực CO2 tăng

- TMMP mức độ nặng còn gây sốc mất máu trong CTN Mỗi bên màngphổi có thể chứa tới 3000ml máu vì thế khi tổn thương các mạch máu lớn, tổnthương phổi hoặc trung thất có thể sẽ tử vong rất nhanh do mất máu Nếu tổnthương cả hai bên mức độ mất máu sẽ nặng nề hơn

+ Tiến triển của TMMP: nếu số lượng ít, nguồn chảy máu sớm cầm, nếukhông bị nhiễm khuẩn, máu sẽ được hấp thu Đa số các trường hợp tràn máumàng phổi, nếu không lấy bỏ được triệt để, fibrin sẽ bám chặt vào mặt trongcủa MP làm cho MP dày lên, lớp này lâu dần tổ chức hóa làm thành một túibên trong có chứa máu cục và huyết thanh, tạo thành các khoang trongMP,những trường hợp này sẽ gây dày dính MP hoặc khi có nhiễm khuẩn kèmtheo sẽ thành mủ màng phổi, một số trường hợp sự tiến triển không đều, cókhoang đã hóa mủ, có khoang còn là máu loãng Nếu máu MP được hút sớm,lớp fibrin vẫn có bám sát vào khoang MP nhưng mỏng hơn thường khôngthấy được trên X- quang, khi hít vào thật sâu, phổi nở sát thành ngực, lớpfibrin sẽ vỡ, đây chính là giá trị của động tác thở sâu trong quá trình điều trị

CTN Nếu để muộn lớp fibrin đã đầy đủ thì dù hút hết nước máu, phổi cũngkhông nở lên được, bắt buộc phải mở ngực bóc bỏ lớp này tránh dầy dính MP.TM-TKMP hai bên là tổn thương gây tràn máu, tràn khí ở cả hai bênlồng ngực, gây suy hô hấp, suy tuần hoàn nặng kết hợp với bệnh cảnh đathương bệnh nhân sẽ nhanh chóng rơi vào tình trạng sốc nặng và tử vong nếukhông được phát hiện và điều trị kịp thời.

1.4 Chẩn đoán TM-TKMP trong CTNK:

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng: [1], [2], [3], [10], [13]

- Nguyên nhân chấn thương: Theo các nghiên cứu trước đây, nguyên

nhân thường gặp nhất gây CTNK ở Việt Nam là TNGT (trên 60%), hai nhómnguyên nhân còn lại là TNLĐ, TNSH thì ít gặp hơn

- Triệu chứng cơ năng:

+ Đau ngực: Là triệu chứng rất thường gặp trong CTNK Nguyên nhânchủ yếu do gãy xương sườn và đụng dập phần mềm thành ngực Thường cómột vùng đau cố định, đau nhiều hơn khi hít sâu, khi ho Đau làm hạn chếđộng tác hô hấp của bệnh nhân, làm tăng tiết đờm dãi gây xẹp phổi, từ đó làmtăng sự suy hô hấp, khiến người bệnh phải thở nhanh – mạnh hơn, lại cànggây đau hơn trước

+ Khó thở: Cũng như đau ngực, khó thở là một dấu hiệu quan trọngtrong CTNK Khó thở có thể do nhiều nguyên nhân: Do TMTKMP làm cảntrở sự giãn nở và thông khí của phổi, do đau, do xẹp phổi… Chúng phối hợpvới nhau làm tình trạng suy hô hấp nặng dần và khó thở cũng tăng dần

+ Ho ra máu: Triệu chứng này tuy ít gặp nhưng có giá trị gợi ý chẩnđoán cao trên lâm sàng nếu xuất hiện sớm ngay sau chấn thương Ho khạc ra

ít máu gợi ý tổn thương vỡ khí quản hay phế quản gốc Ho ra máu nhiều gợi ýtổn thương đụng dập phổi nặng